常用急症急救药物的应用.ppt

端正思想 热爱护理三十六行 行行出状元 三分治疗 七分护理护理工作的错误会带来不可弥补的损失 罗氏芬克林霉素 罗氏芬可乐必妥 千里之堤 溃于蚁穴 人 是会犯错误 上帝 不会犯错误 会宽恕 ToErrIsHuman ErrorscausedDeathsInUS 44000 98000 YearDrewE Altman NEnglJMed2004 351 20InChina 12900 year AdoptedfromCAC1999 BondCA AHAdatabase 1116hospitalsErrors 430585ErrorsAffectedOutcomes 17338Occurredin5 07 ofadmittedpatients22 7hror19 33admissions Error MedicalErrorsSurvey Pharmacotherapy2005 ErrorsHappenedinICU CriticalCareSafetyStudy391patients 1year 1490patient days277errors11 Life threateningJeffreyMCCM2005 AmJRespirCritCareMed2010 181 134 142 意向性的医疗计划没有实施或实施失败 或采用错误医疗计划达到某一目的 医疗处置而非原发病导致的人体伤害 减轻或治愈或阻断了的不良事件 不能预防或阻止的医疗错误导致的损害 正确的医疗处置导致的不可避免的损害 医疗错误导致的损害由于处置得当在伤害进一步加重前大大减轻了 医疗错误可能导致损害但没有发生 医疗错误可能导致损害但在医嘱实施前被阻止了 医疗错误可能导致损害而且实施了医嘱但由于运气或患者代偿作用没有出现可检测到的损害 可能导致损害的错误医嘱已实施于患者 但在伤害发生前患者已恢复 ICUCharacteristics 70ICUinFrance1369PtsMarch27 2006 at8A M toApril3 2006 at8A M SafetyIndicator Medicalerrors 1192 1369 WAtleastonemedicalerror 367 26 8 patients 2 1 1 000patient daysSecondoccurrencesofspecificerrors 203 367 55 3 Themostcommonmedicalerror insulinadministration 185 9 1 000daysofinsulintreatment SeverityofMedicalErrors Adverseevents 183 15 4 128 9 3 Pts 1192Oneormoreclinicalconsequences n 163 Requiredoneormoreproceduresortreatments n 58 Clinicalmonitoring 74 1 192 6 2 eventsLaboratoryorradiologicalinvestigations 28 1 192 2 3 eventsMedicalorsurgicaltreatment 30 1 192 2 5 eventsTreatmentfororgandysfunctionfor2 1 192events Death Oneafterself extubationThreeafterdelayedsurgicaltreatment Conclusions Theimpactofmedicalerrorsonmortalityindicatesanurgentneedtodeveloppreventionprograms Methods 280ICUsregisteredforthestudybyDecember2003 Thedateofthestudy January21 2004 withitslimited24 hobservationUltimately 203ICUsfrom29countriesandfourcontinentsparticipated Results 203ICUs amixedtype n 143 surgical n 24 medical n 19 trauma n 9 orother n 8 Hospitals with600beds 36 TheICUs 12beds 23 MostICUs withthreenurseshifts 70 andtwo 52 orthree 48 physicianshiftsperday ThemedianPatient to nurseratio from1 3 shift1 to2 0 shift3 andfrom3 0 shift1 to6 0 shift3 Conclusions Sentineleventsrelatedtomedication indwellinglines airway andequipmentfailureinICUsoccurwithconsiderablefrequency AlthoughpatientsafetyisrecognisedasaseriousissueinmanyICUs thereisanurgentneedfordevelopmentandimplementationofstrategiesforpreventionandearlydetectionoferrors 中国ICU错误抽样调查 8个三级甲等教学医院 4个医院资料统计 时间60天 4个医院资料统计缺管可靠性 病人数 467病人日 1319 马朋林等 中国危重病急救医学2007 10 614 618 ICU错误发生情况 病人可能发生错误率 45 82 错误发生频率 1次错误 4 48天 病人 ICU病人面临错误风险 错误后果 护理工作 监测什么 心电监测 电极片是否脱落 位置是否正确心率大于原来的20 以上或120次 分时一定要报告医生 医生不处理报告主治医师 护士长或当班组长心电紊乱心率报警时须看患者脸色 摸脉博心跳停搏时 先前胸击一拳 后开始心脏按压 并报告医生 同时去拿气管插管箱和简易呼吸器 血压监测 体位变化对血压的影响必要时手工监测血压低于原血压的30 以上时须报告医生收缩压低于100mmHg或脉压低于20mmHg须报告医生持续的低血压是不能离开医护人员的 直至血压升至目标血压 终末期病人除外检查血管活性药物是否按要求输入患者体内 输液管路是否不通或脱落容量支持是否按要求进行 呼吸监测 频率 胸廓的起伏有无吸气性呼吸困难有无用力呼吸氧饱和度情况保持气道通畅是第一要务紧急情况下可使用面罩和简易呼吸器进行人工呼吸 体温 40 以上患者可能出现意识改变 抽搐35 以下可能出现凝血功能障碍33 以下患者可能出现心律失常低体温患者注意保暖 可以用温生理盐水洗胃 尤其在创伤大出血大量输液的病人 可出现低体温和凝血功能障碍 输注液体应加温高热患者同样可以用凉生理盐水降温 酒精四肢擦浴 但中心部位不宜擦浴 人工气道 人工气道不能扭曲 不能过度牵拉 不能偏位新建立的人工气道固定一定要确切人工气道意外脱管 窦道形成者可抽气后重新放入 新建人工气道则一面进面罩人工呼吸器进行人工呼吸 一面呼叫医生重建人工气道人工气道每小时湿化一次 如遇插入困难 气道压力增高或患者出现吸气性呼吸困难 应及时处置人工气道阻塞时 一是用气管交换导管再通人工气道 或取出人工气道重新建立 呼吸机监测 监测Vt 气道阻力 呼吸频率 吸入氧浓度管道是否连结通畅湿化水有无 湿化水温度呼吸机工作状况墙壁氧和空气压力状况患者与呼吸机间协调程度报警参数设置情况 呼吸机管道 每周更换一次呼吸机管道按规定消毒 烘干新病人必须更换管道 无论前面患者使用时间长短如发现管道缺少零配件 不能应用其它替代物发现管道有异常薄弱 须尽早报废 ICU是托起生命的地方 输注泵监测 管道连结如何速度是否按设置的要求输注仪器设备及时检修 肺动脉导管监测 局部皮肤护理帖膜和纱布的优缺点按时肝素液冲洗导管 1 2h 次 防止管道折叠 扭曲严格执行无菌操作 深静脉导管监测 同肺动脉导管监测静脉导管侧肢体有无水肿不能几路药物在同一侧管内同时滴注应该留一路专门滴注深静脉营养 另一路滴注特殊药物输完血制品 脂肪乳剂后应使用生理盐水冲管某些药物例如 威凡 二性霉素B等应单独一路 或外周打一路 胃管监测 保持胃管通畅是第一要务固定要确实 有些患者胃管是救命的 胃管内滴注营养物质在一定时间段内要匀速胃肠减压患者胃内容物数量和性状发生改变时要及时通知医生 导尿管监测 不能用力牵拉导尿管 以防损伤尿道观察尿量和尿的性状尿管应每二周更换一次 以防生物膜形成 增加尿感机会 引流管监测 严防意外脱管负压球要经常倒尽监测引流液的性状防止引流管扭曲 折叠等 CRRT监测 监测出血情况监测出入量平衡监测管道压力情况监测管道中有无气体 血凝块监测患者血压 口腔监测 有无伸舌困难有无口龄不清口腔异常气味有无义齿有无伪膜 全身皮肤监测 有无皮肤损伤有无褥疮有无皮疹有无水肿有无黄疸有无肢体局部水肿有无局部皮肤红 肿 热 痛 会阴部监测 有无水肿有无白斑有无泌尿生殖道流出异常分泌物有无流血 执行医嘱监测 药物剂量高血糖病人血糖监测不合理的医嘱纠正 用药及用药后监测 多烯类 肽类抗生素血管活性药物 去甲肾上腺素镇静剂利尿剂肾上腺素 异丙肾上腺素 患者 男性 32岁 于2007年11月21日晚上喝酒及饱食油腻食物 次日中午出现中上腹痛 自服胃药无效 腹痛加剧 于23日至当地中医院就诊 血常规 WBC14 2 10 9 L 中性74 4 血淀粉酶607u L 查腹部CT示胰腺肿大伴坏死 胰周有大量渗出 诊断重症胰腺炎 予抗炎 抑制胰液胃肠减压等治疗 腹痛持续无缓解 并出现呼吸困难 口唇发绀 予无创机械通气 转至ICU监护 病情继行性加重 转至我院 入科时患者烦躁 经皮氧饱和度80 立即行经鼻气管插管 机械通气 FiO2100 PEEP10 VT440ml 18次 分 血氧饱和度97 体温高39 5 心率160 180次 分 呼吸42次 分 血压70 50mmHg 腹部重度澎隆 低血压 低容量性 感染性或中毒性 容量原因 SIRS致广泛内皮细胞损害 毛细血管通性增加 血管内容量外渗毒素原因 细菌毒素的影响 神经体液系统对外周血管的调节障碍机械原因 腹胀 腹压增加导致下身静脉血回流障碍 处理 血管活性药物 去甲肾上腺素容量支持 血浆 代血浆 晶体液 1 1 1 2000ml 2h 纠正酸中毒呼吸治疗镇静 4小时以后 液体复苏后为什么会出现如此临床结果 患者病理生理过程如何 感染或毒素 毛细血管渗漏 组织水肿和第三间隙积液 休克 病理生理 晶 胶等渗性丢失 重症胰腺炎 失控SIRS 大量炎症介质和细胞因子释放 全身毛细血管内皮细胞损害 毛细血管通透性增加 血压低下或感染 中毒 性休克 容量支持 肺水肿及全身组织器官水肿 氧合障碍 MODS 脱水治疗 出现顽固性低血压 一 抗生素 药物的药代动力学1 吸收 吸收半衰期 T1 2 生物利用度 F 达峰时间 Tmax 血药峰浓度 Cmax 等 2 分布 表观分布容积 Vd 血浆蛋白结合率 3 代谢 肝微粒体细胞色素P 450酶系统是药物生物转化的主要酶系 4 排泄 大部分抗菌药物经肾排泄 部分经肝胆系统排出主要参数为 血浆消除半衰期 T1 2 消除速率常数 Ke 药物清除率 CL TMIC T 20 50 内酰胺类 碳青霉烯类大环内酯类 Cmax MIC 5 10或AUC MIC 50 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 二性霉素B AUC24 MIC 50万古霉素 氟康唑 PK PD参数 浓度依赖性和时间依赖性抗生素杀菌曲线 图1 加替沙星杀菌曲线 图2 阿米卡星杀菌曲线 图3 哌拉西林杀菌曲线 抗菌药物的物理特性 FedericoPetal ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 亲水性 内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南类糖肽类 万古霉素氨基糖甙类 分布容积有限无法自由扩散通过生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢 亲脂性 大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺 分布容积大可自由扩散以通过生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢 提高疗效的方法 临床疗效 T MIC T给药间隔 100 单剂剂量不变24之内增加给药次数q12h q8h q6h 一 青霉素类 1 皮试2 快速滴注3 每12小时一次 药物浓度 时间曲线 二 氨基糖甙类 1 耳 肾毒性2 后效应 每日给药一次3 禁忌与肾毒性药配伍4 较快滴入 药物浓度 时间曲线 Cmax mic缩小 5 通过加大给药的单次剂量来增加疗效 三 大环内酯类 1 滴速慢 3 4h 2 肝功损害 胃肠道副作用3 加速胃肠蠕动 四 多肽类 1 滴速慢 2 3h 2 严重的肾毒性3 不能与肾毒性药物合用 五 抗真菌 1 避光2 滴速慢 8h 3 避免与肝 肾毒性药物合用4 肝 肾毒性 二性霉素B 六 抗结核药物 1 晨空腹顿服2 肝毒性3 高峰浓度杀菌4 服药后2 3h给予VitB6 七 抗病毒 更昔洛伟 1 肾毒性2 50的发生率 二 作用于中枢神经系药物 一 安定 1 低血压2 顽固性低血压 严重休克 3 呼吸抑制 COPD 4 10 20mgiv或60 100mgVD维持5 副作用 静注 肌注 口服 二 吗啡 1 呼吸抑制2 顽固性低血压3 诱发哮喘发作4 10mgiv 机械通气 5mg皮下 自主呼吸 三 度非合剂 1 组成 度冷丁50mg 非那根25mg2 注射速度快3 对呼吸抑制效果好4 对循环抑制弱 三 拟肾上腺素类药物 一 肾上腺素 1 应用于心跳骤停患者2 应用于心脏复苏后强心3 应用于心脏外科术后强心4 剂量 0 25 0 5mg皮下 哮喘 0 5 1mg皮下或5 10 g minVD 过敏性休克 1 2mgiv 快 心跳骤停 二 异丙肾上腺素 1 高度房室传导阻滞2 支气管哮喘3 心跳骤停4 副作用 严重心律失常5 用法 0 3mg舌下 0 5 1mg加入5 GS500ml 2 4 g min静滴 三 去甲肾上腺素 1 休克2 上消化道出血3 室上性心动过速4 副作用 局部皮肤坏死 急性肾衰 排尿因难5 配伍 碱性药物破坏其活性6 用法 消化道出血应用5 8 抗休克 开始8 12 g min 2 4 g min维持 极量25 g min 四 间羟胺 1 药理 纯 受体激荡剂2 治疗休克 室上性心动过速3 配伍 碱性药物 全麻药 心律失常 4 用法 10 20mg直接iv 重症休克 5 10im 20 100mg加入5 GS250 500ml静滴 5 副作用 内脏低灌注 急性肾衰 四 洋地黄类强心药 一 禁忌症 1 高排患者疗效差2 缺氧和感染 对洋地黄耐受性差3 预激伴房颤 房扑4 预激伴室上速 QRS波群宽大畸形5 室早6 心梗伴房颤或室上速7 心梗伴心力衰竭 8 二尖瓣狭窄伴窦性心律9 房室传导阻滞 有争议 通常 o慎用 o最好不用 o禁用10肥厚梗阻型心肌病11心绞痛患者不使用洋地黄缓解症状 二 不良反应 1 胃肠道反应2 心律失常 由规则转为不规则 由不规则转为规则 忽然加速或减速3 心功能进一步恶化4 神经系统改变 失眼 眩晕 精神错乱5 视觉改变6 浓度0 5 2ng ml 三 不良反应的治疗 1 停用强心甙2 补钾4 补镁5 苯妥英钠 首剂100 200iv 每分钟50mg 10分钟后可重复 总量不宜超过250 300mg 继之口服50 100mg 1 6h 6 慢心律 心得安 异搏停 普鲁卡因胺等7 缓慢心律失常 阿托品 异丙肾上腺素 四 配伍 1 与奎尼丁合用 提地高辛浓度2 3倍 应剂量减半2 与胺碘酮合用 升高地高辛浓度1倍 剂量减半3 与心得安合用 发生缓慢心律失常 加重心力衰竭4 与心律平合用 增加地高辛的血浓度30 5 与恬尔心合用 地高辛浓度提高10 6 与异搏停合用 1 2周后增高地高辛浓度70 7 与硝酸甘油合用 降低地高辛血浓度70 8 与卡托普利合用 增高地高辛浓度1 5倍 但心衰有协同作用 五 应用 1 胃肠功能障碍者应用静脉途径给药2 危重病患者应用静脉途径给药3 慢性充血性心衰中患者口服给药 开始时可辅以静脉给药 五 非洋地黄类强心药 一 多巴胺 1 激动 1受体 CO 对心率2 激动 1受体 收缩外周血管 升压作用3 激动DA受体 舒张内脏血管4 0 2 2 g kg min DA受体 2 5 g DA 受体 5 10 g 受体 大于10 g 受体 5 配伍 与酚丁胺 地高辛 开搏通 硝酸甘油有协同强心作用 二 多巴酚丁胺 1 激动 1受体 不增加心肌耗氧2 激动 2受体 扩张血管 心率加快 大剂量激动 1受体3 剂量 1 5 g kg min4 配伍 与地高辛 多巴胺 硝酸甘油协同改善心力衰竭 不能与碱性药物配伍 三 磷酸二酯酶抑制剂 1 抑制磷酸二酯酶 提高心肌细胞内cAMP浓度 强心 扩张外周血管 不增加心肌耗氧2 副作用 低血压 心律失常 血小板降低 肝毒性 过敏等3 与洋地黄 儿茶酚胺 ACEI 硝酸酯类有协同强心作用4 不能与速尿 葡萄糖 低右配伍 四 氨茶碱 1 磷酸二酯酶抑制剂 松弛支气管平滑肌 增强心肌收缩力 扩张冠状动脉 肾动脉 和其他内脏血管2 副作用 恶心 呕吐 腹痛 心动过速 心律失常 兴奋 躁动 血压下降 惊厥等 3 用法 静注 0 25g加入生理盐水20 40ml于15分钟内慢推 静脉滴注 0 4 0 6mg kg min 最大用量1 0 1 2g d4 不能与任何药配伍 六 血管扩张剂 一 硝酸甘油 1 生成NO发挥扩血管功能 抑制血小 降低心肌耗氧量 改善心功能2 半衰期2 4分钟 VD 3 剂量 5 10 g min开始 有效范围 20 40 g min 最大剂量 200 g min 4 不良反应 低血压和头痛5 耐受性防治 静脉不能连续24小时滴注 滴12小时 停12小时 口服1 8h改成每日3次等 交替用药等6 禁忌症 肥厚梗阻型心肌病 压窄性心包炎 7 相对禁忌症 右心梗塞 肺心病低氧血症 青光眼 二狭8 配伍 与 受体阻滞剂 钙离子拮剂 地高辛 多巴胺 利尿剂和ACEI有协同作用 拮抗肝素的抗凝活性 提高阿斯匹林血浓度50 二 硝普钠 1 通过NO 对动 静脉有强烈的扩张作用2 增加内脏血流灌注 降低心肌氧耗量 提高心衰患者CO3 适应症 难治性心力衰 AMI并发泵衰竭 心脏手术后低心排 高血压急症 二尖瓣和主主动脉瓣返流 瓣膜狭窄伴心衰 4 禁忌症 低溶量性休克 低血压反应 血小板减少 5 注意 溶液须在12h内用完 连续使用不能超过3天 避光应用6 中毒治疗 硫代硫酸钠和亚硝酸钠等7 剂量 15 200 g min或0 5 8 g kg min 三 酚妥拉明 1 抑制 1和 2受体 扩张动脉2 适应症 充血性心力衰竭 高血压急症 肺动脉高压 心脏外科术后低心排 AMI 嗜铬细胞瘤3 禁忌症 血溶量不足 低血压4 注意 长期应用出现耐受现象 5 用法 静滴以0 1mg min开始逐步增加用量 最高达2mg min 静注剂量2 5mg以糖水20 50ml稀释后以0 3mg min速度缓慢推注6 配伍 与多巴胺 多巴酚丁胺配伍有协同作用 七 心律失常抑制试验 CAST报告 一 心律失常分类 1 良性占30 以室早为主 无器质性心脏病2 可能恶性 约占65 以室早和非连性室速为主 心脏病程度为中 重度猝死危险性大