利尿药及脱水药本VIP

一 利尿药作用的生理学基础 尿液的生成 肾小球的滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管和集合管的分泌 肾单位结构示意图 一 利尿药作用的生理学基础 尿生成环节和利尿药作用部位 一 肾小球滤过除血细胞和蛋白质以外 原尿180L 终尿1 2L1 肾血流量2 有效滤过压强心苷心肌收缩力多巴胺原尿 但因有球 管平衡调节机制 终尿量增加不明显 肾血管扩张 肾血流量和肾小球滤过率 二 肾小管重吸收及分泌1 近曲小管 Na 重吸收60 70 方式 Na H 交换子 1 1 H HCO3 H2CO3 H2O CO2碳酸酐酶 CA H 的来源 H2CO3 H HCO3 乙酰唑胺 抑制碳酸酐酶影响Na H 交换 作用于近曲小管 作用弱 2 髓袢降支细段 只重吸收水 高渗 3 髓袢升支粗段 重吸收Na 35 重吸收方式 Na K 2Cl 共同转运子 Na 重吸收35 不吸收水 由Na K 2Cl 共同转运子驱动 Na 和2Cl 转运至细胞间液 髓质高渗K 在细胞内蓄积 由K 通道回管腔 管腔正电位 驱动Mg2 与Ca2 重吸收 尿液的稀释 髓袢升支粗段对水不通透 随着NaCl的重吸收 小管液被稀释 尿液的浓缩 重吸收的NaCl转运至髓质间质 形成高渗状态 尿液流经集合管 抗利尿激素 大量水重吸收小管液被浓缩 高效利尿药 抑制髓袢升支粗段NaCl重吸收 影响肾脏稀释 浓缩功能 排出大量近似于等渗的尿液 强大利尿作用 对水不通透 对尿液的浓缩和稀释都有重要意义 肾单位结构示意图 4 远曲小管远曲小管近端 经Na Cl 共同转运 重吸收10 NaCl 不通透水 小管液继续被稀释 中效利尿药 在此抑制NaCl重吸收 仅影响稀释功能 小管液 组织间液及血液 肾单位结构示意图 5 集合管重吸收NaCl2 5 重吸收方式 K Na 醛固酮调节 低效利尿药 抑制K Na 交换 排钠保钾 利尿 ATP Na K 主细胞 小管液 组织间液 醛固酮 肾单位结构示意图 据其作用部位和效能分为三类 1 高效能利尿药 highefficacydiuretics 主要作用于髓袢升支粗段 如呋塞米等2 中效能利尿药 moderateefficacydiuretics 主要作用于远曲小管近端 如氢氯噻嗪等3 低效能利尿药 lowefficacydiuretics 主要作用于远曲小管远端和集合管 如螺内酯等 常用利尿药的分类及代表药 二 常用的利尿药 一 高效能利尿药 又称为袢利尿药 loopdiuretics 呋塞米 furosemide 又称速尿布美他尼 bumetanide 依他尼酸 etcrynicacid 呋塞米 furosemide 药理作用 利尿作用 抑制Na K 2Cl 共转运子 抑制髓袢升支粗段对NaCl的重吸收 特点 作用强 快 短 既降低肾脏对尿液的稀释功能 也降低浓缩功能 Na K Cl Ca2 Mg2 HCO3 排出均增加 扩血管作用 临床应用 1 左心衰伴急性肺水肿 acutepulmonaryedema 首选 iv 20 40mg 扩张容量血管 前负荷利尿 血容量 前负荷 左心衰引起的肺水肿 心 肝 肾等病变引起的各类水肿 利尿作用强大 不作首选 2 其它严重水肿 severeedema 临床应用 其他利尿药无效的严重水肿病人 3 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure 临床应用 4 高钙血症 hypercalcemia 临床应用 5 加速排毒 1 水电解质平衡失调 Waterandelectrolyteimbalance 不良反应 过度利尿时出现五低 低血容量低血K 低血Na 低氯性碱中毒低血Mg2 2 耳毒性 Ototoxicity 眩晕 耳鸣 听力 暂时性耳聋 剂量依赖性 不良反应 机制 3 高尿酸血症 Hyperuricemia 4 其他胃肠反应 恶心 呕吐 大剂量胃肠出血 血液系统 WBC PLT 过敏反应 皮疹 嗜酸性粒细胞 不良反应 目前最强利尿药 效能高 效价强度大 呋塞米代用品用于顽固性水肿及呋塞米无效者 耳毒性极小 布美他尼 bumetanide 丁苯氧酸 依他尼酸 etacrynicacid 利尿酸 耳毒性发生率较高 可引起永久性耳聋 少用 二 中效利尿药 噻嗪类 thiazides 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 口服利尿药 应用广泛 效能相同 效价不同 效价强度比较 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊甲噻嗪 最强 氢氯噻嗪 药理作用 利尿作用 抑制远曲小管近端Na Cl 共同转子 特点 作用温和 持久 只影响尿液的稀释过程 Na K Cl 排出 Ca2 排出减少降压作用抗利尿作用 临床应用 水肿 心性水肿 慢性心衰主要治疗药物之一 肾性水肿 肝硬化腹水 宜与螺内酯合用 高血压病 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 高尿钙伴肾结石 促进Ca2 的重吸收 减少Ca2 在肾小管腔沉积 氢氯噻嗪 不良反应 四低四高 电解质紊乱 低血钾 低血钠 低血镁 低氯性碱中毒 高血钙 高尿酸血症 利尿 细胞外液血容量 近曲小管对尿酸再吸收 诱发或加重痛风发作 停药可恢复 痛风病人慎用 高血糖 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 糖尿病人慎用 高血脂 血清甘油三脂及低密度脂蛋白 胆固醇 高密度脂蛋白 高血脂症者慎用 氢氯噻嗪 三 低效利尿药 两类 保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药保钾利尿药 螺内酯和氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 螺内酯 又名安体舒通 药理作用 部位 远曲小管和集合管机制 醛固酮的竞争性拮抗药 抑制Na K 交换 产生排Na 保K 的作用 螺内酯 又名安体舒通 临床应用 利尿作用弱 起效慢 醛固酮升高有关的水肿 肝硬化和肾病综合征 充血性心衰 不良反应 高血钾 最常见 性激素样作用 氨苯蝶啶阿米洛利 药理作用抑制远曲小管末端和集合管对Na 的重吸收 减少K 的排泄 利尿作用弱临床应用合用治疗顽固性水肿不良反应 高血钾 三 渗透性利尿药 又称脱水药 包括甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等 特点 1 不易通过毛细血管进入组织 2 易经肾小球滤过而不易被肾小管再吸收 3 在体内不被代谢 4 无毒性 无抗原性 药理作用 1 脱水作用静注后血浆渗透压 使组织间液水分向血浆转移2 利尿作用 组织脱水 血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收 原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收 抑制髓袢升支再吸收Na 髓质高渗区的渗透压 抑制集合管对水的再吸收 甘露醇 20 的高渗溶液 临床应用 脑水肿 降低颅内压首选青光眼预防急性肾功能衰竭脱水可减轻肾间质水肿 阻滞水分在肾小管的再吸收 维持足够的尿量 稀释有害物质 保护肾小管免于坏死 甘露醇 20 的高渗溶液 山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分异构体 作用相似甘露醇 但较弱 价格便宜故常被选用 葡萄糖Glucose50 高渗溶液易被代谢 作用弱而不持久 主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救 一般与甘露醇合用 利尿药作用部位示意图 ThankYou 练习题 单选 1 关于利尿药的作用部位 下列哪项是错误的 呋塞米作用于髓袢升支粗段氢氯噻嗪作用于远曲小管近端布美他尼作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端D 氨苯蝶啶作用于远曲小管和集合管E 乙酰唑胺作用于近曲小管2 有关噻嗪类利尿药的叙述 错误的是具有降压作用B 可升高血脂C 使尿酸排出增加D 可升高血糖E 可促进远曲小管对钙离子的重吸收 3 下列哪种利尿药的作用强度和肾上腺皮质功能有关 A 呋塞米B 螺内酯C 氨苯蝶啶D 阿米洛利E 氢氯噻嗪4 慢性心功能不全应禁用下列哪种药物 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 氨苯蝶啶E 甘露醇 练习题 单选 5 治疗特发性高尿钙症伴尿结石可选用A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 螺内酯D 甘露醇E 氨苯蝶啶6 通过竞争醛固酮受体而发挥利尿作用的药物是A 氨苯蝶啶B 乙酰唑胺C 阿米洛利D 布美他尼E 螺内酯 7 长期应用可能升高血钾的药物是A