心脏体征.ppt

心脏病常见症状和体征 心脏病常见症状 胸痛 ChestPain 呼吸困难 Dyspnea 心悸 Palpitation 晕厥 Syncope 水肿 Edema 紫绀 Cyanosis 胸痛 病因心源性心绞痛急性心肌梗死急性心包炎心脏神经官能症其它 心脏病常见症状 胸痛 问诊要点1 部位2 性质与程度3 持续时间4 诱因5 缓解方式6 放射7 伴随症状 心脏病常见症状 呼吸困难 病因心脏因素 心功能不全心包填塞等心外因素 呼吸统疾病血液系统等 心脏病常见症状 心脏病常见症状 呼吸困难 问诊要点发病急缓与体位 运动的关系伴随症状 心悸 常见病因心脏搏动增强心律失常心动过速心动过缓心律不齐心脏神经官能症 心脏病常见症状 心脏病常见症状 心悸 问诊要点诱因伴随症状原发病 晕厥 病因心源性心脏排血受阻心律失常其它 心脏病常见症状 心脏病常见症状 晕厥 问诊要点发作体位诱因发作前症状伴随症状 水肿 病因全身性水肿心源性肾源性肝源性其他原因局部性水肿局部炎症静脉回流受阻等 心脏病常见症状 心脏病常见症状 水肿 问诊要点既往病史首发部位伴随症状 心脏病常见症状 紫绀中心性紫绀 心血管混血性肺源性周围性紫绀 周围耗氧相对增加动脉缺血混合性紫绀 心功能不全异常血红蛋白衍化物 心脏病常见症状 紫绀问诊要点 发病年龄心 肺病史伴随症状 心脏体征心室增大的体征心率与节律改变心音改变心脏杂音其它重要体征 左心室肥大 左心室肥大 心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举样冲动心浊音界向左下扩大 右心室肥大 右心室肥大 心尖搏动向左移位心前区抬举样冲动剑突下心尖搏动 见于肺气肺伴右心肥厚 心前区隆起 见于儿童期即发病者 心浊音界向左扩大 梨形心 靴形心 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包积液 立位 卧位 心率与节律改变 快而规则 窦速 阵发性心动过速慢而规则 窦缓 三度传导阻滞伴逸搏心律心律不齐 窦性心律不齐 早搏 二度或高度传导阻滞 房颤 S1 S2 心尖部 心尖部 心尖部 胸骨左缘及心尖部 心底部 正常 S1增强 S1减弱 S1分裂 影响S1的强度 房室瓣的完整性房室瓣的活动度心室收缩率 dp dt S1增强的疾病 二尖瓣狭窄心动过速心脏高排状态 S1减弱的疾病 二尖瓣闭锁不全一度房室传导阻滞心肌损害 影响S2强度的因素 主动脉与肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性 S2增强的疾病 P2增强见于 肺动脉高压肺循环淤血A2增强见于 高血压主动脉粥样硬化 S2减弱的疾病 P2减弱见于肺动脉瓣病变A2减弱见于主动脉瓣病变 呼气 吸气 通常分裂 固定性分裂 逆分裂 1 2 1 A2P2 1 A2P2 1 A2P2 1 P2A2 1 2 额外音 奔马律 galloprhythm 二尖瓣开瓣音 openingsnap 人工瓣膜替换术后的异常心音 奔马律 舒张中期奔马律收缩期前奔马律四音律 开瓣音 机理 意义 二尖瓣狭窄 人工瓣膜替换术后的异常心音 心脏杂音产生机理 1 血流加速2 瓣膜病变3 大血管或心腔扩大4 分流5 心腔内漂浮物 9 正常血流 流速 血管壁 一 血流速度 各种液体有一个临界速度 常数Re 超过这一速度时 液体就变为湍流 雷诺常数Re RDV R 血管半径 V 血流速度 D 密度 粘度系数 V 血流速度快 Re 产生湍流 液体粘度减低 越容易形成湍流 则 Re 故贫血者易有杂音 二 瓣膜或通道的狭窄 血流通过狭窄的 或相对狭窄的 瓣膜 通道而产生杂音 血流经过时 在狭窄前后形成湍流 狭窄 相对狭窄 主动脉狭窄杂音示意图 二尖瓣狭窄杂音示意图 肺动脉瓣狭窄杂音示意图 三 关闭不全 原理同狭窄 收缩期血流 舒张期血流 二尖瓣关闭不全杂音示意图 主动脉瓣关闭不全杂音示意图 四 异常通道 血流通过心腔内 或大血管的异常通道时 形成湍流 室间隔缺损杂音示意图 动脉导管未闭杂音示意图 五 心腔内漂浮物 六 血管扩张 A B C D E F G 杂音听诊要点 听杂音时应包括的内容 部位时象杂音的传导杂音的音调杂音的响度杂音与呼吸 体位 运动及某些药物的关系 一 最响部位与传导方向 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位 该部位主要与该瓣膜的损害 和血流方向有关 例如Mitralstenosis 二尖瓣区最响Aorticstenosis insufficiency 主动脉瓣区最响Ventricularseptaldefect 胸骨左缘 肋间Patentductusarteriosus 胸骨左缘 肋间 杂音一般沿着血流方向传导 不同疾病传导方向不一样 例如Mitralinsufficiency 向左腋下 左肩胛下区传导 Mitralstenosis 局限 不传导 Aorticinsufficiency 向心尖部 或沿胸骨下传 Aorticstenosis 向颈部传导鉴别杂音是否传导而来 杂音的传导方向 二 时期 即杂音发生于收缩期或舒张期 根据其在心动周期的时相 分为收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音 前两者又分为早 中 晚期 意义 不同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitralinsufficiency 心尖部 全收缩期 Mitralstenosis 心尖部 舒张中 晚期 Aorticinsufficiency 主动脉瓣区 舒张早期 Aorticstenosis 主动脉瓣区 收缩中期 Patentductusarteriosus 胸骨左缘 肋间 连续性 心脏杂音时象 S1 S2 S1 连续性杂音与往返性杂音的鉴别 三 性质 1 杂音性质 柔和 粗糙的程度 人们共知的声音来形容 杂音粗糙杂音柔和 吹风样雷鸣样叹气样机器样 三 性质 2 指杂音的频率不同而表现的音色音调不同 不同病变有不同的杂音性质 不同性质的杂音具有不同的临床意义 杂音性质粗糙常为器质性杂音 而性质柔和常为功能性杂音 例如 Mitralinsufficiency 心尖部 全收缩期 吹风样 Mitralstenosis 心尖部 舒张中 晚期 雷鸣样 隆隆样 Aorticinsufficiency 主动脉瓣区 舒张早期 叹气样 泼水样 Patentductusarteriosus 胸骨左缘 肋间 连续性 粗糙的机器样 四 杂音强度与形态 强度 杂音的响度变化影响因素 狭窄程度 瓣膜口压力阶差 血流速度 心肌收缩力强度分级 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级 P138 舒张期杂音不分级 记录法 2 6级 3 6级意义 杂音 2 6级 常为功能性杂音 3 6级 为器质性杂音 收缩期杂音的强度分级 1级 杂音很微弱 所占时间很短 开始数秒可能听不到2级 较易听到的弱杂音3级 中等强度的杂音4级 较响亮的杂音 常伴有震颤5级 非常响亮 震耳 听诊器离开胸壁即听不到 均伴有震颤6级 极响 听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到 有强烈的震颤 杂音形态 用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态 常见类型 递增型 Mitralstenosis递减型 Aorticinsufficiency递增递减型 Aorticstenosis连续型 patentductusarteriosus一贯型 Mitralinsufficiency 一般来讲 器质性杂音 舒张期或连续型 粗糙 3 6级以上 有传导 功能性杂音 收缩期 柔和 2 6级以下 局限 不传导 五 体位 呼吸 运动的影响 体位某些杂音与体位有关 原因是使病变部位或血流更靠近体表 或影响了回心血量 例如Mitralstenosis左侧卧位清楚Aorticinsufficiency 前倾坐位清楚由卧位变为站立位时 杂音减弱 呼吸影响呼吸影响了左右心的回心血量 从而影响杂音的强度 如深吸气 右心回心血量增多 使三尖瓣 肺动脉瓣的杂音增强 深呼气时 二尖瓣 主动脉瓣杂音增强 运动血流加速 杂音增强 体位与杂音的关系 二尖瓣脱垂 杂音描述举例 Mitralstenosis 心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音 不传导 左侧卧位呼气末加强 Mitralinsufficiency 心尖部全收缩期3 6级吹风样杂音 向左腋下传导 左侧卧位呼气末加强 Aorticinsufficiency 主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音 向心尖部传导 前倾坐位呼气末增强 杂音的临床意义 1 杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病 2 功能性与器质性杂音的鉴别 功能性杂音 产生杂音处无器质性病变 器质性杂音 产生杂音处无器质性病变 相对性杂音 在疾病影响下 心室扩张 瓣环扩大 引起瓣膜的狭窄或关闭不全 称为相对性狭窄或关闭不全 因此产生的杂音为相对性杂音 三者鉴别点见 P139 P140 器质性与功能性收缩期杂音 鉴别点器质性功能性部位任何听诊区肺瓣区或心尖部持续时间长 遮盖S1短 不遮盖S1性质吹风样 粗糙吹风样 柔和传导较广而远比较局限强度3 6级以上2 6级以下心脏大小房室增大正常 二个相对性杂音 Graham Steell smurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全 因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音 鉴于mitralstenosis 肺动脉高压 Austin Flint smurmur在主动脉瓣关闭不全时 左心室血容量多 二尖瓣位置高 造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音 见于Aorticinsufficiency 收缩期杂音的临床意义 舒张期杂音临床意义 生理性杂音与病理性杂音的鉴别 生理性病理性听诊部位肺动脉瓣某一瓣区心尖部时象收缩期收缩期或舒张期强度低于2级强于3级性质柔和粗糙传导不传导常传导 器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音 鉴别点器质性相对性心尖部舒粗糙 收缩期柔和 舒张中期张期杂音前有增强呈递增型拍击样S1常有无开瓣音常有无震颤多有无心律常有房颤常为窦性心脏增大左房 右室增大左室 左房增大吸入亚硝酸杂音增强杂音减弱异戊酯X线心影二尖瓣型主动脉型 小结 收缩期杂音舒张期杂音心尖部二闭 左室扩张 二狭 相对生理性性二狭主瓣区主狭 主动脉扩张主闭肺瓣区肺狭 肺动脉扩张肺闭 相对生理性性肺闭三瓣区三闭 右室扩张三狭胸骨左4肋间室缺主闭 心包摩擦音震颤外周血管体征 其他重要体征 心脏各种震颤的临床意义 时期部位疾病收缩期胸骨右缘2肋间主狭胸骨左缘2肋间肺狭胸骨右缘3 4肋间室缺舒张期心尖部二狭连续性胸骨左缘2肋间动脉导及其附近管未闭 周围血管征 水冲脉毛细血管搏动枪击音 异常脉搏 水冲脉 脉波迅速上升 又突然下降 提示脉压增大 多见于主动脉瓣关闭不全 绌脉 脉搏速率慢于心室率 提示心房纤颤 奇脉 吸气时脉搏强度明显减弱或消失 提示心包积液或缩窄性心包炎 交替脉 节律正常而交替出现一强一弱的脉搏 是心肌严重损害的表现 二尖瓣狭窄 视 二尖瓣面容 心尖搏动向左移位触 心尖区可能触及舒张期细震颤叩 梨形心听 心尖部S1增强并闻及隆隆样舒张中晚期杂音 左侧卧位最清楚 P2亢进或分裂 开瓣音 二尖瓣关闭不全 视 心尖搏动向左下移位触 心尖抬举样搏动叩 心浊音区向左扩大听 心尖部有3 6级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音 范围较广 向左腋下或左肩胛下角传导 S1减弱 P2亢进 主动脉瓣狭窄 视 心尖搏动向左下移位触 心尖抬举样冲动 在主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩 心浊音界向左下扩大听 A2减弱或消失 主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音 向颈部传导 主动脉瓣关闭不全 视 心尖搏动向左下移位 且范围弥散触 心尖搏动向左下移位 抬举性搏动叩 心浊音界向左下扩大 呈靴形听 心尖部S1减弱 A2减弱或消失 在主动脉瓣第二听诊区听到叹气样舒张期杂音 可传到心尖部外周血管体征 毛细血管搏动征 水冲脉 动脉枪击音 室间隔缺损 视 心尖搏动位置正常或稍向左移触 胸骨左缘3 4肋间可有收缩期震颤叩 心浊音界正常或两侧扩大 心腰部稍膨出听 胸骨左缘3 4肋间处有粗糙收缩期杂音 P2亢进 分流量大时心尖部可有舒张中期杂音 动脉导管未闭 视 心尖搏动位置正常或稍向左移位触 胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤 亦可为连续性震颤叩 心浊音界正常或稍向左扩大 心腰部稍膨