肖和平讲稿肺结核.ppt

耐药结核病化学治疗指南 肖和平中华医学会结核病学分会同济大学附属上海市肺科医院结核病诊疗中心 临床应用 前言 耐药结核病 尤其耐多药 广泛耐药结核病 是当今结核病防治工作中遇到的重大挑战之一 目前 国内外对耐药结核病的化学治疗尚无成熟的经验 我国防痨界的同仁们急需要一个能为耐药结核病化学治疗提供指导性意见的工具 Expirydate 2010WorldHealthOrganization2008 相关规范 2008年4月 中国防痨协会召开第一次专家会议 研究决定组织专家重新编写 耐多药结核病化学治疗的意见 试行 并定名为 耐药结核病化学治疗指南 此后 编写组多次组织全国防痨界著名专家反复讨论 广泛征求意见 在WHO出版的 耐药结核病规划管理指南 2008紧急更新版 的基础上 结合我国的实际情况 经过一年多的努力 成功地编写了 耐药结核病化学治疗指南 2009年 并正式出版发行 本指南没有将成人和儿童耐药结核病以及肺内和肺外耐药结核病分别加以论述 因为其化学治疗策略相同 在执行过程中需要严格注意不同年龄体重的用药准则以及各种抗结核化学药物的药代动力学 PK 和药效学 PD 以确保耐药结核病化学治疗的有效性和安全性 相关定义 PDR TB MDR TB XDR TB DR TB SDR TB MonoresistanceTB polyresistanceTB multidrugresistanceTB extensivelydrugresistanceTB drugresistanceTB GroupDescriptionDrugAbbreviation 1First lineoralisoniazidHantituberculosisdrugsrifampicinRethambutolEpyrazinamideZrifabutinRfb Rft2InjectableantituberculosiskanamycinKmdrugsamikacinAmcapreomycinCmstreptomycinS3FluoroquinoloneslevofloxacinLfxmoxifloxacinMfxofloxacinOfx4Oralbacteriostaticsecond lineethionamideEtoantituberculosisdrugsprotionamidePtocycloserineCsterizidoneTrdp aminosalicylicacidPAS Pa5AntituberculosisdrugswithclofazimineCfzunclearefficacyorunclearlinezolidLzdroleinMDR TBtreatment notamoxicillin clavulanateAmx ClvrecommendedbyWHOforroutinethioacetazoneThzto4useinMDR TBpatients clarithromycinClrimipenemIpmhigh doseisoniazidhigh doseHDC 抗结核药物 在WHO分组基础上结合我国情况进行了个别调整 如增加了利福喷汀 对氨水杨酸异烟肼等 五组分类 利福喷汀不应该被排斥于5组以外 氨硫脲 ThioacetazoneisnotrecommendedinHIV positiveindividualsgiventheseriousriskofadversereactionthatcanresultinStevens Johnsonsyndromeanddeath PeopleofAsiandescentalsohaveahigherincidenceofStevens Johnsonsyndrome WHO原规定的六种基本用药 H Z E S H Thz R 氨硫脲划归至第V组的合理性 高剂量异烟肼的临床应用 16 20mg kg d Katiyar等最近研究结果显示 高剂量异烟肼治疗MDR TB病人取得了良好的效果 且不良反应较轻 其作用机制可能为 对异烟肼低度耐药菌往往对丙硫异烟胺 或乙硫异烟胺 也耐药 而对异烟肼高度耐药菌却对丙硫异烟胺 或乙硫异烟胺 敏感 当高剂量异烟肼杀死低度耐药菌后 高度耐药菌也被丙硫异烟胺 或乙硫异烟胺 所杀灭 用药剂量 用药剂量与方法 年龄 体重 基础病 对于某些低浓度耐药 高浓度敏感的抗结核药物 可以通过适当提高用药剂量来解决耐药问题 例如采用高剂量异烟肼16 20mg kg d治疗耐多药结核病 得到了WHO的正式认可和推荐 在我们现有的抗结核药物中 对氨水杨酸异烟肼复合制剂可达到同样的甚至更优于高剂量异烟肼的效果 用药方法 两阶段用药法 顿服与分次 间歇疗法 高效 低毒 方便 经济 化疗方案的制定条件 耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择 1 药敏试验结果和或地区耐药检测资料 2 地区 患者用药情况 3 药物供应 化疗方案的设计原则 化疗方案核心 二线注射剂 氟喹诺酮类 有效药物数量 注射剂使用时间 使用第5组药物的时机 疗程的设置 化疗阶段 药物排序 化疗管理 First lineoralanti tbdrugs Injec tableanti tbdrugs Fluoroquinolones Oralbacteriostaticsecond lineantituberculosisdrugs AntituberculosisdrugswithunclearefficacyorunclearroleinMDR TBtreatment notrecommendedbyWHOforroutineuseinMDR TBpatients Regimen I III II V IV 药物选择 同类药物的选择原则 氟喹诺酮类 注射用药 利福类 口服二线药物的选择顺序与组合 顺序 环丝氨酸 对氨水杨酸 丙硫异烟胺 2 3药联合 环丝氨酸 丙硫异烟胺 环丝氨酸 对氨水杨酸 耐药结核病的化疗方式和实施步骤 化疗方式 化疗实施步骤 无药敏结果就诊者 采集病史 病程 和既往治疗史 耐药评估 送检痰结核分枝杆菌培养菌种鉴定和药物敏感试验 经验方案 标准方案 获得菌种鉴定药敏试验结果 维持原有方案 调整方案 个体化治疗 退组 有药敏结果就诊者 采集病史 病程 和既往治疗史 耐药评估 送检痰结核分枝杆菌培养菌种鉴定和药物敏感试验 经验方案 标准方案 获得菌种鉴定药敏试验结果 维持原有方案 调整方案 个体化治疗 退组 实验室沟通 重复试验 耐药结核病的化疗方案 单耐药和多耐药结核病化疗方案的确定 化疗制定的依据 菌种鉴定和药物敏感试验 未获得药物敏感试验结果 采集病史 病程 和既往治疗史 为I II标准化疗方案提供依据 药物选择原则 敏感药物 耐异烟肼 耐利福平 FQs 耐链霉素 EMB Km Amk Cpm 疗程 PZA 注射剂 全疗程 病变广泛者 慢性排菌性肺结核 来源 复治肺结核 耐多药结核病化疗方案的确定 依据 依据 药物选择原则 单耐药 多耐药和耐多药结核病化疗方案汇总表 注 组成耐药结核病有效化疗方案有困难时 可考虑应用Pa加入组成方案 组成有效方案有困难而对R低浓度耐药时可考虑Rft Rfb 加入方案 广泛耐药结核病化学方案和选择药物的原则 参照MDRTB Mfx V 注射用药疗程 全疗程 药物和方案的调整必须最终符合化疗原则 必须经过集体讨论认可 I II III IV 指证 发生较为严重的药物不良反应 药敏试验结果提示方案存在缺陷 患者对药物的耐受性差 耐药结核病化学治疗方案的调整 范例 调整用药时间 减低剂量 辅助用药 依从性降低 脏器功能损害 完成治疗 失败 拒治 丢失 死亡 迁出 治愈 耐多药结核病化学治疗转归 5t 3t 2t 5 耐药结核病化学治疗药品不良反应的防治 耐药结核病化疗药物的不良反应繁多且较严重 是影响患者依从性 导致治疗中断或治疗失败的主要因素之一 熟悉耐药结核病化疗方案中所选药物的适应证 禁忌证 用药剂量和方法 患者既往药品不良反应史以及本次用药过程中的密切观察 是防止药品不良反应的发生 及时发现和有效处理药品不良反应的关键所在 参考相关专业书籍 尤其要注意用药前务必认真阅读生产厂家提供的药品说明书 以便加深对所用药品的剂量 使用方法和和可能出现的不良反应有一个较为全面而深刻的认知 耐药结核病肾功能不全患者部分抗结核药物剂量与用法的调整a 血药浓度的监测 目的 不良反应 药物效果 结束语 DR TB尤其是MDR TB的治疗至今仍处于投入与产出明显不成比例的状态 主要表现在高治疗费用 高毒副反应 长程治疗和低疗效 需要进一步积累经验和研究新的药物 化学治疗仍是控制耐药结核病的主要手段 掌握抗结核药物的选择和方案的制定是最大限度提高DR TB治愈率的关键环节之一 尤其要注意