痛风诊治进展.ppt

痛风 Gout 2 2020年1月4日1时25分 一般情况 嘌呤代谢异常病 结果为尿酸增高原发性痛风 占95 继发性痛风 占5 男女之比为10 20 140 50岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生 99年 我国高尿酸血症男性17 7 女性10 8 为80年的12和8倍 汕头683例副科级以上干部 原发性高尿酸血症占28 明显高于一般人群 近20年间 我国痛风的发病率相应成直线上升趋势 而且南方的上升趋势比北方明显浙江 武汉等地一些疗养院中的初步调查 在50岁以上的干部 知识分子中 痛风患者已达1 左右预计在10年内 痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢病可是 在医疗界 对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有人在 这种局面令人感到焦虑不安 一般情况 很久 很久以前 公元前500年 Hippocrates有三句名言 太监不会患痛风女人在更年期之后才会患痛风年轻男性除非荒淫无度不会患痛风 千百年来 这三句话在医学界被认为颠扑不破仅见于幼年男性的Lesch Nyhansyndrom的发现 并不能颠覆Hippocrates伟大之万一 因为 该病在我国迄今报告不满10例 最重要表现是神经系统症状 智力差 共济失调 敌对性及侵占性强 有咬指 趾等自毁现象 最先起来的那些人 也最先到了痛风的滋味 痛风其实也是一个标志其它称谓帝王将相病才子佳人病酒肉病 富贵病 富 尝 像是躲避战争 第二次世界大战时 欧洲发病率急剧下降 战后才得到回升 我国80年代改革开放后 痛风的发病率连年增加 亚历山大大帝法国国王路易七世 路易十四英国皇后安妮 国王James 和国王George 美国总统富兰克林我国元始祖忽必烈皇帝遗憾得很 痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄 它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子宗教领袖马丁路德达 芬奇培根 牛顿 歌德我国风湿病学的奠基人张乃峥教授 8 2020年1月4日1时25分 患痛风的高危因素 肥胖 达官贵族 应酬族男性嗜食酒肉 酒精中毒是影响痛风发病和发作的比食物更为重要的原因血尿酸水平与教育程度 经济收入 社会地位等呈明显的正相关高血压 动脉硬化 冠心病或脑血管病 糖尿病 尤其是 型 与高尿酸血症有相近的易感基因 绝经 9 2020年1月4日1时25分 发病机制 痛风发病的先决条件是 高尿酸血症高尿酸血症的成因 遗传因素 包括酶的异常和分子缺陷 导致内源性合成增加或肾小管分泌减少 占80 90 后天因素 饮食 嗜食酒肉 和生活习性 体力活动过少 二者协作互助 缺一不可 10 2020年1月4日1时25分 尿酸在体液中的溶解度极低 过饱和的尿酸会在关节肾和组织中沉积 一词 就有凝结 滴的意思哺乳动物不患此病 虎 狮 熊 鹿 马 牛 羊 狗 体内都有尿酸酶 可进一步分解为水溶性的尿囊素 而人类没有 灵长类动物如猩猩 猿 猴都没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高 其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂 有研究认为 尿酸 胆红素 维生素C构成人体三类主要抗氧化剂 发病机制 gout 11 2020年1月4日1时25分 血中尿酸越来越高 12 2020年1月4日1时25分 三大主要临床表现 急性痛风性关节炎 痛风性肾病 痛风结节 13 2020年1月4日1时25分 急性痛风性关节炎 痛风的象征 灯红酒绿之后 夜深人静之时其快如风 其痛如割关节表现 红肿热痛 皮肤静脉怒张 1 2d内达高峰 数天自行缓解伴随症状 全身不适 畏寒发热诱因 酒 肉 劳 寒 扭伤 小鞋 85 以单关节起病 反复发作可累及多个 14 2020年1月4日1时25分 受累关节的分布 第一跖趾关节58 7 90 最终累及跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 不禁止 15 2020年1月4日1时25分 何以第一跖趾关节好发 何以酒后易发 何以男性多见 软骨 滑膜及关节周围组织血管少 PH值低承受压力大 容易损伤局部温度低 尿酸盐的溶解度低啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸 竞争性抑制尿酸排泄酒后摄食减少 酮体增加 抑制尿酸排泄雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用 对肾脏排泄尿酸有促进作用 痛风结节 也叫痛风石 除中枢神经系统外均可见到 当血尿酸 10mg 594 8 mol L 显现率近100 当血尿酸 9mg 541 0 mol L 极少出现好发部位 外耳 尺骨鹰嘴 膝关节囊和肌腱少发部位 指 掌 脚等特征 数个淡黄或白色圆形结节小米 鸡蛋 大者可破溃流出白色结晶硬 韧 柔软 17 2020年1月4日1时25分 痛风石 少发部位 痛风石 好发部位 18 2020年1月4日1时25分 痛风性肾病 临床20 40 尸检100 1 慢性尿酸盐肾病尿酸盐首先沉积于髓质 越往髓质部越明显 尿酸结晶可闭塞管腔 并引起小管细胞变性坏死 结晶周围有各种炎症细胞浸润 导致间质性肾炎 间质纤维化 肾萎缩和尿毒症 表现 肾小管损害出现早 肾小球损害出现较晚 19 2020年1月4日1时25分 痛风性肾病 2 急性痛风肾病以急性肾衰为主要表现肾小管水平的梗阻性肾脏病主要见于继发性痛风血尿酸水平更高 多 640 mol L 20 2020年1月4日1时25分 痛风性肾病 3尿石症 尿路阴性结石正常人发生率 0 01 原发痛风 20 25 继发痛风 35 40 40 结石先于关节炎发生纯尿酸结石 小 圆 软 碎 黄红或棕 光滑但无光泽 可透过X ray可有血尿 绞痛 21 2020年1月4日1时25分 继发性痛风的临床特征 是其他疾病基础上继发的有原发疾病的表现痛风症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍 继发痛风的病因 尿酸产生过多急 慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后 肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全高血压肾病铅中毒肾病脱水 尿崩症服用噻嗪类利尿剂 吡嗪酰胺 细胞分裂或溶解加速 核酸流通量增多而致尿酸生成过多 是最常见的原因 23 2020年1月4日1时25分 实验室检查 1血尿酸增高男 416 mol L 7mg dl 女 357 mol L 6mg dl 2尿尿酸增高或正常正常750mg 24h 有价值3血WBC增高 核左移 血沉增快4尿常规5X ray检查 晚期关节面 骨端皮质穿凿样 虫蚀样 蜂窝状透光缺损区 周边骨密度正常或增生 界限清晰6关节镜 滑膜微小结节 冲洗液尿酸结晶 24 2020年1月4日1时25分 25 2020年1月4日1时25分 诊断 中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐诱因基础上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高 26 2020年1月4日1时25分 治疗 饮食治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理 27 2020年1月4日1时25分 饮食治疗 采取 佛家饮食 减肥保证热量供应 防止脂肪分解避免饮酒 啤酒亦然多进碱性食品 如白菜 胡萝卜 可喝碳酸饮料和蜂蜜稀饭茶水 多多益善20 为外源性 影响蛋白摄入 干扰饮食乐趣 也勿过分使用 28 2020年1月4日1时25分 减肥 肥 肥 29 2020年1月4日1时25分 高低嘌呤食物 高嘌呤食物 沙丁鱼 心 肝 肾 扇贝 虾 鸡肉 大肉 牛肉 蘑菇 花生 菠菜 大米 青豆低嘌呤食物 谷物 小麦制品 面条饼干 乳制品 蛋类 蛋糕 各种脂肪 果类 坚果 各种饮料 茶 咖啡 果汁 汽水 冰淇淋 豆浆 豆腐 除菠菜 空心菜的绿叶蔬菜 30 2020年1月4日1时25分 药物治疗 急性发作的治疗 控制急性炎症 急先治其标 NSAIDs 一般都有十分明显的疗效 禁用阿司匹林 秋水仙碱 0 5mg 片 1 h 直至缓解或消化道症状 恶心呕吐腹泻 最大 12片 d 维持1片 tid 也可静脉应用糖皮质激素 上述无效 不能耐受 症状较重 不使用降尿酸或排尿酸药 缓再治其本 尿酸迅速波动 增高或减低 可导致关节炎加重突然下降可导致痛风石表面溶解 释放结晶 被白细胞吞噬后释放趋化因子 又吸引更多白细胞 释放溶酶体酶 破坏关节 重新审视秋水仙碱急性发作24小时后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 还有肝肾毒性静脉应用有致命毒性 骨髓抑制 肾衰 DIC 脱发 肝坏死 癫痫 死亡等 单纯NSAIDs一般足以控制症状间歇期不能纠正高尿酸血症 不能阻止关节炎隐性发展所以 目前已主张不作为首选 新观点新观点新观点NEW 33 2020年1月4日1时25分 间歇期及慢性期的治疗 宗旨 控制尿酸在正常水平防治和保护已损害的脏器功能药物 抑制尿酸合成促进尿酸排泄 促进尿酸排泄药 机制 近端小管的重吸收 可用1年以上适应症 肾功能正常或仅有轻度损害 Ccr 20ml min 无肾结石尿尿酸 600mg d 3571 mol d 注意事项 大量饮水 碱性药物 尿PH8时 溶解度增加100倍 禁用噻嗪类利尿剂 阿司匹林 酒 几种排尿酸药物 立加利仙 苯溴马龙 25mg 片 1 2片 d 1 3w 不降 增加1 2片 d可用2 4片 d丙磺舒 已少应用 0 25g 片 1片2次 1w后3次 2w后血尿酸无变化加至2片3次 4w后无变化 放弃苯磺唑酮 已少应用 50mg 片 1片2次 每周递增2片 d至6 8片 d 36 2020年1月4日1时25分 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 机制 竞争抑制黄嘌呤氧化酶 使次黄嘌呤难变黄嘌呤 黄嘌呤难变尿酸适应症 排尿酸药无效或不能耐受Ccr900mg d白血病化疗后用法 0 1qdbidtid 维持 0 6 d副作用 皮疹 药物热 剥脱性皮炎 骨髓抑制 肝损害等 37 2020年1月4日1时25分 何时联合应用 血尿酸升高明显大量痛风石的沉积无明显的肾脏损害 几种药都逐渐增加剂量的好处 容易观察副作用避免急性痛风肾病避免血尿酸下降过快造成痛风症状发作 38 2020年1月4日1时25分 无症状高尿酸血症 概念 男 417 mol L 女 357 mol L80 终生不出现症状仅一小部分多年后出现痛风的表现治疗 1 注意饮食2 躲避诱因3 减肥4 535 mol L或有痛风家族史者治疗 39 2020年1月4日1时25分 慢性肾衰的处理 是死亡的主要原因早期可能为可逆性透析肾移植 40 2020年1月4日1时25分 急性尿酸性肾病的处理 警惕 溶瘤综合征 化疗前足量别嘌呤醇5 碳酸氢