高血压常用处方剖析PPT课件.ppt

高血压治疗中的几张处方分析 中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin 1 高血压病治疗的主要目标是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者被扦查出来所有可逆性危险因素如吸烟 高脂血症或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 不同人群治疗的目标值不同 一般高血压人群降压的目标值为 140 90mmHg 糖尿病及肾病高血压患者应 130 80mmHg 这些患者有更高的危险性 老年高血压患者目标收缩压应当 150mmHg 但如有可能 应当尽量将这部分患者血压水平降至140mmHg以下 最后请记住这样一句忠告 降压治疗要越早越好 越低越好 终身治疗 2 三 药物降压技巧与选药原则 对于仅有高血压而无并发症者 应降压至140 90mmHg以下 老年病人 应降至150 90以下 糖尿病或肾病患者 应降至130 80以下 对脑动脉硬化 肾功能不全及老年患者 降压不可过快过猛 对于中等危险或低危险度患者可只用一种药物 而高危险度和很高危险度患者则应同时联合几种药物降压 3 选药应遵循个体化原则 如充分考虑妊娠 心绞痛 肾功能不全等因素 严格限制各类降压药物的禁忌症 老年人降压多以钙通道阻止剂和利尿剂为主 年轻患者常首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 降压药物只要有效 一般不必经常换药 更不要随意停用 若收缩压 高压 低于100mmHg时 则应咨询医师以决定是否继续用药 血压至少每周测量一次 4 钙拮抗剂常用的钙拮抗剂有两类 二氢吡啶类 硝苯地平缓释片 伲福达 硝苯地平控释片 拜新同 非洛地平 波依定 氨氯地平 络活喜 安内真 非二氢吡啶类 维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 恬尔心 合贝爽 5 1 钙拮抗剂有 增加心脏病变的危险 吗 对于钙拮抗剂 有增加心脏病变的危险 一说 主要指心痛定 研究发现 心痛定可能增加血压波动 加快心率 增加靶器官损害 因此 若需长期服用心痛定应注意监测 必要时换药 6 2 波依定和络活喜 心痛定相比 有何不同 哪种更好 如何选择 美国食品药品监督管理局 FDA 对药品的谷 峰比值规定 谷 峰比值超过66 才能满足长期降压要求 波依定为30 50 络活喜70 而心痛定低于30 显然 波依定和心痛定不适宜用作长期降压治疗 7 3 服用氨氯地平 时间有无讲究 饭前服还是饭后服 氨氯地平口服吸收快 每天1次 每次5毫克 餐前餐后均可 个别人服药后出现头昏 面红 说明吸收太快 可在餐后服用 8 4 某老年患者一直用尼群地平 因 中风 住院后 医生让改服尼莫地平 可不可以不换呢 尼群地平和尼莫地平虽同是钙拮抗剂 但作用部位不同 尼莫地平主要扩张脑血管 对中风患者脑功能 认知功能恢复均有好处 尼群地平主要扩张体循环动脉 故应换药 9 5 长期使用硝苯地平控释片 血中的甘油三酯和胆固醇会升高吗 调查结果显示 此类患者只有约5 9 的血脂受到影响 7 长期服用硝苯地平需要注意哪些问题 硝苯地平属短效钙拮抗剂 它吸收快 血压下降快 会导致反射性心动过速 诱发心肌缺血 急性血管扩张 又因排泄快 需要每日多次服药 不能抑制清晨心血管事件的发病高峰 所以不宜长期服用 10 7 络活喜会引起心肌梗死吗 若长期服用需注意什么问题 络活喜属于第三代钙拮抗剂 属长效降压药 每日服1片即能控制24小时血压 适合轻中度高血压患者 它不会引起心肌梗死 但长期使用 要注意有无牙龈肿痛和足踝部水肿 11 8 某老患有高血压和冠心病 用维拉帕米 最近检查发现有左束支传导阻滞 医生让换药 是病情严重了 还是该药副作用大 其老伴患有同样的病 是否需要换药 这跟副作用无关 维拉帕米属非二氢吡啶类钙拮抗剂 不良反应有房室传导阻滞和抑制心功能 该患者现有左束支传导阻滞 所以应换药 可换血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 或钙拮抗剂氨氯地平 至于其老伴则不必更换 12 9 中度高血压患者同时也有痛风 用司乐平降压是否合适 痛风的发病原因是血液中尿酸浓度过高 形成尿酸结晶沉积在组织中 引起疼痛 司乐平是一种钙拮抗剂 虽不必担心它会引起痛风 但仍建议改用海捷亚62 5毫克 每日1次 这样既可降压又能降低血尿酸 13 10 某患者服用三精司乐平2个月后 身体浮肿厉害 四肢冰冷易寒 若触及冰水 双手红肿极痒 这是三精司乐平引起的吗 三精司乐平可引起水肿 如果患者现在没有合并其他疾病 也没有服用其他药物 则考虑可能是司乐平引起的 建议加用氢氯噻嗪等利尿剂以减轻浮肿症状或改用其他降压药 至于手脚冰凉等情况 可先停药 或去风湿科就诊以除外其他疾病的可能 14 普利 类这类药是血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 常用的有卡托普利 开搏通 贝那普利 洛汀新 依那普利 依苏 培哚普利 雅施达 雷米普利 瑞泰 福辛普利 蒙诺 等 15 12 服用卡托普利后 觉得头痛 眩晕 是否需要停药 停药之后 用何药呢 首先要弄清头痛 眩晕是高血压本身的症状还是药物不良反应 若停药后血压反弹升高 头痛和眩晕反而减轻 再服卡托普利后又出现上述症状 基本可以确定为药物不良反应 可改用其他降压药 如钙拮抗剂 氨氯地平 尼群地平 等 受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 等 也可改服血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 如氯沙坦 缬沙坦等 16 13 卡托普利不能和哪些药合用 感冒发热时能合用布洛芬吗 卡托普利应避免与保钾利尿剂和补钾制剂合用 如安体舒通 氨苯蝶啶 阿米洛利 氯化钾等 与其他降压药合用时 注意血压不宜降得过低 感冒发热仍可酌用布洛芬 但卡托普利降压作用可能会减低 17 14 洛汀新和卡托普利有何不同 有何副作用 能否长期使用 洛汀新是苯那普利的商品名 与卡托普利同属于血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 但卡托普利属于短效降压药 而洛汀新属长效降压药 故卡托普利常需每日3次服药 洛汀新却每日1次即可 洛汀新主要副作用有咳嗽 其他少见副作用有血管神经性水肿 便秘 胃肠不适 皮疹 粒细胞减少等 若无副作用发生 可长期使用 18 15 依苏是何种药 是否会引起痛风 依苏通用名是依那普利 是血管紧张素转换酶抑制剂中的一种 降压效果好 对靶器官如心脑肾等有保护作用 但是它也有一定副作用 常见为干咳 并不会引起痛风 19 沙坦 类这类药是血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 常用的有氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 坎地沙坦 维尔亚 厄贝沙坦 安搏维 替米沙坦 美卡素 若加氢氯噻嗪12 5毫克 科素亚则变海捷亚 代文则变复代文 安搏维则变安搏诺 20 16 长期服用代文有何副作用 代文是缬沙坦的商品名 副作用较少较轻 偶有头痛 头晕 消化道症状 皮疹等 若无副作用 可长期使用 21 17 科素亚和代文 海捷亚有何不同呢 如何选择 科素亚和代文均属血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 前者需经肝脏转化 而后者可直接起效 两者虽均属长效降压药 一般每日服1次即可 但代文降压的维持时间较科素亚长 海捷亚是科素亚加氢氯噻嗪 即科素亚的复方降压制剂 其优点是起效较科素亚快 降压作用更强 更适合于中度高血压患者 22 利尿剂这类药常用的有双氢氯噻嗪 阿米洛利 吲达帕胺 寿比山 和螺内酯 23 18 哪些情况考虑服用寿比山 如何服用 能否长期服用 寿比山 吲达帕胺 是一种具有钙拮抗作用的长效利尿降压药 可单药用于轻 中度原发性高血压 也可与其他降压药配伍 开始可以每天1次 每次2 5毫克 之后可根据血压情况进行调整 寿比山可长期服用 少数患者会引起眩晕 头痛 失眠 嗜睡 恶心 腹泻 皮疹等 个别患者会引起血尿酸升高 甚至诱发痛风 有的会出现低血钾 故长期服用应注意监测 对磺胺类药物过敏 严重肝功能不全 急性脑血管意外患者不宜选用 24 19 长期服用利尿药 缺钾怎么办 会产生什么现象 怎么预防 服用利尿剂若引起缺钾 患者会出现乏力 肌无力 恶心 呕吐 肠蠕动减弱 心律失常等症状 其预防要点是服用排钾利尿剂时 应定期检测血钾 视血钾水平给予补充 一旦产生低钾可停服排钾利尿剂 也可口服氯化钾 补达秀 或门冬氨酸钾镁纠正 严重缺钾时 则需静脉滴注氯化钾 另外 利尿剂降压药会导致低血钾者 主要是噻嗪类排钾利尿剂 保钾利尿剂不仅不会产生低钾 还可使血钾升高 因此 必要时两类利尿剂合用 也可减少血钾异常 25 受体阻滞剂这类药常用的有美托洛尔 倍他乐克 比索洛尔 康可 卡维地洛 络德 达利全 20 服用倍他乐克出现眼痛 可换用其他何种药 有报道称长期服用倍他乐克会引起帕金森综合征 是真的吗 倍他乐克有头痛 眼痛等副作用 遇到这种情况 可以先停服倍他乐克试试 如果停服一段时间后 眼痛症状消失 再服用倍他乐克后 眼痛症状又出现 则说明与倍他乐克有关 此时 患者可在医生的指导下 根据病情换成血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或利尿剂等 至于引起帕金森综合征是罕见的 对于患者来说 不必对号入座 26 中成药 和中西结合药21 复方罗布麻会引起痛风吗 它有何副作用 复方罗布麻是一种中西药的复方制剂 其成分包括罗布麻叶 野菊花 硫酸双肼屈嗪 氢氯噻嗪和盐酸异丙嗪等 其中的氢氯噻嗪可能引起血尿酸增高 故痛风患者不宜使用复方罗布麻 但由于复方罗布麻中含的氢氯噻嗪量并不大 如果患者原来尿酸不高 一天只服2 3片问题不大 如果担心 可到医院门诊检查血尿酸 不高就可继续服 此外 本品过量使用 还可引起中枢镇静作用和低钾症状 27 22 珍菊降压片好吗 有何副作用 珍菊降压片也是中西药混合的 每片含可乐定30微克 氢氯噻嗪5毫克 及野菊花 珍珠层 槐米等 它同时具有利尿剂和中枢降压药的副作用 大剂量服用该药出现的不良反应与其所含利尿剂有关 轻度高血压 血压140 150 90 100毫米汞柱 伴头昏痛的患者 可试用珍菊降压片 28 23 某患者40岁 身高1 60米 体重70千克 饮食一直非常节制 但是体重降不下来 现服用牛黄降压丸 自己感觉还可以 但血压并没有降下来 一直在160 100毫米汞柱 请专家指点 体重指数 体重 身高2 已超过27 正常23 24 所以该患者的高血压与肥胖有一定关系 牛黄降压丸是中药制剂 降压效果缓和 单用是难以控制血压的 建议该患者到医院检查一下肥胖的原因和血糖 血脂等相关危险因素 最好还需排除继发性高血压 可查肾脏 肾血管 肾上腺等 在节食 增加运动量 减轻体重 控制危险因素的同时 推荐该患者使用钙拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或利尿剂 先把血压降低到理想程度 另外 也可选用复方制剂如海捷亚 每次1片 每日1次 29 其他降压药物25 利血平可长期服用吗 会出现哪些副作用 利血平不属于6类基本降压药 鉴于国情仍可应用 它有鼻充血 鼻塞 精神抑郁 心动过缓 消化性溃疡等副作用 若使用过程中无上述副作用 仍可长期使用 26 北京降压0号含有哪些成分 长期服用有何副作用 北京降压0号属复方降压药 它含利血平 氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 双肼屈嗪 利眠宁 2004年调整处方 减少了镇静成分 改名 0号降压片 长期服用其主要副作用来自利血平 详见上一问 由于含有保钾利尿剂氨苯蝶啶 故要注意血钾有无升高 30 28 长期服用降压药会影响性功能吗 如何判断性功能下降是降压药引起的呢 并非所有降压药均会降低性功能 有些降压药还具有改善性功能作用 如缬沙坦 代文 等 目前认为 受体阻滞剂 利尿剂 包括寿比山 优降宁等对性功能可能有些影响 而血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂对性功能影响较少 若要判断性功能降低是否由药物引起 最简单办法是停药1 2周后 观察性功能能否恢复 一般来说 降压药所致性功能降低在停药后多能复原 32 联合用药29 某患者收缩压170毫米汞柱 舒张压110毫米汞柱 早晚服用三精司乐平各1次 每次1片 倍他乐克 每日2次 每次50毫克 每天早晨还服用阿司匹林2片 100毫克 请问这样服用合理吗 三精司乐平加倍他乐克 若能有效控制血压 是一种合理的联合用药 但早上服阿司匹林100毫克欠妥 该药作为抗血小板聚集药 应在晚上服较合理 而且要服肠溶型的 33 30 同时服用卡托普利 倍他乐克 寿比山 是否合理 大约服用多长时间必须换药 卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂 倍他乐克是 受体阻滞剂 寿比山是利尿降压药 3种药搭配很合理 这种合理的联合用药不是 混用 是联用 若治疗有效 就不宜经常更换药品 若血压达目标值 且较稳定 可以试撤一种 不过 何时调整药物品种和剂量要依据血压水平 危险因素和相关器官损害程度而定 并向医生咨询 34 处方1患者男 42岁 农民 高血压10余年 最高220 120mmHg 无明显症状 未规律用药 否认其他病史 吸烟20年 20支 日 父亲有高血压脑出血病史 查体 血压180 112mmHg 心电图 左心室高电压 提示心肌肥厚 V4 6ST段水平下移0 1 0 2mV 且T波倒置 但2年内无明显动态性改变 心脏超声 左心室舒张功能减退 左房 LA 38mm 室间隔 IVS 13mm 后壁 PW 11mm 符合高血压左心室肥厚改变 尿常规 血脂血糖均在正常范围内 35 处方1诊断 高血压3级 高危 36 处方1 卡托普利 国产 25mgTid 双氢克尿噻25mgQd 1周后改为12 5mgQd 硝苯地平缓释片 国产 10mgBid 1周后加用阿司匹林100mgQd 37 1周时复测血压110 70mmHg 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 38 处方1 将硝苯地平缓释片改为5mgBid 几天后头昏不适的症状消失 血压132 84mmHg 39 处方1 待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid 余药同前 患者无不适症状 血压114 70mmHg 维持长期治疗 1年后将卡托普利改为25mgBid 余药同前 每天治疗费用1元左右 血压2年来一直维持于100 110 60 70mmHg之间 无任何不适 40 处方1分析 1 因该患者为中年男性 3级高危高血压 合并左心室肥厚 吸烟等危险因素 故降压目标应该 120 80mmHg 2 开始用药时 曾因不适应 一度头昏不适 待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的 可据具体情况随时调整用药 3 目前 ACEI类药物的强适应症最多 故本方主药为卡托普利 最佳配角为双氢克尿噻 两者合用效果可翻倍 41 处方1分析 4 因患者年轻 血压太高 病程长 未规律用药 故加硝苯地平缓释片 以尽快达标 提高顺从性 如果年龄较大 非高危 用药及加量不必像本方那样 强烈 5 该患者达标后 长期维持摸索好的方案 少花钱多获效益 42 处方2患者男性 51岁 外企职员 发现高血压5年 最高血压180 120mmHg 就诊时正在服用复方降压片2片 一天三次 血压忽高忽低 在160 150 100 90mmHg范围 心脏超声示左心室肥厚 室间隔 IVS 及后壁 PW 均为13mm 空腹血糖6 3mmol L 尿常规蛋白 吸烟20年 20支 日 43 处方2诊断 高血压3级 极高危 44 处方2阿司匹林100mg一天一次 缬沙坦80mg一天一次 氢氯噻嗪12 5mg一天一次 硝苯地平缓释片10mg一天两次 45 处方22周后血压平稳在130 120 80 70mmHg范围 并随访1年至今平稳 同时配合低盐 低糖和低脂饮食 减体重及运动等生活方式改善 血糖5 5mmol L 尿常规蛋白 感觉及精神状态较以前明显变好 46 处方2分析 1 因该患者为高危病人 故应用证据较多 耐受性较好的缬沙坦 它既属长效的ARB类药物 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 还不影响或者可以一定程度地改善性功能 改善糖代谢等 2 加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用 47 处方2分析 3 因该患者血压难控制 故合用硝苯地平缓释片 三联用药 4 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展 5 降压治疗达标的同时 还应使血脂 血糖 体重 血凝状态等指标也达到理想水平 48 处方3患者女性 75岁 干部 高血压近20年 最高220 100mmHg 就诊时正在服用复方罗布麻片2片 一天2次 同时合并冠心病稳定性心绞痛 劳力 自发型 冠脉造影 近中段左前降支 LAD 70 节段性狭窄 左回旋支 LCX 远端50 狭窄 运动核素心肌显像正常 就诊血压170 96mmHg 心率84次 分 LDL C3 4mmol L 血糖正常 49 处方3诊断 冠心病心绞痛 劳力 自发型 高血压3级 极高危 血脂异常 50 处方3阿司匹林100mg一天1次 辛伐他汀20mg每晚1次 卡托普利25mg一天2次 氨氯地平5mg一天1次 美托洛尔25mg一天2次 二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次 51 处方32周后血