高血压重要指南共识汇总PPT课件.ppt

1 流行病学 全国有心血管病患者2 9亿 高血压2 7亿 27 2 脑卒中至少700万肺原性心脏病500万心力衰竭450万心肌梗死250万风湿性心脏病250万先天性心脏病200万 2 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 3 我国高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 4 高血压测量方法 目前主要有三种方式 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平 诊断晨峰高血压和夜间高血压 评价短时血压变异 观察数日 数周甚至数月 数年血压长期变异情况 评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南 5 家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计 ESH BHS AAMI 逐步淘汰汞柱血压计 6 如何正确测量血压 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的80 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上3 4cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 3mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 7 血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟 饮酒 喝茶 喝咖啡 排空膀胱 至少休息5分钟 测压时患者务必保持安静 不讲话 初诊 血压未达标及血压不稳定的高血压患者 每日早晚各测1次 每次连续测量血压2 3遍 每遍间隔1min 取两遍血压的平均值记录 因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉关闭不全及柯氏音不消失者 可以柯氏音第 V时相 变音 为舒张压 8 高血压的定义 血压测量工具首选全自动血压计 诊室血压 在未用抗高血压药的情况下 非同日 次测量 收缩压 140 90mmHg作为高血压的诊断界值 130 139 85 89mmHg为正常高值 应用动态血压监测时 若清醒时段血压 135 85mmHg 或24小时平均血压 130 80mmHg 可诊断为高血压 家庭血压 135 85mmHg 可诊断为高血压 9 首次就诊时若患者表现为高血压急症或亚急症即可诊断为高血压 其他患者需要重复测量方能确立诊断 但初次就诊时血压 180 110mmHg可直接诊断高血压 10 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 11 高血压的治疗 健康的生活方式是高血压防治的基石 合理使用降压药是血压达标的关键 健康生活方式 服用降压药物 二者缺一不可 12 健康生活方式的意义 13 初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 160或舒张压 100 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85相当于诊室的140 90mmHg 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 开始生活方式改善 14 血压目标 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 一般高血压 140 90mmHg 老年 65 79岁 150 90mmHg 可耐受则可降至 140 90mmHg 80岁以上 150 90mmHg 一般糖尿病 130 80mmHg 病程长病情重 140 90mmHg 一般慢性肾病 130 80mmHg 透析 140 90mmHg 一般冠心病 130 80mmHg 病情重 140 90mmHg 脑血管病 140 90mmHg 心力衰竭 130 80mmHg 15 高血压治疗策略的转变 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2016修订版 16 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 17 FC AA DC BC D C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 联合治疗 单药治疗 降压治疗流程 强调血压 160 100mmHg或高危患者起始联合 18 降压药的联合应用 19 清晨血压 提升血压管理质量的突破口 清晨是24h中血压最高的时段 清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨血压的重要性 此时由睡眠转为觉醒 血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍 心血管死亡风险比其他时段增加70 当血压晨峰 37mmHg时 冠状动脉事件增加45 所有心血管事件增加30 患者就诊测量血压时 通常已错过了清晨时段 中华心血管病杂志 2014 42 9 20 清晨高血压的概念 清晨醒后1小时内的家庭血压测量结果 动态血压记录的起床后2小时或清晨6 00 10 00的血压 广义的清晨高血压人群更广 且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切 故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念 中华心血管病杂志 2014 42 9 21 清晨高血压的定义 清晨醒后1小时内家庭血压 135 85mmHg 起床后2小时的动态血压记录 135 85mmHg 早晨8 00 10 00诊室血压 140 90mmHg 22 清晨高血压的分型 晨峰 型 晨峰型的特征是凌晨血压突然升高 高于夜间平均血压的30 反杓型 非杓型 在夜间和清晨血压都持续升高 23 清晨血压管理的目标 清晨诊室外血压 清晨诊室未服药前 血压 140 90mmHg 清晨家庭血压 通常是凌晨6 00 10 00 血压 135 85mmHg 24 清晨高血压推荐 推荐半衰期24小时及以上的药物作为控制晨峰血压的重要手段 杓型清晨高血压患者在清晨锻炼前30 60min服药 使降压药物峰效应与血压清晨高峰相对应 反杓型和非杓型的清晨高血压患者在睡前给药 如果服用多种药物 最好分为清晨和夜间两次 晚上7时服药控制患者晚上8 10时的血压峰值更为合理 老年患者清晨运动更容易出现心脑血管事件 最佳运动时间为16 00 18 00 中华心血管病杂志 2014 42 9 25 老年高血压的定义 2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点 即发达国家 如欧美国家 以 65岁作为老年人的年龄界限 而发展中国家则为 60岁 1982年起我国采用 60岁作为老年期年龄切点 老龄化社会定义 国际上通用的标准是将65岁及以上老年人口占总人口的比重 7 或60岁及以上人口 10 作为进入老龄化社会的标准 26 老年高血压 根据1999年WHO ISH高血压防治指南老年高血压的定义 年龄 60岁 血压持续或3次以上非同日坐位收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 老年单纯收缩期高血压 ISH 的定义 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 27 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 1 体位性血压波动 2 清晨高血压 3 餐后低血压 常见血压昼夜节律异常 假性高血压 白大衣高血压 继发性高血压不少见并存多种危险因素和相关疾病 靶器官损害严重 28 老年高血压患者的诊治流程 SBP 140mmHg DBP60 90mmHg时 五类药均可使用 1 单药起始治疗 2 SBP 160mmHg或高危患者可联合用药 前提DBP不能小于60mmHg SBP 140 150mmHg DBP 60mmHg时 可以密切观察 暂时不使用药物 SBP 150 180mmHg DBP 60mmHg时 单药起始治疗 小剂量开始给药 密切观察患者血压情况 可使用CCB 利尿剂 ACEI ARB SBP 180mmHg DBP 60mmHg时 单药或联合治疗 小剂量起始给药逐步调整 可使用CCB 利尿剂 ACEI ARB 29 降压治疗目标值 不合并临床并存疾病的高龄患者 血压目标值 145 150 90mmHg 合并心 脑 肾并存疾病的患者 首先将血压降低至 150 90mmHg 若耐受性良好 则进一步降到 140 90mmHg 高龄患者血压不宜低于130 60mmHg 避免过快降低血压 3个月血压达标 30 高血压 冠心病 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变 脑血管疾病 肾脏疾病 31 施慧达 多重达标 更多保护 32 高血压降压达标过程注重降压品质 施慧达多重达标 降压典范 施慧达降压达标典范 保护心脑血管 1 2 3 内容大纲 33 降低血压显著降低心脑血管事件危险 血压下降 4 3mmHg N 20 888 BPLTTC Lancet2003 362 1527 45 微小的血压下降 显著的心脑血管获益 34 一致认为 2010年 中国高血压防治指南 2007年 ESC ESH高血压防治指南 获益关键 降低血压 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 欧洲心脏病学会 中国高血压联盟 36 东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB2 中国高血压防治指南2010ESH ESC2007NICE BHS2011WHOISH2003 Syst ChinaSTONECNITFEVERCHIEF 共识推荐 指南推崇 询证基础 适合中国人群特点 高钠低钾 卒中发生率高1国内大型临床研究均以CCB为治疗基础1 CCB 适合中国高血压人群的降压药 1 中国高血压防治指南 2010 2 HypertensionResearch34 423 430 37 大多数高血压患者 在数周至数月内 而非数天 将血压逐渐降至目标水平 24h长效降压 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症发生 降压药物需要长期或终身应用 药物的安全性和患者的耐受性 重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效 血压达标 平稳 长效 安全 高血压治疗基本原则 中国高血压防治指南 2010 中国指南更注重血压达标过程的降压品质 38 2010版指南常用降压药物 较2005年指南调整的药物品种 2010版指南推荐 长效CCB左旋氨氯地平 2010中国高血压防治指南 39 高血压降压达标过程注重降压品质 施慧达多重达标 降压典范 施慧达多重达标 更多保护 1 2 3 40 AmJHypentens 2001 14 241 P 0 005 ACEI CCB 利尿剂 收缩压下降 mmHg 阻滞剂 0 5 NS NS 常用降压药 CCB降压最有效 NS P值没有显著差异 10 15 20 41 CCB发展历程 施慧达长效CCB代表 长效CCB 第三代 克服了大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题 生物利用率高 不良反应少 42 施慧达与络活喜组SBP和DBP下降程度相当 P 0 05 无显著差异氨氯地平的降压活性大部分在于左旋体 TheeffectivenessofS Amlodipinebesylateonvascularfunction 第24届国际高血压大会科学会议2012 9悉尼 施慧达更高效达标 高效控制收缩压和舒张压 2 5mg施慧达 5 0mg络活喜 43 TheeffectivenessofS Amlodipinebesylateonvascularfunction 第24届国际高血压大会科学会议2012 9悉尼 24h长效降压 2 5mg施慧达 5 0mg络活喜 施慧达更长效达标 44 施慧达更长效达标 施慧达长效降压可涵盖偶尔漏服 胡大一 中国医刊2002 5 37 46 47 施慧达漏服24h 48h后还能维持良好的降压效果 FDA和SFDA规定 T P大于50 的降压药物方可称为长效降压药 施慧达T P 88 45 兴奋 降压过快会带来危害 姚泰主编 生理学 人民卫生出版社 2001 心率增加 抑制 降压过快 舒张期缩短 冠脉灌注减少 动脉压力感受器 心血管中枢 心迷走神经 心交感神经 心肌缺血 46 施慧达平稳和缓降压的分子基础 左旋氨氯地平的分子侧链带正电荷 可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行 遇到钙通道受体就与之结合 并与钙通道受体结合与解离 施慧达血药浓度达峰时间6 12小时 起效和缓 47 施慧达更平稳达标 施慧达平稳性指标SI大于络活喜等 荟萃分析 N 1500例 BoehringerIngelheimDataonfile 48 施慧达可纠正血压变异 晨起服药组将非杓型纠正为杓型血压的比例为17 9 晚上服药组将非杓型纠正为杓型的比例为46 2 两组间具有明显统计学差异 P 0 01 孙宁玲 喜杨 荆珊 等 中华高血压杂志2007 15 1 26 29 夜间服用施慧达可以很好的纠正血压节律 49 1 KarioK etal Circulation 2003 107 10 1401 6 2 方伟 等 2009 27 5 1110 11123 Lancet 2002 360 9349 1903 1913 卒中风险增加2 7倍 P 0 04 10 5mmHg 降低晨峰血压可带来心脑血管获益 降低晨峰血压应成为降压治疗的新目标3 降低晨峰血压可带来心脑血管获益2 50 施慧达有效降低晨峰血压 治疗8w后 施慧达控制晨峰血压优于赖诺普利 n 60 有利于预防脑卒中 于瑞基 张淑秀 济宁医学院学报2008 31 3 222 223 51 施慧达更安全达标 施慧达与氨氯地平 非洛地平缓释片 硝苯地平缓释片相比不良反应发生率更低 胡大一等 中国医刊2002 37 5 46 47 王吉军 实用心脑肺血管病杂志 2010 4 18 444 445 郑煜等 实用医技杂志2004 11 9 1726 1728 施慧达安全性优于其他CCB 52 施慧达更安全达标 结果有利于施慧达 总不良反应发生率施慧达低于氨氯地平 P 0 001 施慧达耐受性更好 CurrentTherapeuticResearch 2010 2 1 1 29 53 施慧达 高质量降压 更多达标 四重达标降压典范 更平稳 更安全 更高效 更长效 施慧达 苯磺酸左旋氨氯地平 54 高血压降压达标过程注重降压品质 施慧达多重达标 降压典范 施慧达更多达标 更多保护 1 2 3 55 JAMA 2004 292 2217 2226 心血管死亡 非致死性心肌梗死 心脏骤停行复苏术 冠状动脉血运重建 因心绞痛住院 因充血性心力衰竭住院 致死性 非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作 任何新发外周血管疾病 P 0 16 累积事件发生率 安慰剂依那普利苯磺酸氨氯地平 19 P 0 10 P 0 003 15 31 氨氯地平可显著减少心血管事件发生率 各时期存在危险性的人数 0 6 12 18 24 月 56 氨氯地平 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L N型钙离子通道 无保护内皮的临床证据 降压 无药用价值 JournalofCardiovascularPharmacology 2002 39 208 214 调节NO ET 1平衡改善血管功能 国际高血压协会 ISH 2012悉尼 保护血管 施慧达是氨氯地平的升级换代产品 施慧达 苯磺酸左旋氨氯地平 57 施慧达可调节NO ET 1平衡 保护血管内皮 收缩压 SBP 舒张压 DBP 血浆内皮素 ET 浓度治疗后显著降低 一氧化氮 NO 浓度显著升高 杜寿龙 等 中西医结合心脑血管病杂志2007 5 10 施慧达有效保护血管内皮 58 施慧达减小IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积优于依那普利 吕志华 医药导报2007 5 26 施慧达能有效延缓动脉硬化进程 59 施慧达能减小脑梗死体积 与硝苯地平 利尿剂相比 施慧达减少脑梗死体积更显著 施慧达组减少脑梗死体积与硝苯地平组 P 0 05 n 20 利尿剂组 P 0 05 n 20 相比有统计学意义 中国康复 2010 02 95 97 60 施慧达逆转左心室肥厚 保护心脏 施慧达逆转高血压左心室肥厚 12 5 14 2 13 1 10 5 11 8 11 2 10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 LVEOd IVSTd LVPWTd mm 治疗前 治疗后 治疗12w后左室舒张末期内径 LVEOd 室间隔舒张末期厚度 IVSTd 左室后壁舒张末期厚度 LVPWTd 均明显降低 邢钢 心血管病防治2003 8 3 28 29 n 38 61 施慧达减少蛋白尿 保护肾脏 施慧达联合依那普利联降压达标 降低尿蛋白 医学创新研究2008 5 9 149 150 治疗8w后 SBP DBP达标 24h尿白蛋白 24h尿白蛋白定量降低 肾功能得到改善 62 总结 施慧达多重达标 降压典范 高效达标 2 5mg相当于5 0mg络活喜降压效果长效达标 持续24h降压 有效控制晨峰血压 预