中医伤科学——内伤.ppt

中医伤科学 内伤广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室刘建仁博士副主任医师硕士导师 第一节 概论 1 概念 中医骨科 凡暴力引起人体内部气血 经络 脏腑受损或功能紊乱 而产生一系列症状者 统称内伤 强调 由外力引起 2 中医内科 内伤 由七情 六欲 劳倦 饮食等原因所致 外在因素 外力性质 特点 大小 方式 时间 速度 直接和间接 一时性和持续性内在因素 体质 年龄 部位 即使同一的外因引起的内伤也不同 病因 全身症状 神疲 纳呆不寐 便秘胸部损伤可见胸胁满闷 喘咳少气出血量多见烦喝 小便短少等意识障碍 面色苍白 四肢厥冷 汗出如油 呼吸低微血压下降等 诊断要点 诊断要点 特殊症状 1 气血损伤特点气伤特点 气滞则疼痛 闷胀气闭则昏迷不醒 神志失常气逆则喘咳 呃逆 呕吐 呕血气虚则头晕目眩 少气懒言 疲乏 自汗气脱则晕厥 四肢冰冷 口唇发绀 诊断要点 伤血特点 血瘀 肿胀青紫 疼痛拒按血热 心烦躁喝 口干不欲饮水 身热血虚 面色苍白 头晕 失眠 四肢发麻亡血 吐血 衄血 便函血 尿血血脱 面色晄白 肢厥冷汗出如油 神志不清 诊断要点 2 经络损伤特点 肾经 膀胱经损伤表现为腰背 臀部及下肢疼痛 小便功能障碍 诊断要点 3 脏腑损伤特点 因脏腑不同功能 损伤后产生不同的症状 如颅脑损伤后 头痛头晕 重则意识障碍 治疗 原则 内伤急救以挽救生命为第一 闭证 静卧 维持体温等 保持呼吸道通畅 用开窍通关药物 针灸等 脱证 除闭证处理外 以止痛 止血 中药固脱 补充血容量 控制和预防感染 防治衰竭等 损伤内出血 手术及术后处理 头部的解剖头皮 皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层颅骨骨膜 第二节头部内伤 头部内伤头部的解剖 颅骨 分为外板 板障 内板按组成分为面颅和脑颅又分为颅盖和颅底颅底 颅前窝颅中窝颅后窝 头部内伤头部的解剖 脑 大脑半球的脑叶 额叶功能 与随意运动 肢体及面部 语言表达 情感 智能及精神活动 内脏活动 共济运动有关 运动性语言中枢在额下回后部 顶叶功能 肢体感觉 中央后回 感觉冲动的分析 综合能力 顶上小叶 实体 两点辨别 立体觉 读 写 用等功能 顶下小叶损伤后出现失写 失读 失用等 头部内伤头部的解剖 脑 大脑半球的脑叶 颞叶 颞叶比较复杂 感觉性语言 有记忆功能 听觉机能 学习视觉辨别能力等 枕叶 为视皮质所在地 有视觉认识 视物再现的功能等 头部内伤头部的解剖 脑 大脑半球的脑叶 小脑 调节肌肉协同运动和肌攻力的机能 维持身体平衡功能 脑干 觉醒 睡眠 运动 感觉 内脏活动 呼吸 循环等 头部内伤头部的解剖颅神经 嗅神经 嗅觉 视神经 视力 视野 动眼神经 支配眼肌的上直肌 下直肌 内直肌 外斜肌及上睑提肌 滑车神经 支配眼肌的上斜肌 头部内伤头部的解剖颅神经 三叉神经 包括眼 鼻腔 口腔的感觉及咀嚼肌运动眼神经 分布眼球 眼睑 泪腺 结膜 部分鼻粘膜和鼻 额区上颌神经 分布鼻外侧 上颌牙齿 牙龈 软腭 硬腭粘膜 颊部皮肤和粘膜 上唇下颌神经 分布下颌牙齿 牙龈 舌前2 3和口底粘膜 颞及耳前部 下唇 面颊下部皮肤和咀嚼肌 头部内伤头部的解剖颅神经 外展神经 支配眼外直肌 面神经 为混合性神经 分布于面部圾情肌 颈阔肌 镫骨肌 二腹肌后腹 茎突舌骨肌司运动 舌前2 3味觉 软腭部位味觉 控制泪腺 舌下腺 下颌下腺 腭 鼻腔粘膜腺体的副交感节前神纤维 头部内伤头部的解剖颅神经 听神经 耳蜗神经 传导听觉 前庭神经 传导位置觉 舌咽神经 混合神经 分布于咽部及舌后1 3粘膜司该区域感觉和味觉及咽部小肌运动 头部内伤头部的解剖颅神经 迷走神经 为混合性神经 支配内脏的感觉和运动 副神经 支配胸锁乳突肌和斜方肌运动 舌下神经 支配舌肌的运动 脑震荡 脑震荡 又称 脑气震荡 脑海震荡 定义 指头部受到暴力伤害 大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床症候群 脑震荡 诊断要点 意识障碍 一般不超过30分钟近事遗忘头痛头晕 恶心呕吐 耳呜目眩失眼注意力不集中 反应迟钝神经系统检查无阳性体征 体温 呼吸 脉搏和血压 脑脊液检查均正常 脑震荡 治疗 留院观察 注意生命体征卧床休息 一般静养1 2周 减少不良刺激 少活动不能进食者 予静脉营养适当使用镇静剂给与神经营养药物如维生素 谷维素 三磷酸腺苷 胞二磷胆碱 脑活素中医药治疗 脑损伤 亦称脑髓损伤多为暴力打击致脑组织器质性损伤包括脑挫裂伤 颅内血肿 脑干损伤 脑损伤 病因病机 病因 直接暴力和间接暴力病机 暴力损伤时 当脑组织形成楔形伤灶一部份病人脑组织完整 连续 常将这种症状轻者列为脑挫伤 而一部份病人脑组织分离裂开 失去整体连续 甚至大块分离 症状较重 列为脑裂伤 脑损伤 病因病机 病机 由于挫伤和裂伤可同时存在 以常称为脑挫裂伤 因脑组织的挫裂出血 故脑脊液混有血液 机理 出血 水肿 引起颅内压升高 脑部血液循环障碍 脑损伤 病因病机 脑组织出血 血肿 水肿 引起颅内压增高颅内压超过颅内动脉压力 脑的血液循环濒临停止 导致中枢衰竭 脑损伤 脑挫裂伤 脑挫裂伤 诊断要点 颅内压增高的症状 意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸等方面的改变神经系统的定位症状 单瘫 偏瘫 抽搐 感觉障碍 失语等 脑挫裂伤 诊断要点 脑膜剌激征 颈项强硬 Kerig征阳性Brudzinski征阳性脑脊液变化 为血性脑脊液 脑损伤 颅内血肿 颅内血肿 诊断要点 意识障碍 昏迷 苏醒 昏迷运动体征改变 伤后逐渐肢体偏瘫 进行加重 周时伴有肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 颅内血肿 诊断要点 瞳孔变化 一侧 血肿侧 瞳孔散大 对光反射迟钝到消失 最后双侧瞳孔散大颅内压增高 一般 小时达到高峰脑疝 小脑膜切迹疝 枕骨大孔疝 脑损伤 脑干损伤 脑干损伤 诊断要点 昏迷 为原发昏迷去大脑强直 呈角弓反张状 四肢肌张力高 过度伸直 颈项后伸锥体束征 出现肢体偏瘫 肌张力增高 腱反射亢进 浅反射消失 病理反射阳性 脑干损伤 诊断要点 瞳孔变化与眼球活动 中脑损害 出现双瞳孔散大或大小不等 或双瞳变化交替 时大时小 对光反射消失 眼球固定 或分离等 桥脑损伤 一侧或双侧瞳孔可极度缩小 对光反射消失 双眼同向凝视等 脑干损伤 诊断要点 呼吸机能紊乱 延髓损伤时出现急发生呼吸机能衰竭 呼吸得天独厚有深快 深慢 不规节 停止 循环机能紊乱 脉搏速弱或慢而弱 血压低 合并伤 丘脑下部损伤 体温调节障碍 尿崩症 糖尿病 内分泌机能紊等 鉴别诊断 脑震荡与脑挫裂伤 后者有神经系统阳性体征 脑的定位体征 生命体征变化 脑脊液为血性颅内血肿与脑挫裂伤 脑挫裂伤定位症状伤后即出现 而颅内血肿定位症状逐渐出现 进行性加重 昏迷特点不同 颅内血肿有中间清醒期 治疗 颅内血肿如果占位明显危及生命 手术治疗 非手术指征 意识清楚或仅有嗜睡 血肿量小于30ml 中线结构偏移小于1cm ICU监护 头抬高30 静脉回流 降低颅压昏迷病人 呼吸道通畅 排痰困难行气管切开脱水降颅压 行脑脊液引流止血 降颅压 调节代谢 促进清醒 预防并发症 第三节胸部内伤 胸部屏闪伤 负重屏气 暴力撞击致经络 气血损伤 病因 闪伤 挫伤诊治 气伤 血伤 气血两伤 陈伤 气胸 定义 胸部受伤时 空气由胸壁伤口 肺或支气管破裂口进入胸膜腔者 称为气胸 气胸分类与特点 闭合性气胸 胸闷气促呼吸音弱开放性气胸 开放伤口张力性气胸 呼吸困难进行加重 休克 伤处形成活瓣 气胸治疗 闭合性气胸 压缩30 以下者 自行吸收积气多者 在胸前第2 3肋间锁中线处穿刺抽气 开放性气胸 处理伤口 胸腔闭式引流张力性气胸 可先急用粗针在第2 3肋间锁中线处刺入减速压后 用胸腔闭式引流 血胸 出血来源 肺损伤 胸壁血管损伤 心脏或胸内大血管损伤 按量分型 少量小于500ml 局限于肋膈角 中量为500 1500ml 积血达肩胛骨中部 大量大于1500ml 平面超过肩胛骨中部 凝固性血胸 机化性血胸 纤维胸 血胸 诊断 外伤病史 临床表现 小量无症状 大量可见胸闷气促 紫绀 甚至休克 体征 可见肋间膈饱满 气管移向健侧 叩诊实音 呼吸音减弱或消失 检查 X线摄片了解血量多少 合并损伤 胸膜腔穿刺抽血 是简单有效方法 治疗 1 一般处理 非进行性血胸 少量不需穿刺 自行吸收 2 量多者 病情稳定着 早起胸膜腔穿刺抽吸积血 每次小于1500ml 每天或隔天穿吸 3 进行性血胸 治疗失血性休克 同时开胸探查止血 4 凝固性血胸 开胸探查 取出血块和纤维层 5 输血纠正休克 控制感染 止血药 肋骨骨折固定6 中药治疗 内服外敷药 血胸 第四节损伤内证 概念 损伤内证 主要包括损伤昏厥 眩晕 发热 健忘 痿软 喘咳 呕吐 腹胀 便秘 癃闭等一系列临床症状 损伤昏厥分为气闭昏厥苏合香丸主之 如为血瘀 严重者外科手术 如为血虚 用独参汤 参附汤合生脉散主之 损伤内证 损伤眩晕 气滞血瘀者 苏气汤合活血通窍汤 气血亏虚者 十全大补汤 伤后发热 瘀血发热者犀角地黄汤 邪毒发热 黄连解毒汤血虚发热 加味四物汤当归补血汤 损伤内证 损伤健忘 气滞血瘀者 通窍活血汤 精血亏虚者 河车大造丸 损伤痿软 经脉瘀阻 苏气汤主之