支气管结核诊疗及进展.ppt

支气管结核诊疗及进展 2020 1 4 2 定义流行病学发病机制临床表现ebtb的支气管镜下分型支气管结核的治疗 2020 1 4 3 定义 支气管结核 endobronchialtuberculosis ebtb 是指发生在气管 支气管粘膜和粘膜下层的结核病 既往又称 支气管内膜结核 其确诊应包括 微生物学和 或病理学证据 2020 1 4 4 流行病学 活动性肺结核患者中约有10 40 并发ebtb痰菌阳性的肺结核患者 合并ebtb者约占60 70 痰菌阴性的肺结核患者合并率约有25 30 部分为单纯性ebtb 约占ebtb的5 10 目前我国尚缺乏ebtb患病情况的流行病学数据ebtb发病年龄多集中在青 中年 女性发病明显多于男性 通常比例为2 3 1 2020 1 4 5 发病机制 感染主要途径 结核杆菌直接感染支气管粘膜淋巴结结核累及并穿透气管 支气管壁 含有结核杆菌的干酪坏死物质直接侵犯气道壁结核菌沿支气管树的淋巴管蔓延结核菌通过血行播散至气管 支气管以前两种途径最为多见 2020 1 4 6 临床表现 临床症状和体征影像学表现 2020 1 4 7 临床症状和体征 ebtb起病相对缓慢 症状和体征多样 常缺乏特异性单纯从症状和体征上诊断ebtb有一定困难活动性ebtb患者常有持续的刺激性咳嗽 咳痰 咯血 部分患者伴有发热 盗汗等症状肺部听诊可闻及局限性或弥漫性的哮鸣音 病变区域还可闻及干 湿性罗音等 2020 1 4 8 非活动性ebtb患者主要表现 慢性持续性咳嗽 活动后气促 呼吸困难 喘鸣体征往往与其累及的气道大小及导致气道狭窄的严重程度相关 表现为引流区域呼吸音低 喘鸣音 胸廓不对称 气管偏移等慢性持续性咳嗽 咳痰的患者 体检有局限性哮鸣音及干 湿罗音者 应考虑ebtb的可能支气管镜检查将有利于确诊 2020 1 4 9 影像学表现 普通x线胸片胸部ct检查 2020 1 4 10 普通x线胸片 对于肺结核并发ebtb的患者 普通x线胸片则主要表现为肺结核的影像学改变 如肺部浸润性改变等若受累的支气管因结核病变而出现阻塞或闭塞时 胸片上则可表现为引流区域的肺组织出现阻塞性肺炎 肺充气不良 直至肺不张当阻塞的支气管局部存在活瓣效应时 引流区域的肺组织亦可能出现肺过度充气的影像学改变若病变反复迁延 还可出现阻塞远端的支气管扩张少数单纯性ebtb患者 部分患者普通x线胸片可以完全正常临床疑似ebtb的患者 普通x线胸片正常亦不能完全排除ebtb的可能 应进一步进行胸部ct和 或支气管镜检查 2020 1 4 11 胸部ct检查 气管 支气管壁的规则或不规则增厚 管壁僵直 部分患者管壁可呈锯齿状或棘状突起 病损严重者可出现气管 支气管腔的狭窄 甚至管腔闭塞有助于累及部位 范围 气管狭窄的程度 狭窄段的长度以及病损支气管的厚度的精确判断ct三维重建技术而产生的虚拟支气管镜 virtualbronchoscopy vb 影像 可作为支气管镜检查的一个补充 可对气管 支气管粘膜表面以及管腔的情况进行观察 其精细程度可对6 7级以上的支气管进行显像vb影像检查可部分取代支气管镜检查 用于对ebtb患者治疗过程中的随访 2020 1 4 12 ebtb的支气管镜下分型 分期 六型 即 型 炎症浸润型 型 溃疡坏死型 型 肉芽增殖型 型 疤痕狭窄型 型 管壁软化型 vl型 淋巴结瘘型 分期 依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情况 气管支气管结核可分为临床活动期 好转期及稳定期 2020 1 4 13 型 炎症浸润型 型 表现为气管 支气管粘膜的充血 水肿 病变局部的粘膜表面可见一些灰白色的粟粒状的结节 气道管腔由于粘膜及粘膜下组织的肿胀而有不同程度的狭窄 此期病变支气管粘膜处的刷检涂片有较高比率的抗酸杆菌检出率 属结核病变的早期组织学改变 2020 1 4 14 型 溃疡坏死型 型 表现为病变区域在充血 水肿的基础上 局部出现了边缘不整 深浅不一的溃疡 溃疡表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖 溃疡的深度随病变程度而异 轻者仅局限于粘膜层 重者亦可深达粘膜下层 并可导致气管 支气管软骨的破坏 病变区域触之易出血 属结核病变损伤的明显期 此时 抗酸杆菌的检出率较高 2020 1 4 15 型 肉芽增殖型 型 表现为气管 支气管粘膜的充血 水肿减轻 粘膜的溃疡面开始修复 病变明显处可见肉芽组织的增生 并将管腔部分阻塞 此时的组织学改变处于结核性损伤向修复期的过渡阶段 活检常可见到较典型的多核巨细胞及郎汉氏细胞 2020 1 4 16 型 瘢痕狭窄型 型 属结核性病变的愈合期 正常的气管 支气管粘膜组织被增生的疤痕纤维组织所取代 病变累及的支气管由于疤痕组织增生加之疤痕的挛缩常导致管腔的狭窄重者可导致管腔的闭塞 此时的结核性病变多已稳定或痊愈 刷检找抗酸杆菌检查多为阴性 组织活检也多无异常发现 2020 1 4 17 型 管壁软化型 型 表现为受累处气管 支气管软骨环的缺失或断裂 管腔因气管 支气管壁的塌陷而出现不同程度的阻塞 尤以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明显 病变段远端支气管可出现不同程度的支气管扩张 此类患者确诊时 结核性病变多已稳定或痊愈 2020 1 4 18 vi型 淋巴结瘘型 纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘 破溃前期表现为支气管因淋巴结结核外压 侵袭导致的黏膜充血 水肿 粗糙及管腔狭窄破溃期表现为淋巴结破溃人支气管 局部溃疡形成 白色干酪样坏死物溢人支气管管腔 瘘口周围组织充血水肿破溃后期表现为炎症消失 组织修复 瘘口肉芽肿形成 瘘口愈合闭塞 局部遗留有炭末沉着 2020 1 4 19 支气管结核的分期 临床活动期 具有气管支气管结核临床表现 支气管镜下为上述i一 及 型改变 存在mtb或结核性病理改变 未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗未满疗程 临床好转期 具上述活动期特点 经正规药物及介人治疗后上述表现有改善但治疗尚未结束 临床稳定期 上述病变经正规抗结核药物化学治疗满疗程 镜下i一 及 型改变改善 消失或形成 v型改变 2020 1 4 20 支气管结核的治疗 一 治疗目的气管支气管结核治疗的主要目的是 1 治愈结核病患者 减少结核病传播 防止耐药性发生 预防结核病复发 2 治愈 预防气管支气管结核合并气道狭窄 闭塞 软化及引起的肺不张等 纠正肺通气功能不良 二 治疗原则抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则 气管支气管结核的分型 分期不同所采取的治疗原则侧重也不同 1 针对i 型及 型临床活动期气管支气管结核 以尽快杀灭mtb为重点 避免mtb产生耐药性 预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄 闭塞及软化等改变 2 针对 v型临床非活动期气管支气管结核 主要是治疗气道狭窄 闭塞 软化 尤其是严重中心气道 最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流 改善肺的通气 尽可能保全肺功能 2020 1 4 22 活动性ebtb的治疗 抗结核药物治疗ebtb的支气管腔内介入治疗糖皮质激素的使用 2020 1 4 23 全身抗结核药物治疗 我国 肺结核诊断和治疗指南 将支气管结核归为肺外结核 诊断活动性ebtb 按指南要求接受规范的全身抗结核治疗 疗程达到12个月以上 介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于9 12个月 以防休眠mtb复燃 2020 1 4 24 气道内局部用药 气道内局部给药 雾化和 或经支气管镜局部灌注 方法治疗ebtb仍属经验性治疗方法由于支气管血供的特点 支气管病变部位内膜组织的破坏及纤维增生 药物难以渗入到病变部位 ebtb单纯口服化疗药物常常临床起效较慢气道内给药能使药物直接作用于病灶区域 局部药物浓度大大超过血药浓度 能有效地起到杀菌 抑菌的效果通过气道局部给予抗结核药物 可以加快痰菌转阴 促进病灶吸收 减少气道狭窄的发生 各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗 1 i型 经支气管镜吸引清除气道分泌物 局部给予抗结核药物 2 型 经支气管镜吸引 钳夹等清除气道分泌物 局部给予抗结核药物 冷冻术去除坏死物及促溃疡修复 3 型 经支气管镜局部给予抗结核药物 冷冻消融或冷冻切除消除增殖肉芽组织 热消融疗法应用消除较人的增殖肉芽组织 4 型 球囊扩张术为首选 主要手段 慎重选用热消融疗法 针形激光刀 针形高频电刀 予以切割消除狭窄或为球囊扩张创造条件 中心气道等较大气道完全闭塞 所属肺不张形成时间较短且末梢侧肺呈致密改变无毁损者 可尝试冷冻或在审慎评价后慎选热消融疗法打通闭锁 联合应用球扩张术 暂时性支架置人术 有手术指征者建议手术切除 若合并呼吸困难 无手术指征 经评估生存期较短者 在审慎评价后可考虑永久性支架置入 若合并反复感染 呼吸困难 无手术指征 经评估生存期较长者 在审慎评价后可考虑暂时性支架置入 5 v型 对于中心气道管壁软化 可考虑硅酮支架置人术 鉴于国内尚缺乏硅酮支架 在审慎评价后可置人全覆膜金属支架或金属裸支架临时性置入 6 型 淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经支气管镜局部给予抗结核药物 冷冻术及热消融疗法 破溃后期若存在瘘口肉芽肿形成 则给予冷冻术 热消融疗法 若瘘口愈合闭塞仅局部遗留炭末沉着则无需特殊处理 2020 1 4 30 糖皮质激素的使用 使用糖皮质激素必须在强有力的抗结核治疗方案实施下 有下列情况时可酌情使用 针对气管支气管结核推荐短期雾化吸入或气道内局部用药 防止滥用糖皮质激素 1 各种介入治疗后的气道局部 喉头急性水肿 2 介人治疗后气道明显挛缩 3 呼吸道严重炎症反应 常发生于i型和 型 2020 1 4 31 全身使用糖皮质激素规范抗痨药物联合应用激素可减轻气道疤痕狭窄程度 但由于耐药结核菌日益增加 感染未有效控制时全身应用激素有可能使感染扩散 目前不推荐全身应用激素气道内局部使用糖皮质激素活动性ebtb患者在充分的抗结核药物治疗的基础上 通过雾化或间断性气道内给予糖皮质激素 可有效地缩短溃疡病灶的愈合时间 预防或减轻气道狭窄的发生 但缺乏大规模 多中心的前瞻性研究的证据 手术治疗 外科手术切除指征 气管支气管结核合并所属气道狭窄 闭塞 造成末梢肺叶和肺段不张 阻塞性感染 肺通气功能不良 给予全身抗结核化学治疗 有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗 仍小能取得满意疗效者 气道狭窄 闭塞造成末梢肺毁损 反复阻塞性感染 合并支气管扩张伴反复咯血者 外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗 2020 1 4 33 手术治疗的时机 充分规范抗痨治疗 ebtb处于非活动期手术的方式 肺结核并发ebtb的患者 多采用将狭窄