甲状腺疾病的诊治.ppt

甲状腺疾病的诊治 郑州大学第一附属医院外科邱新光 甲状腺外科的历史 大约1500年意大利文艺复兴时期LeonardodaVinci首先确认和描述了甲状腺腺体 1791年DeSault首先成功的实施了甲状腺部分切除术 当时的手术死亡率在40 左右 19世纪50年代 1850s 甲状腺切除术被认为 对病人充满危险和对家庭来说无疑是丧失亲人的惊人之举 19世纪中叶三个转折点的发生改变了甲状腺外科的状态 麻醉 消毒 止血钳 甲状腺外科的历史 EmilTheodoreKocher 他被认为是甲状腺外科之父 1909年Kocher由于其在生理 病理以及甲状腺外科手术方面的贡献获得了诺贝尔奖 IndicationsforoperationsonthethyroidglandhavevariedsinceexcisionwasfirstdescribedbyKocherinthelate1800s 甲状腺生理解剖特点 分为左右叶 中间由峡部相连 重约20 30克 由悬韧带连结于喉与气管起始部 随吞咽活动 由内外两层被膜包裹 手术时 应在此两层被膜之间进行 血流丰富 上 下动脉 上 中 下静脉 与旁腺及喉返神经关系密切 术中易损伤 影响全身能量及物质代谢 加速细胞氧化率 提高人体代谢 促进蛋白质 碳水化合物及脂肪的分解 SuperiorVSuperiorARecurrentNlaryngealNMiddleVCarotidAInferiorAVagusNInferiorVClavicleAnatomyofThyroidGland 甲状腺功能 合成 储存和分泌甲状腺素 T3 T4 甲状腺素的作用 加快细胞利用氧的效能 促进三大物质代谢 产热促进生长发育 影响脑和长骨 甲状腺疾病的检查 一 甲状腺功能检查法 二 形态学检查法1全身检查和颈部触诊2超声波检查3甲状腺同位素扫描4颈部X线5CT6细针穿刺 全身表现 Cardiacabnormal心脏症状Neurosis神经症状Oculardisturbance眼部症状Disturbanceincreaseoffoodconsumptionandlossofbodyweight食欲亢进 体重下降Heatintoleranceanddiaphoresis怕热出汗 局部检查 外形及硬度肿块的固定度气管移位随吞咽 腺叶的活动度 EvaluationofThyroidEnlargement grade themassissmallthan3cmindiameter grade themassisabout3 5cmindiameter grade multiplenodulescanbepalpated theneckisenlargedslightly grade deformationofneckanddominantnodules BasalMetabolicRate BMR Gale s法 BMR 脉率 脉压 111Thenormalrateis10 orso正常值10 左右 甲状腺疾病分类 一 甲状腺功能亢进症 二 结节性甲状腺肿 三 甲状腺肿瘤 四 甲状腺炎症 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 原发性甲亢 Graves 病 突眼性甲状腺肿 or毒性甲状腺肿 20 40岁 女性 弥漫性肿大 突眼继发性甲亢 Plummer s病 40岁以上 结节性甲状腺肿 不对称 不突眼高功能腺瘤 无突眼 单个自主性高功能结节 临床表现 腺体本身植物神经系统循环系统眼征基础代谢 诊断 临床表现基础代谢率测定甲状腺吸碘率测定血清T3 T4含量测定B us 辅助检查 基础代谢率 BMR BMR 脉率 脉压 111 注意检测环境 正常 10 轻度 20 30 中度 30 60 重度 60 甲状腺摄131I率 正常 24小时 30 40 甲亢 2小时 25 24小时 50 血清T3和T4 甲亢 T3 正常4倍T4 正常2 5倍 Classi SerumT3T4Enlarge Exoph Autoimmunityficationmentthalmosdisease分类血清T3 T4腺体增大突眼自身免疫性疾病 PrimaryIncreaseDiffusibleYesMaybe原发性增加弥漫性有可能是SecondaryIncreaseAsymmetricalNoNo继发性增加不对称性无不是 治疗 内科治疗同位素治疗外科手术治疗 一般治疗 适当休息补充足够热量和营养镇静 抗甲状腺药物治疗 优点疗效较肯定一般不引起永久性甲减方便 经济 安全缺点疗程长1 2年停药后复发率高肝损害或粒细胞缺乏症 适应症 病情轻 甲状腺轻 中度肿大20岁以下青少年 儿童 老年患者妊娠妇女术前准备甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者辅助放射性131I治疗 放射性131I治疗 摄取和浓集碘 射线对甲状腺的毁损效应抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成简便 安全 疗效明显 适应症 中度甲亢 25岁以上对抗甲状腺药物过敏 长期无效 复发不宜手术 术后复发 不愿手术某些高功能结节非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿 禁忌症 妊娠 哺乳期妇女年龄在25岁以下严重心 肝 肾功能衰竭或活动性肺结核外周血WBC 3 109或N 1 5 109重症浸润性突眼症甲状腺危象甲状腺不能摄碘者 冷结节 甲亢的手术治疗 外科手术适应症 经药物系统治疗半年以上无效者 药物治疗控制后复发 腺体较大出现压迫症状者 中度以上原发甲亢 继发甲亢合并早 中期妊娠 4 6个月 者 怀疑合并甲状腺癌者 禁忌症 较重或发展较快的浸润性突眼合并较重心 肝 肾 肺疾病 不能耐受手术妊娠早期 3月前 及晚期 6月后 轻症可用药物治疗者 术前准备 复方碘剂 lugol氏液 作用 抑制蛋白水解酶 减少甲状腺球蛋白的分解 减少甲状腺素的释放 成分 碘酊5g 碘化钾10g 蒸馏水100ml 每滴含碘6 5mg 人体每日需碘0 1 0 2mg 用法 增量法 3滴Tid始 每日增加1滴 至16滴 恒量法 10滴Tid 4 5滴Tid 手术时机 症状缓解心率低于90次 分基础代谢率在 20 以下 手术范围 双叶甲状腺次全切除术 一叶甲状腺全切 对侧次全切除 切除要求 切除甲状腺组织的79 90 术后并发症 窒息损伤神经手足搐搦甲状腺危象甲状腺功能减退突眼加剧 甲状腺危象 指甲状腺毒症病情极度加重 危及病人生命 死亡率高发生率 国外占住院病人1 2 现少见 老年人多见 发病机理 大量甲状腺激素进入循环中血中游离甲状腺激素水平增加机体对甲状腺激素反应降低肾上腺素能活力增加甲状腺激素在肝内清除降低 诱因 应激状态感染 手术 放射性碘治疗严重躯体疾病CHF 低血糖 败血症等口服过量TH制剂严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺 临床特点 高热 术后12 36h内 中枢神经系症状 极度兴奋 昏迷 心动过速 心衰消化系统症状 恶心 呕吐 腹泻 黄疸 淡漠型 甲亢危象 治疗 早期诊断 早期治疗目的 纠正严重的甲状腺毒症 去除诱因 保护机体脏器处理 降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂 结节性甲状腺肿 发病率5 甚至更高 女性好发 病因 摄入碘缺乏 甲状腺激素需要量增加 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 临床表现 甲状腺增大并有结节样改变 压迫症状 气道 食道 血管 神经 合并 继发 甲亢 恶变 发生率4 17 手术适应症 巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状 气管 食管 血管 神经继发甲亢 Plummer 病可疑或肯定恶变 手术方式 单纯结节摘除甲状腺大部切除甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素 防止复发或支持疗法 甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤 滤泡性 乳头状恶性肿瘤 滤泡细胞癌 乳头状 滤泡状 未分化癌滤泡旁细胞癌 髓样癌甲状腺淋巴瘤和肉瘤甲状腺转移癌 肾细胞癌等 甲状腺腺瘤 分乳头状和滤泡状青年女性好发 40岁以下 单发结节 生长缓慢 囊内出血者生长快 癌变率10 20 为高功能腺瘤 可并发甲亢症状 治疗以手术为主 甲状腺癌 占全身恶性肿瘤的1 女性好发 提示恶性病变的因素 非流行地区14岁以下儿童或60岁以上甲状腺结节成年男性甲状腺单发结节既往有颈部X Ray接触史 甲状腺出现结节者 同位素扫描为冷结节 10 为恶性 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤迅速增大的甲状腺肿块声带麻痹结节质地坚硬 触之不痛 与临近组织固定局部淋巴结肿大或肺及骨的远处转移 甲状腺恶性肿瘤的发生频度 甲状腺恶性肿瘤的病理学特征 治疗 以手术治疗为主患侧全切 峡部切除 对侧大部切除有淋巴结转移者行颈淋巴清扫未分化癌预后差 以非手术治疗为主 放 化疗 放射性131碘治疗 对晚期不能切除者高龄不宜手术者远隔转移 需行甲状腺全切术 药物治疗 以甲状腺素为主术后反馈性抑制TSH分泌以防止复发放射性碘治疗无效者 甲状腺炎 分类 按病程分急性亚急性慢性按病理改变和病因分感染与非感染性化脓性与非化脓性假结核性肉芽肿性 分类一 急性甲状腺炎细菌性病毒性物理性亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎寂静型甲状腺炎散发性无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎 分类二 感染性甲状腺炎细菌性病毒性物理性自身免疫性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎散发性无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎其他创伤性甲状腺炎放射性甲状腺炎全身性疾病 亚急性甲状腺炎 subacutethyroiditis 病因 病毒对甲状腺的感染所致 本病是一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病 流行病学 本症在女性较男性多3 6倍 好发年龄在30 50岁之间 儿童少见 病理 特征性的表现为滤泡的胶质构成中央核 周边围以多形核巨细胞 因此 本病又称为 巨细胞 甲状腺炎 滤泡改变进而形成肉芽肿 临床表现 特征性的表现甲状腺部位疼痛 严重病例伴有发热 病前患者常先有上呼吸道感染病人常常诉说心悸 神经过敏及倦怠 倦怠常非常明显 这是本病的特点之一 甲状腺触诊呈轻度到中度肿大 质硬 伴有结节 有剧烈触痛 常可见到一叶甲状腺受侵较另外一叶严重 实验室检查 血沉增快甲状腺功能T3 T4升高 甲状腺吸I131率低于正常 呈现分离现象甲状腺穿刺 有多核巨细胞或肉芽肿改变 诊断与鉴别诊断 诊断鉴别诊断甲状腺结节伴急性出血急性化脓性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病颈前蜂窝织炎 治疗 对轻型病例 采用NSAID 消炎痛病情严重病例 应用糖皮质类固醇激素 如强的松 最多可用至40mg d 通常为每次10mg 每日3次 持续用药1 2周 以后减量 共用6 8周 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chroniclymphocyticthyroiditis 病因及发病机制病理 临床表现 女性多见 30 50岁多见 甲状腺弥漫肿大 质韧甲状腺