17-第六章-流行病学和医学统计学基本知识二

第六章-流行病学和医学统计学基本知识（二）第一节 流行病学的基本知识三、常用的研究方法（一）现况调查现况调查属于描述性流行病学研究方法之一。1. 现况调查的概念现况调查，是指在某一人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内有关变量、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病的关联。从时间上说，现况调查是在特定时间点进行的，即在某一时点或在短时间内完成，这个时间点犹如一个断面，故又称之为横断面研究。它所收集的资料既不是过去的记录，也不是常规报告资料或随访的调查资料，而是调查当时所得到的疾病、健康和其他有关资料。2. 现况调查的目的（1）描述疾病或健康状况的分布（2）发现病因线索（3）适用于疾病的二级预防： “三早”（4）评价疾病的防治效果（5）疾病监测（6）其他：衡量国家或地区的卫生水平和健康状况、卫生服务需求、社区卫生规划的制定与评估、检验标准的制定，提供科学决策提供依据。3.方法及种类（1）普查（2）抽样调查：非随机抽样和随机抽样4.优点与局限性优点：（1）属于抽样调查，随机选择，故其研究结果有较强的推广意义，以样本估计总体的可信度较高。（2）将样本按是否患病或是否暴露来分组比较，即有来自同一群体的自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。（3）采用问卷调查或采样监测等手段，一次调查可同时观察多种因素，是疾病病因探索过程中不可缺少的基础性工作之一。局限性：（1）调查时疾病与暴露因素一般同时存在，难以确定先因后果的时相关系。（2）调查得到的是某一时点的是否患病情况，故不能获得发病率资料，除非在一个稳定的群体中，连续进行同样的现况调查。（3）研究对象中一些人若正处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期，则极有可能会被误认为是正常人,使研究结果发生偏倚，低估该研究群体的患病水平。（二）队列研究分析性流行病学方法常用于验证病因假设，队列研究和病例对照研究最为常用。1. 队列研究概念 亦称群组研究。是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。可用于检验病因假设、评价预防效果和研究疾病自然史。2. 队列研究方法见图6-3。3. 队列研究类型（1）前瞻性队列研究：研究对象的确定与分组由研究开始时是否暴露来决定，研究结局需随访观察一段时间才能得到。（2）历史性队列研究：研究工作现在开始，而研究对象是过去某个时间进人队列的。特点是追溯到过去某时期决定人群对某因素的暴露史，然后追踪至现在的发病或死亡情况。（3）双向性队列研究：该方法是以上两个方法的结合。根据历史档案确定暴露与否，随访至将来的某个时间确定结局，故又称混合性队列研究。4. 队列研究特点（1）在时序上是由前向后的，在疾病发生前开始进行，故属于前瞻性研究；（2）属于观察性对比研究，暴露与否是自然存在于研究人群，而非人为给予的；（3）研究对象根据暴露与否分组，这与实验性研究的随机分型不同；（4）是从“因”到“果”的研究；（5）追踪观察的是两组间的发病率或死亡率差异5.队列研究的优缺点（1）优点：资料完整，无回忆偏倚；可计算暴露组和非暴露组的发病率，能测量两组间的特异危险度和相对危险度；一次调查可观察多种结果，并能了解疾病的自然史；能直接估计暴露因素与发病的联系强度，且先因后果，时间关系明确，所得联系比较确实可靠；暴露因素的作用可分等级，便于计算剂量-效应关系；样本量大，结果稳定；在有完整资料记录的条件下,可作回顾性历史队列研究。（2）局限性：观察时间长、费人力、花费高，不能在较短时间内得到结果；准备工作繁重，设计的科学性要求高，实施难度大;暴露人年计算工作量较为繁重;研究罕见病时需要大量研究对象，因而不易收集到完整可靠的资料，故不适用于罕见病的研究。6.研究实例表6-1 35岁以上人群每年每1000人口肺癌死亡率与吸烟量的关系可见吸烟者患肺癌的危险性远远高于不吸烟者，且呈明显的剂量-效应关系（三）病例对照研究队列研究的结果可靠，科学性强，然而耗时和花费较大。病例对照研究省时、省力，故应用更为广泛。1. 病例对照研究概念病例对照研究为选择一组患所研究疾病的患者与一组无此病的对照组，调查其发病前对某个（些）因素的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的关系。2. 病例对照研究方法见图6-4。3.特点（1）在疾病发生后进行，研究开始时已有一批可供选择的病例。（2）研究对象按发病与否分成病例组与对照组。（3）被研究因素的暴露状况是通过回顾获得的。 （4）若按因果关系进行分析，结果已发生，是由果及因的推理顺序。（5）经两组暴露率或暴露水平的比较，分析暴露与疾病的联系。4.优缺点优点：（1）病例对照研究所需样本量小，病例易获取，故工作量相对小，所需物力、人力较少，易于进行，出结果快；（2）可以同时对一种疾病的多种病因进行研究；（3）适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究；（4）在某些情况下，还可以对治疗措施的疗效与副作用作初步评价。缺点：（1）由于受回忆偏倚的影响，选择合理的对照又较困难，因此结果的可靠性不如队列研究。（2）不能计算暴露与无暴露人群的发病率及相对危险度（RR）,只能计算比值比（OR）。5.实例：表6-2性格类型与冠状动脉疾病程度间关系的对比分析“A型性格”是一种有过强的竞争性及高度的时间紧迫感的人格类型。A型性格者发生冠状动脉病变的危险性：A型性格者与B型性格者相比，男性发生冠状动脉病变的比值比OR值为6.33，女性为5.05性格评分等级增高，即A型性格特征愈典型，冠状动脉病变发生的危险性和比例愈高，累计指数越多，病变程度愈严重，呈明显的正剂量-效应关系，其趋势检验均有非常显著的统计学意义；控制和调整了各因素的混杂后,A型性格与冠状动脉病变的发生依然密切相关。表6-2性格类型与冠状动脉疾病程度间关系的对比分析（四）实验性研究实验性研究的基本性质是研究者在一定程度上掌握着实验的条件，主动给予研究对象某种干预措施。实验研究又称干预研究）。实验性研究的基本特点属于前瞻性研究、随机分组、设立对照组、有干预措施其主要研究类型有：临床试验、现场试验、社区试验和类实验等。1.临床试验：是在临床上评价新药、新疗法疗效的一种试验，是临床治疗措施在正式应用之前的最后人体应用试验。它是运用随机分配的原则将试验对象（患者）分为试验组和对照组，给前者某种治疗措施，不给后者这种措施或给予安慰剂，经过一段时间后评价该措施的效果与价值的一种前瞻性研究。临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象产生的效应或影响。2.社区试验，也有人称生活方式干预试验是以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社区试验接受干预的基本单位是整个社区，有时也可以是某一人群的各个亚群，如某学校的班级。（五）诊断试验的评价研究1.诊断试验（1）定义：诊断试验是对疾病进行诊断的试验方法。它包括各种实验室检查、病史体检所获得的临床资料、X线、超声诊断等各种公认的诊断标准，并且利用这些资料和技术标准对疾病和健康状况得出确切的结论。（2）诊断指标：客观指标、主观指标、半客观指标（3）诊断标准：选择诊断标准的原则：选择敏感度较高的指标；选择特异度较高的诊断标准当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分界线处。2.诊断试验的评价指标（1）真实性、1）灵敏度真阳性率2）特异度真阴性率3）假阴性率漏诊率或第二类错误4）假阳性率误诊率或第一类错误5）似然比：即患者中出现某种试验结果的概率与非患者中出现相应结果的概率之比，说明患者出现该结果的机会是非患者的多少倍。阳性似然比，比值越大说明患病的概率越大,实验结果的诊断价值越高。阴性似然比，比值越小，实验诊断的价值越高。6）正确诊断指数灵敏度和特异度之和减去1,正确诊断指数可用于两个诊断方法的比较，理想的正确诊断指数为100%。（2）可靠性信度指相同条件下同一试验对相同人群重复试验获得相同结果的稳定程度。（3）收益：诊断试验的收益评价可通过计算预测值这个更为客观的指标来完成。它是反映诊断试验结果与实际符合的概率，包括阳性预测值和阴性预测值。3.诊断试验的评价标准（1）同金标准诊断方法进行同步盲法比较（2）研究对象的代表性（3）要有足够的样本量（4）诊断界值的确定要合理（5）不仅评价真实性，也评价可靠性。（6）试验的方法和步骤要具体，有可操作性。4.提高诊断质量的方法联合试验+选择患病率高的人群。（六）筛检试验1.筛检试验的相关概念通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊患者采取必要的措施。在目标人群中实施有计划、有目的的筛检工作时，也称之为筛检项目。与诊断试验不同，筛检试验是把患者及可疑有该病的人与健康人区别开来，而诊断试验是进一步把患者与可疑有病但实际无病者区别开来。因此,筛检是第一步，诊断是第二步，治疗是第三步。2.筛检的主要用途：（1）用于早期发现那些处于临床前期或临床初期的可疑患者（2）用于发现某些疾病的高危个体，以预防疾病的发生。（3）开