大量失血的输血策略有色.ppt

大量失血的输血策略 输血有风险 SHOT输血不良反应报告 血液预警 感染性输血风险 免疫性输血风险 容量性输血风险IBCT 错误的血液成分输注ATR 过敏性输血反应HTR 发热性输血反应TRAV 输血相关急性肺损伤TTI 输血传播传染病TA GVHD 输血相关移植物抗宿主病 输血有风险 输血有风险 感染性输血风险 目前感染性疾病筛选指标 中国美国HIV HCV HTLV 试点 梅毒 HIV HCV WNV HTLV 梅毒 HBV HBsAg HBV HBsAg 抗 HBc ALT 甲型肝炎病毒 登革热病毒 甲型肝炎病毒 细小病毒B19 克氏锥虫 血小板细菌污染 抽检 巴贝虫 血小板细菌污染 HTLV 人类嗜T细胞病毒 WNV 西尼罗病毒 输血有风险 感染性输血风险 目前感染性病疾检测方法中国美国HBsAg高敏ELISA高通量化学发光抗 HCV第3 4代ELISA高通量化学发光抗 HIV第3 4代ELISA高通量化学发光HTLVELISAELISA梅毒ELISAELISA血小板细菌污染全自动细菌培训系统全自动细菌培训系统HBV HCV HIV 缩短窗口期 8 16混小样NAT8 16混小样NAT 输血有风险 感染性输血风险 输血有风险 感染性输血风险 成分输血 科学合理用血 无血医疗 血液保护 患者血液管理 临床合理用血原则 不可替代时选择原则 满足生理需要原则 风险规避原则 现代输血理念 成分输血的定义 将全血分离 制备成高浓度 高纯度的血液成分制品 根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分 称为成分输血 成分输血的优越性高效安全易于保存节约血液资源 成分输血 红细胞血小板血浆冷沉淀全血上海35 18 30 99 29 52 3 97 0 34 日本35 26 46 93 17 77 0 04 美国42 89 39 96 11 96 4 69 0 50 国内外常规成分输血概况 慨念 用循证医学方法积累的临床研究证据和导出的观点 结合医生根据患者病情所作出的专业判断 制定出相对最佳的输血方案 科学合理输血 无血医学 BloodlessMedicine BloodlessSurgery 血液保护 BloodConservetion 患者血液管理 PatientBloodManagementPBM 科学合理输血相关的概念 宗教原因 耶和华见证人 Jehovah sWitnesses 医疗实践导出并证明其可行性的 限制输血 治疗模式 战争 战争意味着流血 失血的伤员需要手术 无血医学应运而生 手术技术的改良 当中最重的发明有以下几项 内窥镜 微创手术 低温医疗器械 避免手术导致的出血现象 避免血肿和各种输血感染等并发症出现 无血医学 血液保护 是一个整体的概念 是指采取所有可能的方法来保护和保存患者血液 防止患者血液丢失 尽可能避免或减少异体血液输注 血液保护的主要措施 严格掌握输血适应证减少失血 减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施 完善 彻底的外科止血是减少手术失血的关键 自身输血 自身输血有3种方法 保存式自身输血 稀释式自身输血 回收式自身输血 血液保护药物的应用 主要有 术前使用红细胞生成素或维生素K 预防性应用抗纤溶药 6 氨基己酸 抑肽酶 应用重组因子 激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效 血液保护 患者血液管理 PBM 是以循证医学为基础 运用多种方法使可能需要输血的患者得到最优的管理 涵盖输血决策制定过程中患者评估和临床管理的各个方面 包括合理输血的申请 尽可能减少血液浪费和患者红细胞输注的合理使用等 患者血液管理的核心是通过多学科合作 最大限度减少血液丢失 最大限度避免患者血液污染和最小量的异体输血以维护患者血液安全的方法 就是把综合血液保护措施与合理用血相结合达到改善患者预后的目的 手术PBM的基本原则包括 术前血液质量评估与贫血的适度纠正 术中有效地血液保护与限制性异体用血 术后营养调控辅助药物干预促进血液康复 患者血液管理 严格掌握临床输血适应症 不可替代时选择 原则 满足生理需要风险规避 临床合理用血原则 临床合理用血原则 中华人民共和国献血法 1998 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划 遵循合理科学原则 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 临床输血技术规范 2000 第二条血液资源必须加以保护 合理应用 避免浪费 杜绝不必要的输血 第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成分输血和自体输血等 医疗机构临床用血管理办法 2012 第一条为加强医疗机构临床用血管理 推进临床科学合理用血 保护血液资源 保障临床用血安全和医疗质量 根据 中华人民共和国献血法 制定本办法 合理科学输血的法规要求 大量失血的输血救治 大量输血概念24小时内输入血液 全身血量3 1 小时内输入血液 1 2全身血量适应症创伤性大血管破裂 外科手术及手术意外 产科意外 消化道出血 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量失血的液体复苏程序 首要目标 恢复有效循环血容量第二目标 保持血氧携带能力第三目标 维持凝血和内环境稳定 美国麻醉学会 ASA 1997 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量失血的科学合理输血救治 MBT RhD阴性患者紧急输血的讨论Rh D 阴性和其他稀有血型患者 应采用自身输血 同型输血或配合型输血 大量失血的RhD 患者接受RhD 血液输注后 仅少数人会产生抗 D 在RhD 的亚洲人中占三分之一的DEL表型接受RhD 红细胞输注不产生抗 D 稀缺的RhD 红细胞应优先供给女性 尤其是育龄期女性 但在紧急情况下生命权重于生育权 不能因寻求RhD阴性血贻误抢救时机 非理智坚持RhD 同型输血可能耽误患者生命 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量失血的科学合理输血救治 MBT 中华人民共和国侵权责任法 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第六十条 患者有损害 因下列情行之一的 医疗机构不承担赔偿责任 二 医务人员在抡救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 大量输血大量输血的血液选择全血 组织间液缺失 全血 不全 风险大 柠檬酸中毒大量 多人份异体血浆 溶血可能 代谢性酸中毒急性肺损伤PT GVHD红细胞悬液 白细胞去除 必要时输注血小板 FFP 冷沉淀 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 红细胞输注 大量失血的科学合理输血救治 MBT Hb 70g L应考虑输Hb70 100g L根据心肺代偿功能 有无代谢率增高及年龄等因素决定每单位红细胞 含Hb 24g 可使成年人 60Kg Hb增加5 6g L维持Hb水平80 100g L选用2 3 DPG含量较高的红细胞 ACD全血制备的红细胞保存期5天以内 CPD全血制备的红细胞保存期7天以内红细胞输注 控制失血至关重要红细胞输入量过大可能导致死亡率升高 大量输血 必要时输注血小板 FFP 冷沉淀 大量失血的科学合理输血救治 MBT 传统观点 大量输血 必要时输注血小板 FFP 冷沉淀 大量失血的科学合理输血救治 MBT 传统观点 大量输血对血小板的影响输血量达到全身血容量2倍时 大部分患者的血小板计数仍能保持在50 109 L 大量输血 必要时输注血小板 FFP 冷沉淀 循证医学观点急救输血 急诊输血是指为抢救患者生命 赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血 急诊输血应尽快建立静脉通路 最好静脉插管 同时采集配血用的血标本 大量输血推荐方案 红细胞 血浆 血小板 1 1 1 10U红细胞 1000ml血浆 1人份治疗量血小板 大量失血的科学合理输血救治 MBT BorgmanMAetal JTrauma63 805 813 2007 回顾研究 246患者 战伤 出血大于自身血容量 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 急性创伤性凝血功能障碍 ATC 相当部分 约25 30 严重失血性创伤在接受救治时已存在ATC ATC发生在凝血因子消耗或稀释前 ATC可单独存在 亦可与酸中毒 低体温互为因果 发生ATC的创伤患者死亡率明显增高 大量失血的科学合理输血救治 MBT MacleodJBetal JTrauma 2003FrithDetal CurrOpinAnaesthesiol 2012FloccardBetal Injury 2012 大量输血 急性创伤性凝血功能障碍 ATC ATC的发生机制 驱动因素 组织损伤 休克及全身低灌注 促凝因子 抗凝因子 纤维蛋白溶解失衡 导致内源性凝血功能障碍 输血 输液前即出现血小板减少和功能障碍 二磷酸腺苷促使血小板聚焦性消耗 大量失血的科学合理输血救治 MBT 1 CohenMJetal SuryClinNorthAm 20122 RizoliSBetal Jtraum 20113 WohlaueMVetal JAmcollSury 2012 大量输血 严重创伤的致死 三联症 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 创伤性大量输血血液成分应用的若干观点 大量失血的科学合理输血救治 MBT 早期使用FFP FFP RBC为1 2 0 9 1 可降低近期死亡率 FFP RBC 1 1无助于降低病死率和ICU监护治疗时间 提高血小板数量有望提高患者生存率 及时用冷沉淀 补充纤维蛋白原 JTrauma 2007Oct 63 4 805BorgmanMAetal JTrauma2007Holcombetal AnnSurg 2008 大量输血 FFP输注 冷沉淀输注FFP输注 凝血酶原时间 PT 18s INR 1 8 部分凝血酶时间 APTT 50s 凝血时间 TT 15s 15mL kg Bw冷沉淀输注 纤维蛋白原1g L 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 血小板输注 血小板计数 50 109 L即应及时输注 每输注1个治疗量的机采血小板可使血小板数提高约20 30 109 L 维持血小板 50 109 L 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 应注意规避的不良反应 输血相关急性肺损伤 输血相关移植物抗宿主病 柠檬酸中毒 低钙血症血压降低 心律紊乱 Q T延长 肌肉震颤 凝血障碍措施 适当补钙 低温血症心律紊乱 代谢性酸中毒 凝血因子活性降低 措施 血液加温后输注 物理保暖 酸碱失衡 血钾改变库血乳酸 酸中毒 血K 上升柠檬酸代谢 碳酸氢钠 血K 下降红细胞排钠复钾 血K 下降措施 监视 纠正 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 输血配伍的救治效果 急诊外科学 2000 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血输血相关移植物抗宿主病 TA GVHD TA GVHD发病机理 供血者淋巴细胞在受血者体内增值 导致异体淋巴细胞对宿主机体的排异反应 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血TA GVHD易患对象 免疫功能低下患者 先天性免疫缺乏 早产儿 新生儿 接受大剂量化疗 放疗的肿瘤患者 接受近亲血液的患者 输注HLA相配合血小板的患者 输注大量 热血 和新鲜血的患者 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血TA GVHD典型病例 男性 73岁 因胆囊和胆总管结石 左肾肿瘤 行胆囊切除和胆总管切开引流 左肾切除术 术中输红细胞400ml 未经 射线照射 术后第15天出现发热和全身皮疹 第18天全身出现红斑 考虑为输血引起的过敏反应 用强的松龙 20mg 日 治疗 第22天出现肺炎 第24天出现感染性休克和DIC 第28天行皮肤活检 病理报告符合排异反应 在表皮和真皮之间中等量淋巴细胞浸润 骨髓象显示细胞核发育不良 在受血者外周血样本中发现供血者HLA 术后第34天起给予环孢菌素 类固醇 粒细胞刺激因子和抗CD3抗体 症状未见改善 术后第40天死于严重肺部感染和呼吸衰竭Surgery1999 5 125 571 574 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血TA GVHD典型病例 女 30岁 急性再生障碍性贫血合并颌面部感染 输注未经照射红细胞4单位 手工血小板8单位 输血第3天颌面部感染症状加重 出现高热 全身大面积皮疹伴瘙痒 分布于面部 胸腹部 背部 四肢等 皮疹为小米粒样大小 突出于皮肤表面 同时出现严重腹泻 黄疸 肝功能异常 总胆红素105umoL L ALT345U L AST208U L 经抗过敏药物 抗菌素及糖皮质激素治疗 无效 皮疹扩展至全身 肝功能各项指标持续上升 最终死于多脏器功能衰竭 尸体皮肤病理检查结果 基底细胞层变性伴空泡形成 真皮与表皮层分离 淋巴细胞浸润 表皮角化不良 病理诊断为GVHD董秀娟等 郑州市第三人民医院血液科 中国输血杂志 2008 21 3 202 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血输血相关急性肺损伤及其预防 TRALI 定义 输入血液或血液制品后数小时内出现的以急性非心源性肺水肿和低氧血症为主要表现的临床综合征 大量失血的科学合理输血救治 MBT 大量输血TRALI诊断标准 NHLBI 急性发作输血期间或输血后6h内发生出现急进性呼吸窘迫伴发热 低氧血症氧合指数 Pa02 Fi02 300mmHg或吸室