急性左心衰护理查房.ppt

内二科 57病室 2017年4月 急性左心衰护理查房 查房目的 病历资料 护理问题 相关知识 1 NE 查房目的 1 1 熟悉并掌握急性心力衰竭的诱因 临床表现及治疗 熟悉并掌握急性左心衰的急救流程 了解左心衰的护理问题 解决患者存在的护理问题 促进患者康复 查房目的 2 TW 病历资料 2 1 患者刘xx 男 85岁 因反复胸闷 胸痛 气促17余年 双下肢浮肿4月加重3小时于2017年4月10日18 50平车推送入我科 病历资料 5 高血压病3级极高危组 4 肺部感染 3 慢性阻塞性疾病急性加重期 7 双侧膝关节骨性关节炎 1 急性左心衰竭 2 冠心病 心绞痛型 缺血性心肌病型 心脏扩大 心功能IV级 6 慢性胃炎 2 2 入院诊断 12 右肾囊肿 11 肝囊肿 10 脑萎缩 14 右侧腹股沟斜疝 8 骨质疏松症 9 腔隙性脑梗死 13 前列腺增生 2 2 入院诊断 2 前列腺增生 1 双侧胸腔积液 2 3 补充诊断 2 4 患者既往有慢性胃炎 脑白质病 肝囊肿 右肾囊肿 双侧膝关节骨性关节炎 右侧腹股沟斜疝病史 既往史 2 5 患者T 36 2 P 88次 分 R 25次 分 BP 158 75mmHg 急性面容 神志清楚 精神差 营养差 端坐呼吸 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 呼吸急促 心界向左扩大 双下肢中度凹陷性浮肿 双下肢皮肤无溃疡 色素沉着 护理体查 1 一级护理 低盐低脂饮食 病危 遥测心电监护 血氧饱和度监测 持续中心吸氧 2 记24小时尿量 3 机械辅助排痰 4 卧气垫床 抗生素类 莫西沙星护心 改善循环类 磷酸肌酸钠 丹参多酚 环磷腺苷 硝普钠 单硝酸异山梨酯化痰类 布地奈德 氨溴索 护胃类 泮托拉唑 抗血小板聚集类 硫酸氢氯吡格雷片抗前列腺增生类 非那雄胺片调酯类 阿托伐他汀钙片护心类 芪苈强心胶囊 复方丹参滴丸 螺内酯降压类 雷米普利 2 6 主要治疗 肾功能 电解质 2 7 辅助检查 肝功能 血气分析 2 7 辅助检查 左室肥大 B超 影像学检查 脑钠肽 pg ml 4月10日 脑利钠肽13000 4月13日 脑利钠肽5400 4月20日 脑利钠肽5600 胸部 心脏CT 双肺纹理增多 支气管疾患 双侧胸腔少量积液 心脏体积大 B超 肝多发囊性样病变 右肾多发囊性病变 前列腺肥大 心脏彩超 左心增大 左室功能减低 二尖瓣大量返流 心电图 2 7 辅助检查 自理能力 45分压疮评估 21分跌倒坠床评分 单项评分最高20分 总共60分 护理评估 3 护理诊断 HREE 二 体液过多 与体循环淤血有关 一 气体交换受损 与急性肺水肿有关 八 知识缺乏 与认识能力有限有关 三 焦虑 与濒死感 呼吸困难 担心疾病的预后有关 四 活动无耐力 与心博出量减少 呼吸困难有关 五 睡眠形态紊乱 与焦虑 躯体不适有关 七 营养失调 低于机体需要量与长期食欲下降有关 六 有皮肤完整性受损的危险 与强迫体位 水肿严重 营养不良有关 九 有便秘的危险 与活动减少有关 十 潜在并发症 心源性休克 猝死 洋地黄中毒 3 1 护理诊断 1 休息与体位 取坐位或半卧位休息 双腿下垂 必要时轮流捆扎四肢2 给氧 4 6L min 如出现肺水肿用50 的酒精湿化 降低肺泡表面张力 如病人无法耐受可降低酒精浓度至30 并间断给予 安慰病人3 立即建立静脉通道 按医嘱应用强心 利尿 扩血管及镇静剂 密切观察药物的疗效及副作用4 心电监护 严密监测生命体征 心电图及病情的变化 观察病人末梢循环 肢体温度 床边备有抢救药物 器械等 如发现有异常应及时报告医生 3 2 一 气体交换受损 与急性肺水肿有关 护理措施 1 患者心衰缓解后 抬高下肢促进静脉血液回流 以减轻水肿2 严格控制输液的速度及输入量 准确记录24小时出入量3 按医嘱使用利尿剂4 限制钠盐的摄入 3 2 二 体液过多 与体循环淤血有关 护理措施 1 保持环境安静 减少不良刺激 2 医护人员在抢救时必须保持镇静 操作熟练 合理分工 忙而不乱 给病人信任感 安全感 取得患者及家属的积极配合 3 必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂 4 调整患者的不良心态 稳定情绪 鼓励患者说出内心感觉 并分析产生恐惧的原因 耐心解释心理对疾病的影响 5 避免在患者面前讨论病情 减少误解 必要时刻留一亲属陪伴病人 提供情感支持 3 2 三 焦虑 与濒死感 呼吸困难 担心疾病的预后有关 护理措施 1 评估心功能状态2 制定活动目标计划1级 不限制一般的体力活动 积极参加体育锻炼 但必须避免剧烈活动和重体力劳动 2级 适当限制体力活动 增加午睡时间 强调下午多休息 可不影响轻体力工作和家务劳动 3级 严格限制一般的体力活动 每天有充分的休息时间 但日常生活可以自理或在他人协助下自理 4级 绝对卧床休息 取舒适体位 生活由他人照顾 可在床上做肢体被动运动 3 2 四 活动无耐力 与心博出量减少 呼吸困难有关 护理措施 1 建立良好的休息环境 避免噪音 为患者创造安静舒适的氛围 2 夜间查房时 除了必要的操作外 尽量不要干扰病人的睡眠 3 减少探视 限制陪护 及时清除无关人员 督促患者早点入睡 4 给予患者心理护理 避免紧张情绪 5 积极治疗感染 3 2 五 睡眠形态紊乱 与焦虑 躯体不适有关 护理措施 1 保持床单位及皮肤清洁干燥 及时清理汗渍 大小便 去除污垢 及时更换衣物 使病人感到舒适 2 严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床 每天定时按摩易受压部位 3 使用气垫床 定时指导并协助病人更换体位 翻身时不可拖 拉病人 使用便器时动作轻柔移动便器时要应将患者臀部抬高 4 定期观察受压部位有无发红 破溃等现象 并积极采取相应的措施 3 2 六 有皮肤完整性受损的危险 与强迫体位 水肿严重 营养不良有关 护理措施 1 提供可口的 不油腻的 高营养的 易于咀嚼的食物 如鱼 蛋 注意少量多餐 当病人感到恶心 呕吐时 暂停进食2 指导病人进食易消化的优质蛋白 新鲜水果蔬菜 以补充维生素类3 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁 以增进食欲4 遵医嘱给予静滴肠道外营养 如脂肪乳 氨基酸等 3 2 七 营养失调 低于机体需要量与长期食欲下降有关 护理措施 1 病人入院时仔细介绍医院及病区环境 主管的医护人员 2 解释所采取的治疗方法 起到积极正面的效果3 在对病人的护理过程中 允许其保留一些属于他自己的常规习惯4 必要时重新给予口头介绍5 针对病人疾病给予相关指导 使病员了解自身疾病的发病原理 主要症状 药物使用及其自我护理 3 2 八 知识缺乏 与认识能力有限有关 护理措施 1 饮食宜给低盐 低脂 高维生素 清淡 易消化 且营养丰富 每餐不能过饱 多吃蔬菜 不吃易胀气食物 少量多餐 保持大便通畅 2 急性期做好心理疏导 向病人解释床上排便对控制病情的重要意义 3 指导病人采取通便的措施 如每天不定时顺时针按摩腹部 恢复期早期下床活动 必要时也可口服缓泻剂 保持大便通畅 防止便秘 腹胀4 必要时使用开塞露 3 2 九 有便秘的危险 与活动减少有关 护理措施 1 严密观察患者的心电监护 神志 意识 血压 脉搏 呼吸 尿量等变化并做好记录 注意输液速度2 备好一切急救物品 并协助医生做好抢救工作3 向患者及家属解释可能发生并发症的原因4 病人能按照医嘱按时按剂量服用洋地黄药物 在使用洋地黄期间 注意观察心电图的情况 当病人出现食欲减退 恶心 呕吐 心悸 头痛 黄视 绿视 视力模糊时 请及时报告医务人员 3 2 十 潜在并发症 心源性休克 猝死 洋地黄中毒 护理措施 提问 4 FUR 相关知识 4 1 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称 有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史 有高血压 肺炎 过度输液等诱因 临床表现为严重呼吸困难 发绀 咳粉红色泡沫样痰 强迫坐位 大汗 口唇轻微发绀 两肺底可听到水泡音等 病情危急 可迅速发生心源性休克 昏迷而导致死亡 概念 4 2 1 美国过去10年中 因急性心衰而急诊就医者达1000万例次 急性心衰患者中约15 一20 为首诊心衰 大部分则为原有的心衰加重 2 每年心衰的总发病率为0 23 一0 27 急性心衰预后很差 住院病死率为3 60d病死率为9 6 3年和5年病死率分别高达30 和60 3 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死率达30 4 我国对42家医院1980 1990 2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住院心血管病患者的16 3 一17 9 其中男性占56 7 平均年龄为63 67岁 60岁以上者超过60 平均住院时间分别为35 1 31 6和21 8d 心衰病种主要为冠心病 风湿性心瓣膜病和高血压病 在这20年时间中 冠心病和高血压病分别从36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 而风湿性心脏病则从34 4 降至18 6 人院时的心功能以 级居多 42 5 43 7 住院患者基本为慢性心衰的急性加重 流行病学 3 急性血流动力学障碍 1 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和 或 主动脉瓣穿孔 二尖瓣腱索和 或 乳头肌断裂 瓣膜撕裂 如外伤性主动脉瓣撕裂 以及人工瓣膜的急性损害 2 高血压危象 3 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 4 主动脉夹层 5 心包压塞 6 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不良的高血压患者 很常见 4 3 2 急性心肌坏死和 或 损伤 1 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛 急性心肌梗死伴机械性并发症 右心室梗死 2 急性重症心肌炎 3 围生期心肌病 4 药物所致的心肌损伤与坏死 如抗肿瘤药物和毒物等 1 慢性心衰急性加重 诱发因素有肺部感染 缓慢性或快速心律失常 输液速度过快 体力及精神负荷突然加重等 常见病因 4 4 急性右心衰竭 某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重 从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 临床上急性左心衰竭最为常见 急性右心衰则少见 急性左心衰竭 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 病理生理 4 5 早期表现 1 劳动或上楼梯时 发生呼吸困难 2 睡眠时突然呼吸困难 坐起时又有好转 3 下肢浮肿 尿量减少 4 没患感冒却咳嗽 痰多 心慌 憋气 5 失眠 疲乏 食欲减退 6 病情加重 四肢抽搐 呼吸暂停 紫绀 但发作后 又马上恢复正常 7 血压下降 心率加快 面色苍白 皮肤湿冷 烦躁不安 8 呼吸极度困难 有窒息感 咳嗽 咯出大量粉红色泡沫样痰 临床表现 4 5 急性肺水肿 突发的严重呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30 50次 min 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 心率快 心尖部常可闻及S3 两肺满布湿啰音和哮鸣音心源性休克 持续低血压 SBP 90mmHg以下 或原有高血压患者收缩压降幅 60mmHg 且持续30min以上组织低灌注 皮肤湿冷 苍白和紫绀 出现紫色条纹 心动过速 110次 min 尿量显著减少甚至无尿 意识障碍 意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍 PCWP 18mmHg CI 2 2L min 1 m 2 临床表现 4 6 1 左室扩大除二尖瓣狭窄左房大而左室不大外 患者多左室不同程度扩大 心尖搏动向左下方移位 2 心脏听诊心率增快 第一心音减弱 心尖部可闻收缩期杂音 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进 3 心律失常除原有心房颤动者外 尚可出现其他心律失常 如室上性心动过速 室性心动过速 窦性心动过缓伴交接区性逸搏和不同程度的房室传导阻滞等 4 舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律常为左心衰竭的早期表现之一 一般认为其产生机制系LVEDP和LAP升高 心房强烈收缩使心室快速充盈所致 5 交替脉系左心衰竭的另一早期表现 脉搏规整 便强弱交替出现 明显者可用手扪出 不明显者测血压时可听出 6 肺部啰音和胸水湿啰音的分布部位随体位而变化 左心衰竭患者喜取半坐位 故湿啰音多分布在两肺底部 病情加重时湿啰音可波及全肺 并伴有干啰音或哮鸣音 部分患者可出现胸水 7 紫绀轻者劳累或平卧久后可现紫绀 紫绀随病情加重而趋明显 体征 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 严重感染 尤其肺炎和败血症 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 大手术后 肾功能减退 严重心律失常如 室速 室颤 房颤或房扑伴快速心室率 室上性心动过速以及严重的心动过缓 心脏容量超负荷 4 7 诱发因素 支气管哮喘发作 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象 严重贫血等 应用负性肌力药物如维拉帕 地尔硫卓 受体阻滞剂等 应用非甾体类抗炎药 心肌缺血 通常无症状 老年急性舒张功能减退 急性肺栓塞 4 7 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤 诱发因素 心衰标志物 心电图 胸部x线检查 心肌坏死标志物 动脉血气分析 心脏彩超 BNP升高鉴别呼吸困难 左房左室大 心肌酶 肌钙蛋白等升高有无心肌坏死 射血分数下降 左室或右室增大 毛玻璃样改变心影增大 氧饱和度 90 4 8 实验室和辅助检查 1 心衰的诊断和鉴别诊断 BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其阴性预测值为90 BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 急诊就医的明显气急患者 如BNP NT proBNP水平正常或偏低 几乎可以除外急性心衰的可能性 2 心衰的危险分层 有心衰临床表现 BNP NT proBNP水平又显著增高者属高危人群 3 评估心衰的预后 临床过程中这一标志物持续走高 提示预后不良 4 8 心衰标志物BNP 4 9 急性左心衰竭严重程度分级 严重程度分级 1 急性心肌梗死的killip分级 4 9 急性左心衰竭严重程度分级 2 急性左心衰Forrester分级 4 9 急性左心衰竭严重程度分级 3 急性左心衰的临床程度分级 4 9 急性左心衰竭严重程度分级 4 10 诊断流程 4 11 处理流程 1 体位患者取坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 2 氧疗通过氧疗将血氧饱和度维持中 95 水平时非常重要的 防出现多器官功能衰竭 予高流量 6 8L min 鼻导管吸氧 湿化瓶中加入20 30 的乙醇湿化 降低肺泡表面张力3 镇静吗啡3 5mg 静脉注射 仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施 但对伴有颅内出血 神志障碍 慢性肺功能不全者 属禁忌 年老体弱者减量 4 利尿呋塞米 速尿 20 40mg静注 于2分钟内推完 亦是主要的治疗方法 5 扩血管应用血管扩张剂 可选用硝普钠或硝酸甘油静滴 硝普钠初始量20 40 g min 每5分钟 增加5 g min 维持量300 g min 硝酸甘油初始量5 10 g min 每3分钟增量5 g min 维持量50 100 g min 直至肺水肿缓解或收缩压降至100mmHg 如有低血压 宜与多巴酚丁胺合用 6 强心毛花苷丙0 4mg 静脉注射 适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者 禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者 7 氨茶碱0 25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注 对解除支气管痉挛特别有效 同时有正性肌力作用 及扩张外周血管和利尿作用 8 其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量 在情况紧迫 其他治疗措施尚未奏效时 也能对缓解前病情一定的作用 4 12 抢救配合 4 13 降低死亡危险 改善近期和远期预后 稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg 缓解各种严重症状 利尿缓解呼吸困难 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 治疗目标 4 14 02 03 01 正性肌力药物 此类药可应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压 110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在90 110mmHg之间的患者应谨慎使用 收缩压 90mmHg的患者则禁忌使用 血管扩张剂 此类药物适用于低心排血量综台征 如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者 可缓解组织低灌注所致的症状 保证重要脏器的血液供应 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 促进和加速一些病理生理机制 过度应用可能引起更严重的心肌损伤 增加短期和长期的死亡率 利尿剂 I类 B级 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 急性左心衰竭的药物治疗 4 14 血管扩张剂 4 14 多巴胺 多巴酚丁胺 左西孟旦 米力农 临床应用 失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用收缩压低于100mmHg的患者直接静滴 不要静推 避免低血压 适应症 用于外周低灌注 低血压 肾功能下降 伴或不伴有淤血或肺水肿 使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时 作用 增加心率 增加心肌收缩力 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 临床应用首剂为25 g kg 稀释后 16 20分钟静脉注射 继之0 375 0 75 g kg min维持静脉点滴 药物代谢通过肾脏代谢 肾衰竭时应减量不良反应低血压 心律失常 长期口服副作用大 增加远期死亡率 正性肌力药物 4 14 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡 1 是否用药不能仅依赖l 2次血压测量的数值 必须综台评价临床状况 如是否伴组织低灌注的表现 2 血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用 而在器官灌注恢复和 或 循环淤血减轻时则应尽快停用 3 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整 强调个体化的治疗 4 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态 但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应 甚至导致心肌损伤和靶器官损害 必须警惕 5 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 正性肌力药物注意事项 五 外科手术 四 心室机械辅助装置 ECMO 三 血液净化治疗 二 机械通气 一 主动脉内球囊反搏 IABP 3 5 4 3 5 非药物治疗 4 15 4 15 一 主动脉内球囊反搏 IABP 适应证 1 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克 且不能由药物治疗纠正 2 伴血流动力学障碍 如机械并发症 的严重冠心病 3 心肌缺血伴顽固性肺水肿原理心脏收缩前一瞬间 主动脉开放时 球囊放气 降低主动脉内舒张末压 减少左心室做功 降低后负荷 减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间 主动脉关闭时 球囊充气 增加舒张期冠脉灌注压力 增加心肌供氧 非药物治疗 4 15 二 机械通气1 无创呼吸机辅助通气 型或 型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用 主要用于呼吸频率 25次 min 能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者2 气道插管和人工机械通气心肺复苏时 严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者 尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者 非药物治疗 4 15 三 血液净化治疗出现下列情况之一时可以考虑采用 1 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿 且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 2 低钠血症 血钠 110mmol L 且有相应的临床症状如神志障碍 肌张力减退 腱反射减弱或消失 呕吐以及肺水肿等 在上述两种情况应用单纯血液滤过即可 3 肾功能进行性减退 血肌酐 500 mol L或符合急性血液透析指征的其他情况 四 心室机械辅助装置 ECMO 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时 有条件的可应用此种技术 根据急性心衰的不同类型 可选择应用心室辅助装置 在积极纠治基础心脏病的前提下 短期辅助心脏恢复 可作为心脏移植或心肺移植的过渡 五 外科手术心脏移植术 非药物治疗 4 16 1 检测肾功能损伤标志物可早期识别急性心衰患者合并的肾衰2 及时处理相关的其他疾病 如低钾或高钾血症 低镁或高镁血症 低钠血症以