急性白血病的护理查房.ppt

急性白血病的护理查房 颜洁 病例介绍 2床何少贞 女 62岁 因 确诊急性髓系白血病1月余 咳嗽伴发热2天 于2018 07 0409 05收入本区 现病史 患者1月余前因双下肢水肿 伴发热 间中咳嗽 咳痰 到我院就诊 查骨髓涂片示 急性髓系白血病骨髓像 2018 06 08予TA 吡柔比星30mgd1 3 阿糖胞苷0 2d1 5 方案化疗 化疗后骨髓抑制 予抗感染 成分输血等治疗 2018 06 25复查骨髓涂片示 AML NR 未继续化疗 患者及家属要求出院 2天前无明显诱因出现咳嗽 咳痰伴发热 体温最高39 8 无胸闷 气喘 无呕吐 腹泻 无鼻衄及牙龈出血 无浓茶样尿及血尿 无黑便及血便 为进一步诊治来我院就诊 门诊拟 急性髓系白血病 收入我科 起病以来 精神 睡眠 食欲一般 大小便正常 近期体重无明显变化 病例介绍 既往史 平素体健 否认 高血压病 糖尿病 冠心病 脑梗塞 肾病 等病史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 预防接种史不详 否认药物 食物过敏史 否认外伤史 否认手术史 有输血史 个人史 原籍地出生 长大 否认曾到血吸虫 疟疾等传染病疫区 否认传染病接触史 否认肾性毒物 放射性物质接触史 无嗜烟 无嗜酒 否认吸毒 性病 冶游史 月经史 已绝经多年 绝经后无阴道异常流血 流液 婚育史 已婚 适龄结婚 配偶体健 已育 家人体健 家族史 家族中无类似病者 否认家族遗传病史 病例介绍 体格检查 入院体查 T 38 3 P 125次 分R 20次 分BP 105 56mmHg 其它无特殊的 专科体查 中度贫血貌 皮肤 粘膜稍苍白 毛发色泽正常 舌体 甲床无苍白 无杵状指 全身皮肤未见瘀点 紫癜 瘀斑 齿龈 口腔粘膜及鼻粘膜无出血 各关节无肿痛 眼结膜无出血 巩膜无黄染 皮肤 口腔 咽峡及肛门等部位无坏死性溃疡 脓肿及其他感染灶 各浅表淋巴结无肿大 肝 脾无肿大 无胸骨及其他骨骼压痛及肿块 双下肢中度水肿 病例介绍 辅助检查 血常规 白细胞3 53 10 9 L 中性粒细胞绝对值0 69 10 9 L 血红蛋白47 00g L 血小板122 10 9 L 急诊生化 钠134 00mmol L 钙1 99mmol L 降钙素原0 33ng ml 肝功能 总蛋白47 30g L 白蛋白24 60g L 隐血试验 阳性 肾功能 止凝血功能 术前四项 尿常规大致正常 胸部CT 1 考虑双肺炎症 左下肺 右上肺病灶较密实 复查 与2018 06 19图像对比 右中肺 左下肺病灶较前吸收 右下肺病灶较前稍增多 余较前变化不大 2 主动脉及冠状动脉硬化 3 心包 左侧胸腔少量积液 复查 与前片比较 上述积液已吸收 4 心脏稍增大 5 右侧乳腺区结节伴钙化 双侧腋窝淋巴结稍大 较前变化不大 病例介绍 诊断 1 急性髓系白血病2 肺部感染治疗 1 完善三大常规 肝肾功能 骨髓穿刺等检查 2 予抗感染 营养 支持择期化疗 病例介绍 患者入院后诉间中咳嗽 咳痰 无畏寒 发热 予2018 7 5行骨髓穿刺术 于2018 7 9行静脉化疗 化疗方案为 MA方案 具体剂量 米托蒽醌10mgd1 3 5mgd4 阿糖胞苷0 2gd1 7 定义 急性白血病 是骨髓中异常的原始细胞 白血病细胞 大量增殖并浸润各器官 组织 使正常造血受抑制 分类 急性淋巴细胞白血病 L1 L2和L3型急性非淋巴细胞白血病 M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 一 临床表现 1 与正常造血衰竭有关的表现2 与白血病浸润有关 1 与正常造血衰竭有关的表现 贫血发热出血 贫血 贫血往往是首发症状 且呈进行性 主要是由于正常红细胞生成减少 其特点为 约半数病人就诊时已有重度贫血 呈正细胞正色素性贫血 贫血 返回 1 与正常造血衰竭有关的表现 贫血发热出血 发热 主要为成熟粒细胞减少或缺乏 免疫功能降低所致的感染而引起其特点为 半数的病人以发热为早期表现 热度 可为低热 亦可高达39 40 以上 感染部位 全身各部 但以口腔炎 牙龈炎 咽峡炎最常见 肺部感染 肛周炎和肛周脓肿亦常见 病原菌 最常见的致病菌为G 杆菌 疾病后期常伴真菌感染 发热 感染 急白 返回 1 与正常造血衰竭有关的表现 贫血发热出血 出血 主要为血小板减少引起 其次为凝血机制障碍其特点为 近40 患者以出血为早期表现 部位 全身各部 但以皮肤粘膜 牙龈 鼻腔出血 月经过多为主 严重者可致眼底出血和颅内出血 急早粒易并发DIC 出血 返回 1 与正常造血衰竭有关的表现 贫血发热出血 返回 急性白血病 1 与正常造血衰竭有关的表现2 与白血病浸润有关 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 多为轻至中度 巨脾罕见 淋巴结肿大 颈部淋巴结 急白 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨骼和关节 胸骨下端局部压痛也可出现其他骨关节的疼痛 胸骨压痛 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨骼和关节 3 眼部 在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤 引起眼球突出 复视 失明 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨骼和关节 3 眼部 4 口腔和皮肤 齿龈浸润 增生 肿胀皮肤真皮结节 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨骼和关节 3 眼部 4 口腔和皮肤 5 中枢神经系统白血病 CNS L 头痛 头晕 呕吐 颈项强直 重者抽搐 昏迷 常发生于缓解期的儿童急淋 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨骼和关节 3 眼部 4 口腔和皮肤 5 中枢神经系统白血病 CNS L 6 睾丸浸润 一侧无痛性肿大 常发生于幼儿或青年急淋缓解期 易致髓外复发 与白血病浸润有关 1 肝 脾 淋巴结肿大 2 骨骼和关节 3 眼部 4 口腔和皮肤 5 中枢神经系统白血病 CNS L 6 睾丸浸润 7 肺 心 消化道 泌尿道等均可受累 但不一定有临床表现 二 辅助检查 一 血象1 白细胞 大多数患者增高 晚期更显著 也可正常或减低 原始和 或 幼稚细胞30 90 2 正细胞贫血3 不同程度的血小板减少 二 辅助检查 一 血象 二 骨髓象1 是诊断白血病的重要依据2 有核细胞显著增生 以原始细胞为主3 白血病裂孔现象4 正常幼红细胞和巨核细胞减少5 急非淋细胞化学染色可见Auer小体 二 辅助检查 一 血象 二 骨髓象 三 血尿酸 化疗期间增加 乃因大量白血病细胞化疗破坏所致 三 处理要点 一 对症支持治疗 1 高白细胞血症的紧急处理白细胞淤滞症血细胞分离机 单采清除过高的白细胞化疗药物和水化预防高尿酸血症 酸中毒 电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症 三 处理要点 一 对症支持治疗 1 高白细胞血症的紧急处理 2 防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植 降低死亡率的关键之一有效抗生素使用 三 处理要点 一 对症支持治疗 1 高白细胞血症的紧急处理 2 防治感染 3 改善贫血吸氧 输浓缩红细胞 维持Hb 80g L白细胞淤积时不宜立即输红细胞 三 处理要点 一 对症支持治疗 1 高白细胞血症的紧急处理 2 防治感染 3 改善贫血 4 防治出血浓缩血小板悬液 血小板 20 109 L 三 处理要点 一 对症支持治疗 1 高白细胞血症的紧急处理 2 防治感染 3 改善贫血 4 防治出血 5 防治尿酸性肾病多饮水或给予静脉补液碱化尿液和口服别嘌呤醇 三 处理要点 一 对症支持治疗 1 高白细胞血症的紧急处理 2 防治感染 3 改善贫血 4 防治出血 5 防治尿酸性肾病 6 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 三 处理要点 一 对症支持治疗 二 化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗 诱导缓解 治疗的起始阶段联合化疗 在较短时间内获得完全缓解方案 VP 长春新碱 泼尼松 2 3周 DVLP 长春新碱 柔红霉素 门冬酰胺酶 泼尼松 共4周 DA 阿糖胞苷 柔红霉素 7天 三 处理要点 一 对症支持治疗 二 化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗 缓解后治疗 目的是继续消灭体内残存的白血病细胞 防止复发 延长缓解期 争取治愈 方法是 用原诱导方案巩固2 4个疗程 以后每月强化治疗一次 急淋和急非淋分别共计治疗3 4年和1 2年急淋间歇期维持治疗 6 巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服 三 处理要点 一 对症支持治疗 二 化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗中枢神经系统白血病的防治防治 缓解后鞘内注射甲氨蝶呤 阿糖胞苷可加用地塞米松 防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射 护理诊断 1 活动无耐力 与大量 长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关 2 体温过高 与正常粒细胞减少 肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关 3 预感性悲哀 与担心治疗效果差 死亡率高有关 4 营养失调 低于机体需要量与白血病代谢增加 发热 化疗致消化道反应有关 5 潜在并发症 化疗药物不良反应 护理措施 2 体温过高 与正常粒细胞减少 肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关 1 病情监测 密切观察患者体温变化 并注意相关症状 如咽痛 咳嗽 咳痰 尿路刺激征等2 预防感染 保持病房空气清新 物品清洁 定期消毒 注意保暖 限制探视人数及次数 如白细胞 0 5 109 L 应给予保护性隔离 严格执行无菌操作原则3 做好基础护理 保持口腔 皮肤 肛周清洁 护理诊断 3 预感性悲哀 与担心治疗效果差 死亡率高有关 1 耐心倾听患者主诉 鼓励患者表达出内心的感受2 向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病 不利于治疗与护理3 向患者介绍治愈的典型病例4 根据体力做些有益的事情 提高生存信心5 嘱家属多关心 陪伴与安慰病人 护理措施 4 潜在并发症 化疗药物不良反应 1 选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管 并做好导管护理2 骨髓抑制的预防与处理 定期检查血象 每次疗程结束复查骨髓象 一旦出现骨髓抑制 应协助医生正确用药3 消化道反应的预防与护理 安排良好的就餐环境 避免在治疗前后2小时内进食 避免饭后立即平卧 必要时 遵医嘱使用止吐药物4 减慢化疗药物滴速 多饮水 加快药物的代谢 生活指导 1 饮食 富含高蛋白 高热量 高维生素 清淡 易消化 少渣软食 避免刺激性的和过硬粗糙的食物 防止口腔黏膜损伤 多饮水 多吃蔬菜水果 保持排便通畅2 休息与活动 保证充足睡眠与休息 适当锻炼 如散步 打拳等提高机体免疫力3 皮肤护理 剪短指甲 勿抓搔皮肤