急危重症患者护理技能及临床观察.ppt

新护士岗前培训 南京市浦口医院ICU楼巧珍2019年7月28 29日 常见危重急患者护理技能及临床观察 第一部分 临床常见危重疾病观察及护理 意识的概念 机体对客观环境和自身的感知 并对内外环境刺激所作出的有意义的应答 环境意识 时间 地点 人物的定向力自我意识 姓名 年龄 性别 身份的自知力高级神经活动的反映 分析 综合 判断 推理 思考 意识障碍和昏迷 意识障碍 对内外环境刺激作出应答能力的减退或消失 昏迷 严重的意识障碍 特征为意识完全丧失 仅存脑干和脊髓反射 对外界刺激失去正常反应 随意运动丧失 但生命体征如呼吸 脉搏 血压和体温尚存 格拉斯哥昏迷分级 G C S 计分 轻度13 15分 中度9 12分 重度3 8分 意识障碍的现场救护原则 保持气道通畅 防止误吸进行基本检查和基本判断对应处置 有条件给予吸氧拨打急救电话迅速送医院抢救 休克的概念 休克 机体遭受强烈的致病因素侵袭后 有效循环血量锐减 机体失去代偿 组织缺血缺氧 神经 体液因子失调的一种临床症候群 特点 重要脏器组织中的微循环灌流不足 代谢紊乱和全身各系统的机能障碍 休克的分型 感染性休克心源性休克低血容休克 过敏性休克神经性休克创伤性休克 休克临床表现 休克代偿期 精神紧张或烦躁 面色苍白 手足湿冷 心率加速等 血压正常或稍高 脉压差小 尿量正常或减少 休克抑制期 神志淡漠 反应迟钝 甚至可出现神志不清或昏迷 口唇肢端发绀 出冷汗 脉搏细速 血压下降 脉压差小 严重时全身皮肤粘膜明显紫绀 四肢冰冷 脉搏扪不清 血压测不出 无尿 休克的判断 头昏 精神紧张 过度换气 严重口渴 尿少 表情淡漠 皮肤湿冷 出汗 面色苍白或青紫 心率加快 脉搏细弱 烦躁不安 反应迟钝 嗜睡 昏迷 收缩压降至90mmHg以下 正常压迫前臂或下垂前臂时 手背的静脉怒张鼓起 休克时无 压迫指甲背部 放松后血色即恢复 3秒后不恢复而呈紫色 现场救护原则 严重的创伤 止血 包扎 固定 头低足高位平卧 下肢抬高20 保持呼吸通畅 宽衣 清污 防误吸 吸氧 保持安静 少搬动 密切观察生命体征变化 注意保暖 高热则给予降温 拨打急救电话 准确告知病情 等候专业医务人员急救 急送附近医院抢救治疗 抢救程序 根据引起休克的原因及临床表现 协助医生快速作出诊断并采取相应的急救措施 松开衣领 保持呼吸道通畅 及时吸痰 给氧 必要时行人工呼吸 气管插管或气管切开 呼吸机辅助通气 快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药 调整液体滴速必要时备血 遵医嘱给予心电 血压 血氧饱和度监护 必要时监测中心静脉压 根据休克类型迅速控制病因 出血性休克 外伤性 立即遵医嘱化验血型 进行配血 备血 尽早快速输血 迅速确定出血原因后给予相应处理 若外出血采用压迫止血法 若内出血做好相应术前准备 尽快采用手术止血 出血性休克 非外伤性 立即遵医嘱化验血型 进行配血 输血 补充失血量 尽快确定出血部位 必要时快速进行相关检查 并根据病因采取对症措施 如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血 过敏性休克 立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注射 观察呼吸道有无水肿 给予及时处理并给予抗组胺类药物 如盐酸异丙嗪 苯海拉明等 心源性休克 迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度并即行心电图检查 心包填塞者应立即行心包穿刺术或心包手术 感染性休克 收集血 尿 痰等标本做相应的检查 以明确感染原因 对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温 遵医嘱应用药物或物理降温 检查凝血系列 防止DIC及其合并症 保持病人安静 避免过多的搬动 一般取头高脚高位 即头和躯干抬高20o 30o 下肢抬高15o 20o 注意保暖 但不宜加温 以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗 出血性休克急救护理 出血性休克 通知医生 测BP 胶体 右旋糖酐 林格等补充血容量 升压药物如 去甲肾上腺素 多巴胺 止血药物 抽取血标本 配血 做相关检查 吸氧 心电 血压监护 严密观察生命体征 观察意识变化 观察皮肤 粘膜色泽 温度 有无出血点 观察尿量 做好抢救护理记录 建立双路静脉通道 晕厥 大脑一时供氧不足导致的一种急起而短暂的意识丧失 意识模糊 全身肌张力降低 不能维持站立姿势而昏倒 历时数秒至数分钟 神志逐渐自行恢复 可反复发作 可有黑朦 眩晕 无力 耳鸣 恍惚 恶心 呕吐 口腔积液 全身出汗等先兆症状 血管功能障碍 体位性 排尿性 颈动脉窦性等 血液化学失常 癔症 低血糖等 其它 心源性如心律失常 脑血管性如暂时脑缺血发作 脑血管痉挛等 现场救护原则 先兆出现即平卧或头低位可免发生 发作后迅速平卧 头部略放低 保持呼吸通畅 松衣解带 观察生命体征 根据情况吸氧 不见好转 拨打急救电话或送医院 高血压危象 概念高血压危象是在高血压的基础上 周围小动脉发生暂时性强烈痉挛 使血压急剧升高的结果 可并发高血压脑病 急性心力衰竭或急性肾功能衰竭临床表现 起病迅速 病人感到剧烈头痛 恶心 呕吐 视力模糊 严重者抽搐 昏迷 病人可有发热 多汗 皮肤苍白或潮红 心悸 烦躁 心力衰竭及血尿 蛋白尿等症状 诊断标准 血压显著增高 收缩压达34 6kpa 260mmHg 舒张压16kpa 120mmHg 以上 体检 X线 心电图或超声心动图检查有左心室肥大 眼底出血或伴有视神经乳头水肿 高血压危象抢救程序 病人立即绝对卧床 取半卧位 给予氧气吸入 连接心电 血压监测 快速建立静脉通路并保持通畅 遵医嘱给予高效 快速的降压药物 如应用硝普钠时 应严格避光泵入 根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态 对于烦躁 抽搐的患者 可遵医嘱给予安定静脉注射或10 水合氯醛保留灌肠 护士应守护在病人床旁 加强安全防范措施 加床挡防止病人因躁动或神志不清而坠床 去除假牙 于上下牙齿间置牙垫 以防将舌头咬破 及时吸痰 保持呼吸道通畅 防止窒息 密切观察病人的生命体征及意识变化 认真做好病情记录 当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时 一般滴速要维持在120滴 min以上 要在30min之内将250ml液体全部输完 才能起到脱水降颅压作用 同时注意观察病人尿量变化 注意保暖 注意保护皮肤 定时协助翻身 急性肺水肿 概念急性肺水肿 APE 是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质 肺泡和细支气管内 引起通气和换气功能障碍综合征 可由心脏和非心脏性多种原因所引起 早期表现为间质性肺水肿 晚期为肺泡性肺水肿 临床表现 起病急骤 缺氧 极度呼吸困难 端坐呼吸 有窒息感 烦躁不安 面色苍白 大汗淋漓 频繁咳嗽 咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰 两肺可闻及不同程度的干 湿性罗音 心率快 可有奔马律 诊断标准 面色苍白 口唇紫绀 皮肤湿冷 咯粉红色泡沫样痰 端坐呼吸 呼吸浅快 频率在30 40次 min以上 吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷 听诊双肺布满干 湿性罗音和哮鸣音 动脉血气测定 PaO2明显降低 胸部X线检查 可见从双肺门向周围肺野扩展的蝶翼形 云雾状阴影 心电图检查 可有心律失常或完全性房室传导阻滞 心肌梗塞的波形 肺水肿抢救程序 立即通知医生 准备抢救物品并安慰患者 立即给予氧气吸入 双腔鼻导管或面罩吸氧 最初氧浓度100 流量6 8升 min 用30 50 酒精湿化 持续或间断吸入 严重缺氧者可用面罩加压给氧 吸入氧浓度40 60 如PaO2低于60mmHg或PaCO2进行性升高 可采用气管内插管和机械通气 尽快减轻心脏负荷 立即协助病人取坐位 双下肢下垂 症状轻者可用吗啡5 10mg皮下或肌肉注射 严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡3 5mg 必要时15min可重复一次 给予利尿剂 速尿40mg静脉注射 用药30min无效者 可加大剂量重复注射 肺水肿抢救程序 血管扩张药的应用 心力衰竭 硝酸甘油片0 5mg舌下含化 5min后重复一次 静脉输注剂量为5 10ug min 最大剂量50 100ug min 对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入 最初剂量20 40ug min 一般不超过150ug min 肺水肿合并高血压者 可用酚妥拉明静滴0 1mg min 逐渐增加至0 5 2mg min 氨茶碱的应用 常用250mg稀释于5 葡萄糖20 40ml静推10 15min 1 2小时可重复一次 洋地黄 给予西地兰0 2 0 4mg稀释于5 葡萄糖20 40ml溶液中缓慢静推 监测血气分析及电解质变化 限制液体和钠盐的摄入 根据每日尿量调整入量 必要时监测肺毛细血管楔压 正常值6 12mmHg 密切观察患者神志 呼吸 心率 血压 尿量 面色等的变化并及时记录 肺水肿抢救程序 脑血管意外 突然起病的一种脑血液循环障碍疾病 又称脑卒中或中风 常见脑血管意外的示意图 脑血管意外的表现 意识障碍 突然性情一反常态 或沉默寡言 表情淡漠 或多语易躁 意识模糊至意识丧失 头痛 突然出现剧烈的头痛 头晕 比往日程度加重或由间断变成持续性 或头痛头晕的形式和感觉不同 呕吐 多为喷射状 呕吐物为胃内容物 可为咖啡色 偏瘫 突然口眼歪斜 口角流涎 说话不清 吐字困难 失语或语不达意 吞咽困难 一侧肢体乏力或活动不灵活 走路不稳或突然跌倒 感觉障碍 突然面 舌 唇或肢体麻木 或眼发朦 耳鸣或听力改变 全身疲乏无力 出虚汗 胸闷等 呼吸 一般轻者呼吸较快 重者深而慢 早期血压可升高 可出现体温升高 脑出血表现 多发生于45 60岁 绝大多数有高血压史 多半在活动中或情绪激动时发病 起病急 进展快 2h内达高峰 常有头痛 呕吐 表示颅内压增高 意识障碍多见 程度不等 意识障碍越深 预后越差 可有抽搐 二便失禁 高血压 WHO ISH高血压治疗指南 血压水平的定义和分类 WHO ISH 收缩压与舒张压属于不同级别时 应按两者中较高的级别分类 既往有高血压史 目前正服抗高血压药 血压虽已低于140 90mmHg 也诊断为高血压 蛛网膜下腔出血表现 有频发的局部头痛或有头痛后晕厥史 诱因可有可无 起病突然 突然出现剧烈头痛 呕吐 意识障碍约占1 2病例 脑膜刺激征明显 有时可出现轻偏瘫 蛛网膜下腔出血 脑出血抢救急救护理 通知医生 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 取下活动义齿 舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管 必要时气管插管 建立静脉通道 甘露醇 速尿等将颅内压脱水治疗 给予止血药及抢救药物应用 吸氧 心电 血压监护 观察生命体征及瞳孔变化 及时发现脑疝先兆 做好急救护理记录 内科保守治疗 手术治疗 脑血栓形成表现 多发生于65岁以上的老年人 有脑动脉硬化史 典型发病 睡眠或休息起病 入睡时一切如常 晨起时半身无力 进展缓慢 以小时或天计 常持续加重 偏瘫和失语多见 意识障碍较少见 多有冠心病 高血压 糖尿病 高脂血症史 脑血栓形成 脑栓塞 脑栓塞表现 起病急骤 以秒计 既往有心房纤颤 心肌病 心肌梗死等病史 常伴有昏迷和抽搐 偏瘫常较完全 可有其他内脏或肢体的栓塞 现场救护原则 安静卧位 给予吸氧 保持呼吸通畅防止误吸 限制饮水 饮食 防止咽部麻痹 密切观察生命体征变化 及时CPR拨打急救电话 准确告知病情 等候专业医务人员到来 平稳搬动 减少震动 急送就近医院抢救治疗 肺梗塞 概念肺梗塞 PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 临床表现表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛 咳嗽 咯血 发热 紫绀 心悸 心动过速 烦躁不安 惊慌甚至濒死感 严重者出现昏厥 查体可见颈静脉充盈或怒张 肺部可闻及哮鸣音 细湿罗音 偶可闻及血管杂音 有胸腔积液的体征 肺动脉第二心音亢进或分裂 发生肺梗塞的危险因素 髋部骨折 脊髓损伤 各类外科手术 脑卒中 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠 产褥期 血粘稠度增高 家族遗传倾向等 诊断标准 有危险因素存在 特别是同时并存多个危险因素 突发的或进行性呼吸困难伴胸痛 晕厥 休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀 疼痛等 核素肺通气 灌注扫描检查 呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 螺旋CT 电子CT或MRI可发现肺动脉内栓子 肺动脉造影可见充盈缺损 伴或不伴有肺动脉血流的阻断 肺栓塞抢救程序 对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血气分析的监测 大面积的肺梗塞送入ICU治疗 绝对卧床休息 避免用力 下肢肿胀者避免热敷 给予鼻导管或面罩吸氧 有呼吸衰竭者给予气管插管行机械通气或经鼻 面罩无创性机械通气 避免气管切开 机械通气时尽量减少正压通气 心功能不全 心排血量下降 应给予正性肌力药物 对于有焦虑和惊恐症状的病人应给予安慰 同时给予适量镇静剂 有疼痛者给予止痛剂 发热 咳嗽者给予对症治疗 溶栓治疗 一旦确诊尽早进行溶栓治疗 溶栓时应留置外周静脉套管针 以方便溶栓中取血监测 避免反复穿刺血管 溶栓后每2 4h测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶 APTT 同时密切观察患者神志 尿色变化以及皮肤粘膜有无出血 抗凝治疗 如无下列禁忌症 如 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的高血压等 可给予抗凝治疗防止血栓再形成 经保守治疗无效者紧急做好肺动脉血栓摘除术准备 然后行肺动脉血栓摘除术或经静脉导管碎除和抽吸血栓 下肢和上肢静脉大血栓者可安装静脉滤器 防止血栓脱落阻塞肺动脉 肺栓塞抢救程序 呼吸衰竭急救护理 呼吸衰竭 畅通气道 建立静脉通道 通知医生 氧疗 纠正C 2潴留 机械通气 心电 血压 血氧饱和度 监护 监护病房或专科治疗 肺性脑病 防治 预防休克 急性冠脉综合症 包括心绞痛和心肌梗死冠状动脉的内膜及内膜下有脂质沉着 形成不稳定的斑块物质 使内膜增厚及管腔狭窄 继而痉孪 破裂 出血和血栓形成 冠状动脉粥样硬化的发展与分级 级 管腔狭窄面积在25 及以下 级 管腔狭窄面积在26 50 级 管腔狭窄面积在51 75 级 管腔狭窄面积在76 100 冠心病发作 心绞痛 冠心病发作 急性心肌梗死 心肌梗死 概念是心肌的缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 临床表现有持久地胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 是冠心病的严重类型 临床表现 症状 疼痛 患者常烦躁不安 出汗 恐惧或有濒危感 少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 部分患者疼痛位于上腹部 部分患者疼痛放射至下颌 颈部 肩部上方 全身症状 可有发热 心动过速 白细胞增多 血沉增快等 胃肠道症状 心律失常 各种心律失常中以室性心律失常最多见 多为室早 低血压和休克 疼痛期血压下降较常见 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 约半数起病前1 2天或更长时间开始心绞痛频繁发作 可在休息或睡眠时发作 先兆症状 胸骨后难以忍受的压榨 窒息 甚至濒死感 伴有大汗和烦躁不安 持续时间长达1 2小时至10小时余或达数天 休息或用药不能缓解 疼痛突出 体征 心脏体征 心率多增快 也可减慢 可有各种心律失常发生 血压 几乎所有患者都有血压降低 其它 可有心律失常 休克 心力衰竭等相关的体征 有关检查 心电图 对诊断有重要价值 急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化 急性期S T段明显抬高 弓背向上 反映心肌损伤 异常深 宽的Q波反映心肌坏死 T波倒置反映心肌缺血 其心电图演变过程为S T段抬高可持续数日至二周左右 逐渐回到基线水平 T波倒置加深呈冠状T 此后逐渐变浅 平坦 部分可直立 Q波将持续存在 偶有变小或完全消失者 实验室检查 起病24 48小时可见白细胞增高至10000 20000 mm3 血沉增快 心肌酶异常 呼吸困难 紫绀及咯大量粉红色泡沫痰 面色苍白 烦躁不安 皮肤湿凉 脉搏细弱 血压下降 甚至昏迷 并发休克 并发心衰 非典型心梗 无痛型 无明确的胸痛表现 表现为面色苍白 神志淡漠 食欲减退或血压下降等 多见于老人 胃肠炎型 腹部不适 恶心 呕吐 返酸 腹泻等 多见于老人 心衰型 突然胸闷 心慌 气短 咳嗽 咳痰 不能平躺等 意识障碍型 突然意识障碍 晕厥 精神错乱 烦躁不安 抽搐 偏瘫等 严重心律失常心室颤动引发猝死的危险性最大 老年人发生率最高 是引起死亡的重要原因之一 常因紧张 恐怖 受冷 劳累和情绪不稳定而发生 猝死 单发 并发 现场救护原则 立即停止活动 就地平卧 保持安静 迅速联系 120 劝慰患者 保持镇静 硝酸甘油片舌下含服或亚硝酸异戊酯吸入 通风 有条件吸氧 观察和检查生命体征 必需时立即进行CPR 护送医院救治 心肌梗死抢救程序 接到急诊通知 立即准备好床单位 氧气通道 监护仪器及电极 心电图机 除颤器及急救药品 入室后将病人抬至病床上 吸氧并建立静脉通道 连接心电 血压监护仪 持续监测并描记心电图一份 必要时给予血氧饱和度监测 尽快解除疼痛 遵医嘱应用下列药物 吗啡5 10mg皮下注射或入壶 必要时1 2小时后再注射一次 以后每4 6小时可重复应用一次 硝酸甘油针按1 1 葡萄糖250ml 硝酸甘油2 5mg 比例 以5 10ug min的速度静脉输入 遵医嘱急查血常规 血钾 钠 氯 血糖 心肌酶 尿素氮 肌酐 凝血系列 血气分析等 遵医嘱应用心肌再灌注疗法如 溶栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成型术 控制心律失常 在心电监护下严密观察心律 率的变化 如有异常立即报告医生及时进行处理 如发生室颤 立即采用非同步直流电除颤 室性心动过速 药物治疗不满意时也应及早应用同步电除颤 严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症 应立即做胸外心脏按压 必要时配合医生紧急做右心导管临时心脏起搏 应用抗心律失常药物者 应严密观察药物反应 若出现副作用 及时通知医生调整药物 控制休克积极纠正心力衰竭 急性心肌梗死急救护理 测生命体征 梗死后六小时内 可选择溶栓治疗 溶栓前抽血查凝血五项 吸氧 止疼 度冷丁 吗啡 心电 血压 监护 观察溶栓后再灌注心律失常 出血倾向及心肌酶变化 观察S T T波变化 观察病人胸闷 胸痛等自觉症状是否缓解 做好抢救记录 对症处理 介入治疗 纠正休克 纠正心衰 纠正心律失常 心跳骤停 一 概念心跳骤停是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断 二 临床表现 心音消失 脉搏摸不到 血压测不出 意识突然丧失或短暂阵发性抽搐后出现意识丧失 持续时间长短不一 有时伴眼球偏斜 呼吸呈叹息样并很快停止 多发生在心脏停搏后20 30秒钟内 昏迷 多发生在心脏停搏30秒后 瞳孔散大 三 诊断标准 突然意识丧失 呈深昏迷或短暂抽搐后意识丧失 大动脉搏动消失 如颈动脉 股动脉 心音听不到 呼吸突然变慢 断续或停止 口唇 指 趾 甲紫绀和全身抽搐 瞳孔散大 心电图示 心室颤动 心 电机械分离或心室停搏 心跳骤停抢救程序 一旦确诊为心脏骤停 应呼救来人帮助 畅通气道 然后立即进行胸外心脏按压与人工呼吸 根据心电监测结果制定治疗方案进行治疗 尽早使用非同步电流除颤 建立有效的静脉通道 必要时行深静脉穿刺置管 静脉给予肾上腺素1mg 亦可加利多卡因100mg 由静脉或气管内注入 根据病情可重复用药纠正酸中毒 在有效的通气及心脏按压后10min后 血PH值仍小于7 2时应适量应用碱性药物 一般用5 碳酸氢钠100 200ml 以后根据血气监测结果再调整剂量 脱水疗法 应用甘露醇或速尿 根据医嘱对病人加强生命支持 心跳呼吸骤停急救护理 病人取仰卧位 解开衣领和腰带 取下假牙 清除口中的污物及呕吐物 保持呼吸道通畅 人工呼吸2次 5个循环 尽量不要中断按压 判断脉搏 无脉搏立即胸外按压100次 120 分 气管插管 给予人工球囊挤压或呼吸机辅助呼吸 继续胸外心脏按压 建立静脉通道 一般开辟2 3条静脉通道 便于各种复苏药物应用 遵医嘱应用碱性药物及促进自主心搏恢复药物 持续心电监护 及时发现各种心律失常 采取有效措施 严密观察生命体征 24 出入水量 口腔护理 皮肤护理 判断神志 呼吸 大声呼喊 呼救 糖尿病昏迷 糖尿病 糖尿病是以高血糖为特征的内分泌 代谢疾病 由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低 引起碳水化合物 蛋白质 脂肪 电解质和水的代谢紊乱 糖尿病对各系统的影响 糖尿病典型症状 多尿多饮多食消瘦 糖尿病酮症酸中毒 多见于1型糖尿病 诱因 感染 饮食不当 胰岛素应用不当等 表现 食欲不振 恶心 呕吐 极度口渴 多饮 多尿 头晕 头痛 乏力 神志模糊 嗜睡至昏迷 呼吸深长 有烂苹果味 并发 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 高渗性非酮性糖尿病昏迷 多见于2型糖尿病 老年人 约2 3于发病前血糖不高或仅轻度升高 三多一少不明显 起病较慢 易被漏诊 诱因 感染 严重吐泻 利尿 失水 激素等 特征一 意识障碍渐加重 反应迟钝 定向障碍 幻觉 偏瘫 癫痫样发作 最后昏迷 特征二 失水严重 皮肤粘膜极度干燥 少弹性 眼眶凹陷 体重下降 脉搏细速 血压下降 晚期少尿 尿闭 有时伴高热 并发血栓形成 脑血管意外 心梗等 病死率高达40 70 区别与低血糖性昏迷 低血糖性昏迷原因 饥饿 过量饮酒 肝脏疾病 药物中毒及降糖药应用不当等 低血糖性昏迷表现 初觉头晕 饥饿感 软弱无力 心慌 手抖 焦虑 大汗 皮肤湿冷 脉搏快而饱满 继之意识朦胧 定向力障碍 反应迟钝 以至昏迷 体温下降而呼吸平稳 无特殊气味呼出 常见肌力弛缓 现场救护原则 安静卧床 保持气道通畅 防止误吸 有条件时立即给予血糖测定 如果病人意识清楚或救援者能区分性质 可以让低血糖者喝糖水 让高血糖病人喝水 没有把握或已发生昏迷 则可松解腰带 领带 衣扣 让病人成昏睡体位 在救护车到来之前最好不作其他处置 拨打急救电话 迅速送医院抢救 糖尿病防治 上消化道大出血 概念上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道出血 临床上以呕血和黑便为主要表现 如出血数小时之内出现低血容量性休克 血红蛋白低于80g L 红细胞 3 0 1012 L 红细胞压积 0 28 或成人失血超过1000ml 血容量减少20 为急性上消化道大出血 大量出血的早期识别 呕血 胃内积血量在250 300ml 可出现呕血 可为咖啡渣样或鲜红色 黑便 每天出血量50 100ml 可引起黑便或粪便呈暗红色 伴肠鸣音亢进 失血性周围循环衰竭症状 表现为头昏 心悸 乏力 口渴 大汗 黑蒙 排便时或排便后晕厥 烦躁不安等 体位试验测血压 即病人平卧改坐位时 血压下降大于15 20mmHg 心率增快 或者脉压小于30mmHg 病人也可以进一步出现精神萎靡 甚至反应迟钝 意识模糊 脉搏细速 120次 min以上 收缩压低于80mmHg 呈休克状态 诊断标准 上消化道大量出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20 临床上以呕血和 或 黑便为主 多伴有急性周围循环衰竭 系统而全面的收集资料 如既往史 出血方式 伴随症状 急诊胃镜及超声肝胆胰脾结果等以便迅速确诊 出血方式 先有呕血或与黑便兼有者 提示出血量大或出血部位较高如胃或食管 单纯黑便则常位于十二指肠 伴随症状 有慢性规律性上腹痛 常提示消化性溃疡 尤其出血前加剧 出血后疼痛减轻或缓解者 发生于饮酒 过度劳累 重创 大手术 服消炎止痛剂之后最可能是急性胃粘膜病变 患者有慢性肝病 如各种原因的肝硬化 肝癌等 最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂出血 临床上对出血量的精确估计相当困难 主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现及血压 脉搏的变化来估计失血量 上消化道出血抢救程序 紧急处理 患者立即平卧 或去枕平卧 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 避免呕血时引起窒息 禁食 禁水 急查血常规 血型 必要时配血备用 吸氧3 4升 min 嘱患者勿紧张 尽量放松 迅速建立静脉通路 以尽快补充循环血量 纠正休克 改善周围循环 推抢救车至病人床前 并备好三腔管 病情观察 密切观察病人的神志变化 监测体温 心率 呼吸 血压 每5 15min测量一次 密切观察患者呕血与黑便的情况 注意其颜色 量和性状 留置尿管 准确记录每小时尿量及尿比重 观察皮肤 甲床色泽 颈静脉充盈情况 必要时行深静脉或锁骨下静脉插管 测定中心静脉压 中心静脉压小于5cmH2O 提示血容量不足 迅速输血 补液 抗休克 大出血病人 应遵医嘱立刻进行输血补液 其速度应在CVP监测下调节 输血以全血最好 也可用浓缩红细胞代替 并应常规备血待用 血源困难时 可用代血浆加多巴胺维持血压 肝硬化病人宜用鲜血 因库血含氮量较多而易诱发肝性脑病 药物治疗的护理 抑制胃酸分泌药 法莫替丁20mg或雷尼替丁50mg静脉滴注 奥美拉唑首次剂量为40 80mg静脉注射 以后每12小时给予40mg 止血药物 口服凝血酶2000U 3000U加凉开水或牛奶30ml 凝血酶禁止静脉 肌肉或皮下注射 不能与酸 碱及重金属盐类等药物同用 使用时临时配制 口服时温度不宜超过37 降低门静脉压力药物 生长抑素 血管加压素 此药禁用于心脏病患者 特殊治疗的护理 冰水或冰盐水洗胃 血管收缩药胃内给药 6 8 的去甲肾上腺素冰盐水 气囊压迫止血 使用三腔管气囊压迫止血 上消化道出血急救护理 上 通知医生 测BP 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 清除口腔分泌物 建立静脉通道 止血 吸氧 心电 血压监护 观察生命体征及出血情况 观察尿量及大便颜色 做好抢救护理记录 住院治疗 抽取血标本 完善各种检查 补充血容量 生理盐水 输血等 急性闭合性重型颅脑损伤 概念急性闭合性重型颅脑损伤是由于外力直接或间接作用于人头颅部位所致颅脑功能或器质性异常 统称为颅脑外伤 闭合性损伤常发生于交通 工伤事故 失足坠落 跌倒伤及新生儿的产伤等 重型颅脑损伤包括 广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤 脑干损伤或颅内血肿 临床表现 意识障碍 深昏迷或浅昏迷 12小时 意识障碍进行性加重 头痛 头晕 恶心 呕吐 生命体征 呼吸 血压 脉搏 体温均出现不同程度的改变 颅内压增高早期表现为脉搏减慢 呼吸频率降低 血压升高等 瞳孔改变 伤后患侧瞳孔散大 对光反射消失 伴有意识障碍加重 对侧肢体偏瘫 为小脑幕切迹疝的表现 瞳孔大小不等 形状改变 对光反射消失 两眼球向上 向下同向运动障碍或水平同向运动障碍 为脑干损伤的表现 双侧瞳孔散大固定 对光反射消失为枕骨大孔疝的表现 肢体单瘫 完全瘫痪 躯干与四肢强直性发作或去脑强直 大小便失禁 局灶性癫痫或全身性癫痫大发作 诊断标准 伤后昏迷12小时以上 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷者 有明显的神经系统阳性体征 体温 脉搏 呼吸 血压有明显改变 伤后昏迷去脑强直 或伴有其它脏器损伤 休克等 辅助检查 CT示广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤 脑干损伤 脑血肿 格拉斯哥评分 GCS 8分 闭合性颅脑损伤抢救程序 保持呼吸道通畅 平卧 头偏向一侧或后仰 清除气道内血性分泌物及呕吐物 防止误吸 窒息 高流量氧气吸入 4 6升 min 持续心电 血压监测并维持血氧饱和度在90 以上 呼吸困难者 及早行气管插管或气管切开 机械通气辅助呼吸 对自主呼吸停止的病人 应立即行人工呼吸 维持良好的人工呼吸状态 建立静脉通道 首选套管针 即刻输入20 甘露醇250ml以降低颅内压 对出现循环障碍 低血压休克者应迅速扩充血容量 抗休克治疗 对有手术指征者应立即做术前准备 并通知手术室 检验血常规 血型并配血 备皮 3留置导尿管 4合并伤暂时处理 5直接送到手术室 如暂不需手术者 24h连续监测呼吸 血压 脉搏变化 定时观察意识 瞳孔变化及肢体活动情况 注意脑水肿早期征象和脑疝危象 颅内压 ICP 监护 一般维持在20mmHg以下 监测血氧饱和度 维持血氧饱和度在90 以上 并监测血液PH值 防治脑水肿及脑血管痉挛 床头抬高30 以利静脉回流 降低颅内压 脱水治疗 常用20 甘露醇250ml或用速尿20 40mg与20 甘露醇250ml交替静点 保持呼吸道通畅 恶性脑水肿可予冰帽局部降温 早期应用钙通道阻断剂 如尼莫地平20mg静点 防治脑血管痉挛 亚低温治疗 采用头部或全身降温 使肛温维持在32 35 之间 一般维持3 5日 以后自然复温 对躁动不安和癫痫发作的病人 在除外颅内血肿的前提下 可改用镇静 解痉药物 酌情应用冬眠疗法 严重合并伤的处理 原则上先处理危及生命的损伤 当颅脑损伤与合并伤均有危象时宜同时一并处理 颅脑外伤急救护理 脑 通知医生 测生命体征 保持合适体位 抬高床头30 减轻脑水肿 建立静脉通道 脱水利尿降低颅内压 如甘露醇 速尿 止血药物应用 糖皮质激素应用 如地塞米松 保持呼吸道通畅 清楚口腔 咽腔 鼻腔血块及呕吐物 必要时建立人工气道 氧气吸入 CT等相关检查 住院治疗 一 病情观察的概念 医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉 触觉 听觉 嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 一 病情观察的意义 1 为疾病的诊断和治疗护理提供依据 2 判断疾病的发展趋向和转归 3 及时了解治疗效果和用药反应 4 及时发现危重患者病情变化 防止病情恶化 一位有技巧 有能力的护理人员 必须随时都在观察 且能机警 敏锐地以适当的方式反应 通过有目的 有计划认真细致的观察 及时 准确地掌握或预见病情变化 为危重病人的抢救赢得时间 二 护理人员应具备条件 这就要求护士必须具备广博的医学知识 敏锐的观察力 严谨的工作作风 高度的责任心及训练有素的观察能力做到 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 二 护理人员应具备条件 观察方法 二 病情观察的方法 一 直接观察法1 视诊2 听诊3 触诊4 叩诊5 嗅觉 二 生命体征的观察 三 意识状态的观察1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 1 浅昏迷 2 深昏迷 四 瞳孔的观察 三 病情观察的方法 直接观察法1 视诊 inspection 用视觉观察病人全身及局部状态的评估方法 2 触诊 palpation 触诊是通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的检查方法 通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象 3 叩诊 percussion 通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表 使之震动而产生音响 根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小 形状 位置及密度 4 听诊 auscultation 广义的听诊包括听病人发出的语音 咳嗽 呃逆 嗳气 呼吸音 肠鸣音 关节活动音 呼叫等任何声音 这些声音均可为评估提供有价值的线索 5 嗅诊 smelling 是用嗅觉来辨别发自病人的各种气味及与其健康状况关系的一种方法 这些气味来自皮肤 粘膜 呼吸道 胃肠道 分泌物 呕吐物 排泄物 脓液或血液等 间接观察法1 通过与医生 家属的交流 床边和书面交接班 阅读病历 检验报告 会诊报告及其他相关资料 获取有关病情的信息 2 借助仪器 如心电监护仪等 四 病情观察的内容 1 一般情况的观察2 生命体征的观察3 意识状态的观察4 瞳孔的观察5 心理状态的观察6 特殊检查或药物治疗的观察7 其他方面的观察 1 一般情况的观察发育与体型发育 development 通常以年龄 身高 体重 智力及第二性征之间的关系来判断 体型 habitus 是身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的成长与脂肪分布的状态 1 一般情况的观察 饮食与营养营养状态常以皮肤粘膜 皮下脂肪 肌肉 毛发的综合发育情况为营养状态判断依据 临床上分为良好 不良 中等三个等级 1 一般情况的观察 面容与表情 常见典型面容 1 一般情况的观察 1 一般情况的观察 甲亢面容 肢端肥大症面容 满月面容 粘液性水肿面容 1 一般情况的观察 体位 position 常见体位有 自主体位 被动体位 强迫体位 不同的疾病可使患者采取不同的强迫体位 对某些疾病的诊断有一定意义 1 一般情况的观察 强迫仰卧位 强迫蹲位 强迫俯卧位 强迫坐位 强迫侧卧位 辗转体位 强迫停立位 角弓反张位 1 一般情况的观察 姿势 posture 与步态 gait 姿势即举止的状态 步态即走动时所表现的姿态 小脑 锥体外系功能障碍 深感觉 肌力 肌张力异常等均会影响姿势和步态 1 一般情况的观察 皮肤与粘膜可反映某些全身疾病 主要观察皮肤颜色 温度 湿度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等 1 一般情况的观察 3 意识状态的观察意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 表现为对自身及外界环境的认识及记忆 思维 定向力 知觉 情感等精神活动的不同程度的异常改变 3 意识状态的观察 嗜睡 somnolence 最轻度的意识障碍 患者处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单而缓慢地回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 3 意识状态的观察 意识模糊 confusion 程度较嗜睡深 表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 3 意识状态的观察 昏睡 stupor 患者处于熟睡状态 不易唤醒 经压迫眶上神经 摇动身体等强刺激可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 停止刺激后即又进入熟睡 3 意识状态的观察 昏迷 coma 3 意识状态的观察 格拉斯哥昏迷评分量表 GlasgowComaScale GCS GCS包括睁眼反应 语言反应 运动反应3个项目 GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分者为浅昏迷 低于3分者为深昏迷 3 意识状态的观察 瞳孔的形状 大小与对称性正常 瞳孔 pupil 呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 在自然光线下 直径为2 5mm 调节反射两侧相等 4 瞳孔的观察 4 瞳孔的观察 异常 瞳孔直径 2mm称为瞳孔缩小 1mm为针尖样瞳孔 双侧缩小 见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等药物中毒 单侧缩小 提示同侧小脑幕裂孔疝早期 4 瞳孔的观察 异常 瞳孔直径 5mm为瞳孔散大 见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 一侧扩大 固定 提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 4 瞳孔的观察 异常 瞳孔的形状改变常因眼科疾病引起 瞳孔呈椭圆形并伴散大 常见于青光眼等 呈不规则形 常见于虹膜粘连 4 瞳孔的观察 对光反应正常瞳孔对光反应灵敏 并于光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时 称瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 4 瞳孔的观察 护理要点 二 危重病员的支持性护理1 严密观察病情变化 做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征 意识 瞳孔及其它情况 随时了解心 肺 脑 肝 肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果 及时 正确地采取有效的救治措施 2 保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出 昏迷病人常因咳嗽 吞咽反射减弱或消失 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头 而引起呼吸困难甚至窒息 故应使病人头偏向一侧 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 并通过呼吸咳嗽训练 肺部物理治疗 吸痰等 预防分泌物淤积 坠积性肺炎及肺不张等 护理要点 3 加强临床护理 1 眼睛护理 对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理 可涂眼药膏或覆盖油性纱布 以防角膜干燥而致溃疡 结膜炎 2 口腔护理 保持口腔卫生 增进食欲 对不能经口腔进食者 更应做好口腔护理 防止发生口腔炎症 口腔溃疡 腮腺炎 中耳炎 口臭等 3 皮肤护理 危重病人由于长期卧床 大小便失禁 大量出汗 营养不良及应激等因素 有发生皮肤完整性受损的危险 故应加强皮肤护理 做到 六勤一注意 即 勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理 注意交接班 护理要点 4 肢体被动锻炼病情平稳时 应尽早协助病人进行被动肢体运动 每天2 3次轮流将病人的肢体进行伸屈 内收 外展 内旋 外旋等活动 并同时作按摩 以促进血液循环 增加肌肉张力 帮助恢复功能 预防肌腱 韧带退化 肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓形成和足下垂的发生 5 补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强 消耗大 对营养物质的需要量增加 而病人多胃纳不佳 消化功能减退 为保证病人有足够营养和水分 维持体液平衡 应设法增进病人饮食 并协助自理缺陷的病人进食 对不能进食者 可采用鼻饲或完全胃肠外营养 对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人 应注意补充足够的水分 护理要点 6 维持排泄功能协助病人大小便 必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术 留置尿管者执行尿管护理常规 7 保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管 应注意妥善固定 安全放置 防止扭曲 受压 堵塞 脱落 保持其通畅 发挥其应有的作用 同时注意严格执行无菌操作技术 防止逆行感染 8 确保病人安全对谵妄 躁动和意识障碍的病人 要注意安全 合理使用保护具 防止意外发生 牙关紧闭 抽搐的病人 可用牙垫 开口器 防止舌咬伤 同时室内光线宜暗 工作人员动作要轻 避免因外界刺激而引起抽搐 准确执行医嘱 确保病人的医疗安全 心理护理 9 心理护理危重病人常常会表现出各种各样的心理问题 如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧 焦虑 悲伤 过分敏感等 慢性病加重的病人 常表现为消极 多疑 绝望等 因此 在抢救危重病人生命的同时 护理人员还须努力做好心理护理 1 态度要和蔼 宽容 诚恳 富有同情心 语言应精练 贴切 易于理解 举止应沉着 稳重 操作应娴熟认真 一丝不苟 给病人充分的信赖感和安全感 2 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释 取得配合 3 语言沟通障碍者 应注意病人的非语言行为 并与病人建立其它有效的沟通方式 鼓励病人表达其感受 保证与病人的有效沟通 4 多采取 治疗性触摸 以引起病人注意 传递关心 支持或接受的信息给病人 并能帮助病人指明疼痛的部位 确认其身体的完整性和感觉存在 5 减少环境因素刺激 如病室光线宜柔和 夜间降低灯光亮度 使病人有昼夜差别感 防止睡眠剥夺 病室内应安静 工作人员应做到 四轻 即说话 走路 操作 关门轻 在操作检查治疗时 应注意保护病人隐私 案例分析 某护士上小夜班 正在办公室写交班报告 忽然听到一位患者走出病房去上厕所 脚步声很特别 一脚重一脚轻 于是起身去看 是一位患动脉硬化高血压的老年患者 请讨论 1 这名护士观察到的现象属于病情观察里的那项内容 2 该案例属于护理观察方法里那种方法 3 如果你是这名护士你会做出和她相同的举动吗 答案 属一般情况观察中的步态和姿势 用的是直接观察法中的视 听 思考题 1 名词解释 意识障碍 disturban