慢性肾衰描述.ppt

慢性肾衰竭 慢性肾脏病 CKD 的定义 肾脏损害和 或 GFR下降 60ml min 超过3个月 称为慢性肾脏病 CKD 肾脏损害是指肾脏结构或功能异常肾损害的标志 尿液和 或 血液成分异常和影像学异常 肾组织出现病理形态改变注意 单纯GFR轻度下降 60 89ml min 而无肾损害其他表现者 不能认为有明确CKD存在 只有当GFR 60ml min时 才可按CKD3期对待 慢性肾衰竭 CRF 的定义 慢性肾衰竭 是指CKD引起的GFR下降及与此有关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征 是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局 主要表现为代谢产物的潴留 水 电 酸碱紊乱和全身各系统症状 CKD和CRF的关系 范围上 CKD CRF CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体 主要指CKD4 5期 慢性肾脏病分期及建议 CKD与CRF的患病率 世界各国CKD的患病率明显上升我国 CKD患病率10 8 CRF发病率 100 百万 1 万 男55 女45 高发年龄 40 50岁美国 成人CKD的患病率高达15 1 ESRD的患病率为1738 百万人口 2011年 病因 糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎肾小管间质病变 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 梗阻性肾病等肾血管疾病遗传性肾病 多囊肾 遗传性肾炎 发达国家为主因 我国为主因 慢性肾衰进展的危险因素 CRF常缓慢进展 亦可急性加重故 既要控制渐进性发展的危险因素 又要预防加重因素 渐进性发展的危险因素 高血糖高血压蛋白尿 包括微量白蛋白尿 低蛋白血症吸烟 贫血高脂血症高同型半胱氨酸血症营养不良老年尿毒症毒素蓄积 慢性肾衰急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重 如原发或继发性肾小球肾炎 高血压病 糖尿病 缺血性肾病等 有效血容量不足 低血压 脱水 大出血或休克等 肾脏局部血供急剧减少 如肾动脉狭窄患者应用ACEI ARB等药物 严重高血压未能控制 肾毒性药物 氨基甙 NSAID 造影剂肾病等泌尿道梗阻 其他 严重感染 高钙血症 肝衰竭 心衰等 CRF发病机制 CRF发病机制 慢性肾衰进展的机制尿毒症症状的发生机制 慢性肾衰进展的机制 功能肾单位减少 残存肾单位出现代偿性变化 肾小球高灌注 高滤过肾小管高代谢代偿早期 维持肾功能在正常范围持续代偿 代偿过度 残存肾单位进一步毁损 肾功能逐步减退 GFR 25 ESRD不可避免 肾单位高滤过 肾小球高灌注高滤过 系膜细胞增殖系膜基质增加内皮细胞损伤血小板聚集微动脉瘤形成炎细胞浸润系膜细胞凋亡 肾小球硬化加重肾单位进行性丧失 肾单位高代谢 肾小管高代谢 细胞增生 肥大 重吸收能力增加 氧耗增加 氧自由基增多肾小管萎缩 间质纤维化 肾组织上皮细胞表型转化的作用 TGF 或炎症因子可诱导小管和小球的上皮细胞及肾间质成纤细胞转变为肌成纤维细胞 肾小球硬化和肾间质纤维化 细胞因子和生长因子的作用 某些细胞因子和生长因子促进细胞外基质的产生并影响其降解 促进肾小球的硬化和肾间质的纤维化 其他机制 肾脏固有细胞凋亡增多可促进肾小球硬化 小管萎缩 间质纤维化 尿毒症症状的发生机制 肾脏排泄和代谢功能下降 导致水 电解质和酸碱平衡失调 水钠潴留 高血压 代酸等尿毒症毒素的毒性作用肾脏的内分泌功能障碍 EPO和骨化三醇减少持续炎症状态营养素的缺乏 必需氨基酸 水溶性维生素 微量元素 尿毒症毒素来源 1 不能排泄的代谢废物 2 不能降解的某些内分泌激素 生理水平无毒 超过生理水平就变成毒素 3 糖 蛋白修饰物 尿毒症毒素 尿毒症患者体内200余种物质增多 但只有30多种有毒性作用 毒素分类 小分子 分子量 500d中分子 分子量500 5000d大分子 分子量 5000d 尿毒症毒素 小分子毒素 尿素氮最多 其他 如胍类 胺类 酚类等 中分子毒素 主要与远期并发症有关 如尿毒症脑病 内分泌紊乱 细胞免疫低下等有关 PTH可引起肾性骨营养不良 软组织钙化等 大分子毒素 如核糖核酸酶 2 微球蛋白 维生素A等 CRF的临床表现 CRF的临床表现 阶段不同 表现也不同CKD1 3期 可无症状 或仅有乏力 腰酸 夜尿增多等轻度不适 少数有纳差 代酸及轻度贫血 4期 上述症状明显 CKD5期 急性心衰 严重高钾血症 消化道出血 中枢神经系统障碍等 甚至有生命危险 临床表现1 水电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 肾小管性酸中毒 尿毒症性酸中毒水钠代谢紊乱 水钠潴留钾代谢紊乱 高钾血症钙磷代谢紊乱 低钙 高磷 严重者肾性骨病 继发性甲旁亢镁代谢紊乱 轻度高镁 代谢性酸中毒 原因 GFR 25ml min时 肾小管泌氢能力受损或HCO3 重吸收减少 AG正常的高氯代酸GFR 25ml min时 代谢产物如磷酸 硫酸等潴留 AG升高的高氯或正氯性代酸 代谢性酸中毒 症状 轻度慢性酸中毒多数可耐受当HCO3 15mmol L时出现食欲下降 呕吐 虚弱无力 呼吸深长等 严重时可昏迷 心衰和血压下降 重度酸中毒抑制多种酶活性 水钠代谢紊乱 水钠潴留 皮下水肿或 和 体腔积液 血压升高 左心衰和脑水肿 低血容量和低钠血症 见于长期低钠饮食 进食差 呕吐等 钾代谢紊乱 1 高钾原因GFR下降 20 25ml min或更低 肾脏排钾能力下降 高钾血症 其他 钾摄入过多 酸中毒 感染 创伤 溶血 出血 输血等药物因素 ACEI ARB 保钾利尿剂等2 严重高钾表现血清钾 6 5mmol L时 可出现 T波高尖 PR间期延长 QRS变宽 严重心律失常 甚至心脏停搏 故需及时治疗抢救 3 低钾血症 钾摄入不足 胃肠道丢失过多 应用排钾利尿剂等 钙平衡失调 低钙的原因 钙摄入不足活性维生素D缺乏 肠道钙吸收减少高磷抑制肾小管活性D产生高磷血症 磷与钙结合 异位钙化 血钙下降代谢性酸中毒 骨骼释放碳酸钙缓冲 骨钙吸收增加 血钙增加 同时尿钙排泄增加 体内总钙减少低钙的表现 手足搐搦 纠正酸中毒时出现低钙惊厥 磷代谢紊乱 高磷血症为主 主因是肾排磷功能下降 低磷血症示营养不良 高磷血症的危害 A 磷酸钙形成B C 抑制D3产生 刺激PTH升高 继发性甲旁亢 软组织移位钙化 血钙降低 钙磷异常 早期 无症状中晚期 低钙血症 高磷血症 活性维生素D3缺乏等可诱发继发性甲旁亢和肾性骨营养不良 镁代谢紊乱 高镁血症 肾衰 GFR 20ml m 排镁功能下降 轻度高镁血症 故慎用含镁药 低镁血症偶见 与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关 临床表现2 蛋白质 糖类 脂类和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱 存在蛋白质分解增多 合成减少 负氮平衡及肾脏排出障碍等因素 表现为 蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症 白蛋白水平下降 必需氨基酸水平下降 糖的代谢异常 糖耐量减低 胰高血糖素升高 胰岛素受体障碍 空腹或餐后血糖水平升高 一般无症状 低血糖症 少见 主要和胰岛素的灭活减少有关 由于外周胰岛素的抵抗和胰岛素清除减少可以平衡 一般无症状 脂类 维生素代谢紊乱 高脂血症常见 以高TG为主 少数TCH VLDL LP a 升高 HDL降低 维生素代谢紊乱常见 VitA增高 VitB6及叶酸缺乏等 与摄入不足 某些酶活性下降有关 临床表现3 心血管系统表现 是CKD的常见并发症和最主要死因ESRD阶段 占尿毒症死因的45 60 尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群高15 20倍 临床表现3 心血管系统表现 主要表现 1 高血压和左心室肥厚 2 心力衰竭 3 尿毒症性心肌病 4 心包病变 5 血管钙化和动脉粥样硬化 高血压和左室肥厚 高血压发生率高 少数为恶性高血压高血压的原因 水钠潴留肾素血管紧张素增高扩血管物质生成减少高血压的后果 动脉硬化 左心室肥厚和心力衰竭 1 高血压和左室肥厚 左室肥厚 原因 高血压 贫血 内瘘等引起心搏量增加 加重左心室负荷和左心室肥厚 心力衰竭 常见死因之一 心衰患病率于尿毒症期可达65 70 原因 水钠潴留 高血压 尿毒症心肌病等 心衰表现 常见慢性心衰 可有急性左心衰竭表现 3 尿毒症性心肌病 病因 代谢废物的潴留 贫血 部分患者伴发冠心病 表现 心律失常 心界扩大 心动过速 奔马律等 心律失常原因 心肌损伤 缺氧 电解质紊乱 尿毒症毒素蓄积等 4 心包病变 心包炎 心包积液原因 尿毒症毒素蓄积 低蛋白血症 心力衰竭等 少见因素 感染 出血等因素有关 分类 尿毒症性 现已少见透析相关性 见于透析不充分者 与死亡率增加有关临床表现 轻者可无症状 重者则可有心音低钝 遥远 少数情况下还可有心包填塞 5 血管钙化和动脉粥样硬化 血管钙化 磷酸钙软组织沉积及 血管保护性蛋白 如胎球蛋白A 缺乏引起血管钙化可加重心血管病变动脉粥样硬化往往进展迅速 HD透后较透前重 冠状动脉 脑动脉和全身周围动脉等均可发生动脉粥样硬化和钙化 临床表现4 呼吸系统症状 肺水肿 胸腔积液 体液过多和酸中毒尿毒症肺水肿 蝴蝶翼 征 由于毒素诱发肺泡毛细血管渗透性增加 肺充血引起 利尿和透析治疗可减轻 临床表现5 胃肠道症状 主要表现 食欲不振 恶心 呕吐 口腔有尿味 严重者出现消化道出血 是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡引起 临床表现6 血液系统表现 主要表现 肾性贫血和出血倾向 贫血原因 EPO缺乏 缺铁 营养不良 出血等出血倾向 与血小板功能降低有关 部分有凝血因子 缺乏 出血表现 皮下或黏膜出血点 瘀斑 鼻出血 月经过多 重者则可发生胃肠道出血 脑出血等 白细胞功能异常 吞噬 趋化 和杀菌力下降 临床表现7 神经 肌肉系统 1 中枢神经系统 早期症状 疲乏 失眠 注意力降低 其后性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 尿毒症时常有反应淡漠 谵妄 惊厥 幻觉 昏迷 精神异常等 2 周围神经 感觉神经障碍显著 常见肢端袜套样分布的感觉丧失 也可有下肢麻木 烧灼感或疼痛感 深反射迟钝或消失 神经肌肉兴奋性增加 肌肉颤动 痉挛 不宁腿综合征 或肌无力 肌萎缩等 临床表现7 神经 肌肉系统 3 透析失衡综合征 发生于初次透析患者原因 血尿素氮等物质降低过快 导致细胞内 外液间渗透压失衡 引起颅内压增加和脑水肿 表现 恶心 呕吐 头痛 重者可出现惊厥 临床表现8 内分泌系统 1 肾脏本身内分泌功能紊乱 1 25 oH 2D3 EPO不足和肾内肾素 血管紧张素 过多 2 糖耐量异常和胰岛素抵抗 骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降 酸中毒 肾脏降解小分子物质能力下降有关 临床表现8 内分泌系统 3 下丘脑一垂体内分泌功能紊乱 泌乳素 促黑色素激素 促黄体生成激素 促卵泡激素 促肾上腺皮质激素等水平增高 4 外周内分泌腺功能紊乱 PTH升高 继发性甲旁亢 轻度甲状腺素水平降低性腺功能减退 临床表现9 骨骼病变 慢性肾脏病 矿物质 骨异常 CKD MBD CKD患者存在钙 磷等矿物质及内分泌功能紊乱 如PTH升高 活性D3不足等 导致矿物质异常 骨病 血管钙化等临床综合征 称为 CKD MBD又称肾性骨营养不良 分3类 高转化性骨病 最常见低转化性骨病 骨软化症和骨再生不良 混合性骨病 高转化骨病 原因 PTH过高 破骨细胞活性增加 骨盐溶解 骨质重吸收增加 骨胶原基质破坏 而代以纤维组织 形成纤维囊性骨炎 易发生肋骨骨折X线 骨骼囊样缺损 指骨 肋骨骨质疏松 脊柱 骨盆 股骨 骨再生不良 原因 PTH浓度过低 成骨因子不足不能维持骨的再生引起PTH浓度下降原因 长期过量应用活性D 钙剂及透析液钙含量偏高均可导致 骨软化症 骨化三醇不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍 导致未钙化的骨组织过分堆积 出现骨骼变形 脊柱 骨盆表现最早且突出 透析相关性淀粉样变骨病 DRA 发生于多年透析的患者 2微球蛋白淀粉样变沉积于骨骼X线 腕骨 股骨头囊肿性变 自发性股骨颈骨折 慢性肾衰的诊断 诊断 病史临床表现肾功能检查影像学检查 注意 随着疾病进展 肾功能减退 绝大多数患者双身体积缩小 肾脏体积缩小与GFR下降成正比 这是判断患者是否患慢性肾衰的重要参数 也是区别于急性肾损伤的重要标志但少数情况下 即使达终末期肾病 患者的肾脏体积并不缩小 甚至增大 如遗传性多囊肾病 糖尿病肾病 肾脏淀粉样变性等 鉴别诊断 1 肾前性氮质血症 在有效血容量补足48 72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复 而CRF则肾功能难以恢复 2 急性肾损伤 ARF患者为大肾肾衰 可轻度贫血 如双肾明显缩小 或肾图提示慢性病变 则支持CRF的诊断 鉴别诊断 3 慢性肾衰急性加重 如慢性肾衰本身已相对较重 或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点 则称之为 慢性肾衰急性加重 4 慢性肾衰合并急性肾衰 如果慢性肾衰较轻 而急性肾衰相对突出 且其病程发展符合急性肾衰演变过程 则可称为 慢性肾衰基础上急性肾损伤 治疗 早期防治对策和措施 早期防治 积极治疗各种可能引起肾损害的疾患 如糖尿病 高血压等 严防肾损害的发生尽早发现慢性肾脏病 病史 查体 尿常规 肾功能对诊断为CKD的 采取措施延缓 停止或逆转CRF的发生 防止进展到ESRD 基本对策 坚持病因治疗 如对高血压病 糖尿病肾病 肾小球肾炎等 坚持长期合理治疗 避免或消除肾功能急剧恶化的危险因素 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径 保护健存肾单位 对血压 血糖 尿蛋白定量 血肌酐上升幅度 GFR下降幅度等指标 都应当控制在 理想范围 各目标值 具体防治措施 及时 有效地控制高血压 24小时持续 有效地控制血压 血压 130 80 避免过度降压 ACEI和ARB 血流动力学作用 非血流动力学作用 减少心肌重塑 降低心血管事件的发生 严格控制血糖 空腹5 0 7 2mmol L 睡前6 1 8 3mmol L HbA1C 7 延缓CKD进展 控制蛋白尿 尿蛋白 0 5g d 或明显减轻微量白蛋白尿其他 纠正贫血 他汀类降脂药 戒烟等 营养治疗 CRF的营养治疗 低蛋白饮食 减少含蛋代谢产物的生成 减轻症状及并发症 延缓病情进展非DN患者 蛋白入量 CKD1 2期 0 8g kg dCKD3期 0 6g kg dDN患者自显性蛋白尿开始 0 8g kg dGFR下降 0 6g kg d50 优质蛋白 必须氨基酸或 酮酸 CRF的营养治疗 热量足够 30 35kcal kg d补充维生素 叶酸控制钾的摄入低磷饮食 600 800mg d 磷结合剂 纠正酸中毒和水 电解质紊乱 纠正代谢性酸中毒 常用药物 碳酸氢钠轻者 口服1 5 3 0g d中重症 3 15g d 必要时输液注意分次输注 48 72小时纠正对心衰患者 避免过多 过频 以免加重心衰必要时速尿 防止水钠潴留 水钠紊乱的防治 水钠潴留 限制盐的摄入量 NaCl应不超过6 8g d 明显水肿 高血压 NaCl摄入量5 7g d 严重水肿 高血压 NaCl摄入量2 5 5g d 袢利尿剂 20 200mg 次 2 3次 天严重肺水肿 左心衰 透析治疗 水钠紊乱的防治 低钠血症 低钠血症 少见寻找原因进行治疗 1 真性缺钠 谨慎补盐 2 严重缺钠 缓慢纠正 3 失钠性肾炎 需要积极补钠 但这种情况比较少见 高钾血症的防治 积极预防很重要GFR 25ml min 限钾GFR 10ml min或血钾 5 5mmol L 严格限钾积极纠正酸中毒 利尿排钾 高钾血症的处理 积极纠正酸中毒 血钾 6mmol L时 输注碳酸氢钠10 25g 必要时4 6小时后重复 袢利尿剂 呋塞米40 80mgiv或im 必要时100 200mg 次 iv 应用GS RI输入 GS4 6g RI1U 聚磺苯乙烯 5 20gtid 增加肠道钾排出 严重高钾血症 钾 6 5mmol L 透析治疗 高血压的治疗 高血压的治疗 治疗高血压的目的 控制症状 保护心 肾 脑等靶器官 药物 ACEI ARB CCB 袢利尿剂 受体拮抗剂 血管扩张剂血压目标透析前 130 80mmHg透析后 140 90mmHg 贫血的治疗和rHuEPO的应用 贫血的治疗 明确有无失血补充造血原料 铁剂 功能性缺铁影响EPO的疗效 如Hb 100g L 补充EPO输血 一般不输输血指征 急性出血 急性冠脉综合征输血副作用 传染疾病 致敏状态影响肾移植疗效 rHuEPO用法 皮下注射 疗效好 节约用量1 4 1 3静脉注射 rHuEPO用量 开始 每周80 120U kg 分2 3次注射2000 3000U 次 每周2 3次透析前 目前多2000 3000U 次 每周1 2次直至Hb上升至110 120g L为达标 不建议Hb 130g L在维持达标的前提下