腹腔镜胆囊切除围手术期护理讲诉.ppt

腹腔镜胆囊切除围手术期护理马芳 护理查房 查房内容 发病原因 症状和体征 病历介绍 术前准备 术后护理及并发症 出院指导 腹腔镜的治疗 发病原因 慢性结石性胆囊炎与急性胆囊炎一样 因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成 也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现 慢性非结石性胆囊炎 在尸检或手术时 此型病例占所有胆囊病变患者的2 10 发病原因 伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎 又称瓷瓶样胆囊 结石引起的炎症与刺激 导致胆囊壁钙化所形成 钙化可局限于黏膜 肌层或两者皆有 以65岁以上的女性病人多见 黄色肉芽肿样胆囊炎比较少见 约占胆囊炎性疾病的0 7 1 8 系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成 临床表现及体征 气胀 嗳气以及厌食油腻现象 饱食以后常感上腹部不适 患者常感有右肩胛骨下 右季肋下或右腰等处隐痛 在站立 运动或冷水浴后更加明显 由于经常隐痛不适 患者很少运动 体重常有所减轻 体检除右上腹有轻度触痛外 一般无其他阳性症状 少数患者因胆囊管阻塞而胆囊肿大者 偶尔可在右上腹部扪到圆形肿块 有的还可发现患者略有皮肤和巩膜轻度感染 提示病变是在胆道系统 更有少数病例在第8 10胸椎右旁有压痛 或在右颈胸锁乳突肌两下脚之间有压痛 后者尤其有诊断意义 临床诊断 慢性胆囊炎患者一般诊断并不困难 因多数患者有右上腹部一次或多次的绞痛病史和消化不良症状 但有时症状不典型者 可与慢性阑尾炎 慢性溃疡病 慢性胃炎 结肠癌 慢性胰腺炎及肾盂炎等症混淆 正确的诊断有赖于 胆囊部X线平片摄影 胆囊造影 B超或CT MRI等 病历介绍 患者 童庆喜 男性 65岁 2天前无明显诱因下出现上腹部疼痛 以右上腹为重 呈持续性疼痛 阵发性加剧 无右肩背部放射痛 伴后背不适感 有恶性呕吐 呕吐物为胃内容物 既往体健 无高血压 心脏病 糖尿病等病史 无结核 肝炎等传染病史 无输血史 体检 腹平软 肝脾肋下未及 右上腹压痛 反跳痛 Murphy s征 可触及肿大胆囊 B超 胆囊充盈 壁欠光滑 腔内多个团块强回声 较大约1 9 1 4cm 提示胆囊结石 病人一般情况良好 于2月13日入院 于2月15日在全麻下行LC术 术前准备 心理准备 介绍入院环境 讲解入院须知 术前检查等注意事项 使病人尽快熟悉环境以缓解病人的紧张情绪 术前准备 常规检查 完善血常规 生化 术前四项 凝血 心电图 胸透等术前检查 术前准备 皮肤饮食及肠道准备 术前一天为病人备皮 自剑突至大腿上三分之一 抗生素皮试 给患者腹带及中单 剪指甲 术前晚沐浴及肚脐浴 通知病人12小时禁食 4小时禁水 术前晚及明晨甘油灌肠剂110ml药物灌肠 术后护理 术后平卧 完全清醒后将床摇成半卧位 术后第1天下床活动 促进肠蠕动防止肠粘连 氧气吸入2 4L 分 心电监护血压 脉搏 呼吸1次 2小时 术后护理 静脉输入止血 消炎 营养药物治疗 遵医嘱输入生理盐水100ml加卡洛磺钠120mg静滴2 日 生理盐水100ml加头孢呋辛3g静滴2 日 葡萄糖500ml加胃复安10mg静滴1 日 羟乙基淀粉250ml静滴1 日 术后护理 饮食护理 术后当日禁食水 第一天给病人饮水50ml 次 4次 日 第二天进米汤100ml 次 3次 日 第三天逐渐过渡到米粥3次 日 第四天进半流食 后改为普食 术后护理 并发症的护理 胆总管损伤 损伤胆总管时 及时护理是最容易的 避免胆总端端吻合术 如果不能实施肝空肠造口术 行胆汁引流 如果术中未发现胆管损伤 术后紧接着出现败血症症状 则应该立即引流胆汁并控制败血症 制定随后的治疗方案 而不是马上行胆道重建术 术后护理 并发症的护理 肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的 肝右动脉也是如此 胆囊血管要一直分离到胆囊前壁 然后再使用钛夹 如果肝动脉伤 必须马上转到开腹手术 术后护理 并发症的护理 穿刺损伤内脏 第一次穿刺制造气腹时为盲穿 要严格按照程序操作 穿好以后植入腹腔镜 就可以检查其他穿刺区域 在直视下做其他穿刺 避免损伤 术后护理 并发症的护理 脏器电灼伤 必须在直视下完成电凝 防止电灼伤 一旦灼伤胃肠壁 可能引起术后胃肠穿孔 必要时应在灼伤处行浆肌层缝合 术后护理 并发症的护理 胆囊破裂和胆石散落 找到所有的结石 连同胆囊一起放入取物袋取出 同时冲洗上腹腔 必要时置腹腔引流 术后护理 并发症的护理 术后胆漏 术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流 胆汁充分引流后 小的漏能自动愈合 如果引流出来的胆汁量很多 表明这有可能是较严重的损伤 ERCP术有助于明确损伤的部位 早期可行T管引流 后期可以在内镜下放支架 降低Oddi括约肌的阻力 建立旁道 bypass 加速漏的愈合 术后护理 并发症的护理 术后阻塞性黄疸 多由于胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致 早期应解除狭窄和梗阻 行T管引流 后期可行胆肠内引流术 术后护理 并发症的护理 邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起 远离胃 十二指肠 结肠等脏器电凝 一般可以避免损伤 一旦损伤 应及时修补 必要时开腹修补 术后发现者根据情况引流或手术修补 出院指导 饮食调理 选择营养丰富 富含蛋白质 维生素 纤维素且易消化的食物 如 鱼 家禽 瘦猪肉 蔬菜 水果 粗粮等 低脂饮食 忌油腻 煎炸食物 如 猪油 肥肉 坚果类 植物油不必过分限制 避免食用高胆固醇食物 如 队动物内脏 家禽皮 蛋黄 鱼籽 虾籽等 戒烟 戒酒 不饮浓茶 咖啡 避免辛辣 刺激性食物 如 辣椒 芥末 出院指导 休息和活动 术后6小时即可下床活动 从事脑力劳动者一周后可正常工作 工作期间避免过分劳累 3个月内避免抬举重物及重体力劳动 劳逸结合 适当锻炼 如 散步 慢跑等 平时要保持心情愉快 避免紧张和情绪激动 创口贴手术后一周后可自行揭除 有出院带病者 需按时服用消炎利胆药物 如出现腹痛 胀气 恶心 呕吐及时来院就诊 出院指导 饮食指导 术后一月 尽可能少吃易产气的碳酸食物 如 牛奶 可乐等饮品 出现腹泻的患者 应限制吃粗纤维食物 如 韭菜 芹菜等 少量多餐 定时定量 忌暴饮暴食 烹饪方式宜采用煮 软烧 卤 蒸 烩 焖 忌用熘 炸 煎等 温度适宜 含钙丰富的食物 如 豆制品等 和含草酸 植酸丰富食物 如 菠菜 马兰等 勿混合烹制 同餐食用 腹腔镜的治疗 治疗原理 腹腔镜胆囊切除术 LC 是以一种特制导管插进腹膜腔 再注入二氧化碳约2 5公升 达到一定压力后再在您的腹部开4个0 5 1 5cm的小洞 解剖胆囊三角区结构 离断并夹闭胆囊管 胆囊动脉 然后切除包括结石在内的整个胆囊 如果胆囊体积过大 可将胆囊移至腹壁穿刺口 切开胆囊 吸引器吸出胆汁 或夹出结石 胆囊塌陷后即能将其取出体外 然后于腹腔镜操作下 很仔细小心地取下胆囊 手术需时约30分至1 5小时 简单而安全 腹腔镜的治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆道外科常用的手术 分为顺行性 由胆囊管开始 切除和逆行性 由胆囊底部开始 切除两种 传统的开腹胆囊切除术针对性差 创伤大 伤口愈合慢 易出现并发症 导致患者痛苦大 术后恢复不良的问题 自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来 此术式迅速为外科医师及病患所接受 安全 腹腔镜的治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆道外科常用的手术 分为顺行性 由胆囊管开始 切除和逆行性 由胆囊底部开始 切除两种 传统的开腹胆囊切除术针对性差 创伤大 伤口愈合慢 易出现并发症 导致患者痛苦大 术后恢复不良的问题 自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来 此术式迅速为外科医师及病患所接受 安全 技术优势 1 创口小 腹部微小切口 0 5cm至1cm 基本不留疤痕 有 钥匙孔 之称腹腔镜胆囊切除 2 疼痛轻 患者疼痛感小 手术采取静脉麻醉 患者在睡眠的状态下完成手术 3 恢复快 大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰 使术后恢复时间缩短 技术优势 4 住院时间短 一般情况下手术后6 8小时可下床 12 24小时肛门排气即可进食 3 5天出院 一周后基本恢复 费用相对降低 5 出血少 术中几乎不出血 微创手术视野比较清楚 血管处理会更精细 加上采用超声刀等先进止血器械 有助于减少出血量 适用症 1 有症状的胆囊疾病 胆囊结石 胆囊息肉 慢性胆囊炎 急性胆囊炎早期等 2 无症状但有合并症的胆囊疾病 伴有糖尿病 心肺功能障碍疾病稳定期 3 容易引起胆囊癌变的胆囊疾病 年龄大于60岁的胆囊结石 巨大结石 直径 2cm 陶瓷胆囊 单发直径 1cm的胆囊息肉 增长迅速的胆囊息肉 基底较宽的息肉 胆囊颈部息肉等 绝对禁忌症 1 伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉 气腹和手术者 2 伴凝血功能障碍者 3 出现严重并发症的急性胆囊炎 如 胆囊坏疽 穿孔 4 伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者 5 胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者 绝对禁忌症 6 慢性萎缩性胆囊炎 胆囊体积0 5cm B超测量 7 严重肝硬化伴门静脉高压者 8 中 后期妊娠者 9 伴有腹腔感染 腹膜炎者 10 伴膈疝者 相对禁忌症 1 结石性胆囊炎急性发作期 2 慢性萎缩性结石性胆囊炎 3 胆总管结石并梗阻性黄疸 4 Mirizzi综合征 胆囊颈部结石