44-第九章-慢性阻塞性肺病、肺结核

第九章-慢性阻塞性肺病、肺结核第三节 慢性阻塞性肺病芃：气流受限+FEV1/FVC 70%一、慢性阻塞性肺疾病概述不完全可逆的气流受限为特征的慢性疾病风险因素：吸烟； 大气污染和粉尘、职业粉尘；感染；遗传因素和肺发育不良；副交感神经功能亢进，气道高反应性；营养不良；社会经济地位较差。二、慢性阻塞性肺疾病的临床表现（COPD）COPD：咳痰喘呼吸困难体征：肺气肿体征桶状胸、过清音、呼吸音减弱、长期缺氧出现口唇紫绀、杵状指。全身异常：营养不良、骨质疏松、贫血、肺动脉高压、心力衰竭、抑郁等等。二、诊断：肺功能检查一秒钟用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值70%（ FEV1/FVC 70% ），即明确存在持续的气流受限；分期：稳定期和急性加重期三、 治疗目标：预防和控制症状，减少急性加重频次和程度，改善健康状况和运动耐力。（一）预防与一般治疗（1）患者教育和管理：戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降；康复锻炼；营养支持。（2）慢性低氧血症者需长期氧疗。（3）流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防或减少患者肺部感染的风险，降低因感染导致的死亡率。（二）COPD分期治疗原则1）急性加重期：针对性使用抗菌药物，首选短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用；必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素；促进排痰，加强营养支持，保持大便通畅。2）COPD稳定期应规律应用2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管舒张剂。FEV150%预计值且有临床症状反复加重可长期规律用吸入激素，并推荐联合应用2受体激动剂为宜；慢性阻塞性肺病治疗药物各种不良反应四、用药注意事项与患者教育规范应用糖皮质激素：（1）规律用3-7d以上方能充分发挥作用。（2）长期接受吸入型糖皮质激素的治疗的患儿建议定期检测身高。有口服治疗转为吸入丙酸氟替卡松治疗的患者可能出现肾上腺功能减退，所以应特别小心，并定期检测其肾上腺皮质功能。（3）活动性肺结核患者以及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠以及哺乳期妇女慎用吸入型糖皮质激素。规范应用白三烯受体阻断剂（1）白三烯受体阻断剂一般连续应用4周后才见疗效，有蓄积性。（2）在治疗COPD时不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜在权衡利弊后慎重应用。（3）体外试验表明，高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢，使茶碱血药浓度升高，在与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。规范应用黏痰调节剂（1）司坦类药物可能引起消化道刺激症状。常见恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、便秘、食欲减退、胃灼热、胃肠出血或味觉异常，有时出现头晕、头痛、皮疹等不良反应。消化道溃疡者慎用。（2）司坦类黏痰调节剂可对心、肝功能不全者谨慎应用。（3）应用司坦类药物的时候暂缓应用强效镇咳剂。规范应用磷酸二酯酶抑制剂1.对急性心肌梗死（多索茶碱禁用）；活动性消化溃疡者和惊厥者（二羟丙茶碱禁用）2.不得与其它黄嘌呤类药物同时服用，与麻黄碱或其他肾上腺素类药物同时服用须慎重。3.禁用：对急性心肌梗死、严重心肌炎；活动性消化溃疡者；惊厥者4.慎用：对心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心脏病者、高血压、冠心病、严重低血氧症、甲状腺功能亢进者、妊娠及哺乳期妇女慎用。规范应用异丙托溴铵对妊娠期妇女慎用；对阿托品类药过敏者禁用；患者闭角型青光眼、良性前列腺增生者慎用。规范应用酮替芬驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用，妊娠期妇女禁用，严重肝肾功能不全者剂量酌减规范应用色甘酸钠逐步减量后在停用，不能突然停药，以免哮喘复发患者教育：戒烟；保暖预防感冒；缓解期进行呼吸操训练，腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼、吹气球等；【例-最佳选择题】以下治疗慢性阻塞型肺病的支气管平滑肌松弛剂当中，适宜用于急性发作的是（ ）A.泼尼松B.酮替芬C.茶碱D.曲尼司特E.扎鲁司特网校答案：C 第四节 肺结核芃：低热盗汗乏力一、肺结核的临床表现俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。80%发生在肺。主要经呼吸道传播。二、肺结核的临床表现多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线健康检查时偶被发现。全身症状：午后低热、盗汗、乏力，食欲减退，消瘦。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难传统的休息、日光浴和充足的能量、蛋白质及营养素的摄入起到重要的辅助治疗作用。二、诊断菌阳性肺结核诊断：痰液片和（或）结核分枝杆菌培养阳性，并具有相应临床和影像学表现。菌阴性诊断困难：符合以下4项中至少3项时临床诊断成立:1）典型临床表现和影像学表现2）临床可排除其他非结核肺部疾患3）可以通过PPD试验（结核菌素纯蛋白衍生物皮试）强阳性（硬结直径20mm或不足20mm但有水疱或坏死者为强阳性）注意有假阳性 4）诊断性抗结核治疗有效二、肺结核的分型原发型肺结核血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核继发型肺结核：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。三、治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则 早期：一经确诊及时给予治疗。联合：两种以上药物。规律：强化阶段和巩固阶段应规律，不可随意更改方案或无故随意停药，也不可随意间断用药。全程：短程化疗通常为6-9个月。适量三、抗结核药的分类初治活动性肺结核化疗方案选用一线抗结核药物短程联合治疗，即2种杀菌药（异烟肼、利福平）及2种抑菌药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗6个月1.2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、每日1次，共2个月持续期：异烟肼、利福平、每日1次，共4个月2.2H3R3Z3E3/4H3R3（右下角数字为1周用药次数）强化期： 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、隔日1次，共2个月持续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次治疗过程中观察体温、肺部情况的变化，进行痰菌检查，若痰菌检查仍为阳性，提示治疗失败，需进行复治。耐多药结核患者应就诊于专科医院，进行化疗方案的调整。四、常用药物的注意事项：四、患者教育1）咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，口鼻分泌物的纸张一起烧掉；患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时；密切接触者应做卡介苗接种。增强体质；卧床休息。2）口服抗结核药应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。3）充分了