本甲状腺激素及抗甲状腺药.ppt

2020 1 4 1 第三十六章 甲状腺激素及抗甲状腺药 2020 1 4 2 前瞻思考 1 粗脖子病2 甲亢跟甲低治疗 2020 1 4 3 本章要求 了解甲状腺激素的生物合成及其分泌与调节 掌握甲状腺激素和抗甲状腺药物的作用原理 临床应用 不良反应与用药注意事项 2020 1 4 4 一 甲状腺激素 Thyroidhormones TH 二 甲状腺激素的药理作用三 甲状腺激素的应用四 抗甲状腺药 2020 1 4 5 甲状腺激素 人的甲状腺重20 30g 是人体内最大的内分泌腺 它位于气管上端两侧 甲状软骨的的下方 分为左右两叶 中间由较窄的峡部相联 呈 H 形 2020 1 4 6 2020 1 4 7 第一节 甲状腺激素 甲状腺分泌的有生物活性的激素有 甲状腺素 又名四碘甲状腺原氨酸 T4 碘甲腺氨酸 三碘甲状腺原氨酸 T3 它们是一组含碘的酪氨酸 以碘和酪氨酸为原料进行合成 2020 1 4 8 TH的合成 贮存 分泌及调节 一 合成 1 碘的摄取 血液中的碘被甲状腺腺泡细胞膜上的碘泵主动摄取 摄碘率是甲状腺功能指标之一 2 碘的合成 I 在过氧化物酶作用下氧化成活性碘 I I 与甲状腺球蛋白 TG 中的酪氨酸残基结合 生成一碘酪氨酸 MIT 和二碘酪氨酸 DIT 3 耦联 MIT DIT T32DIT T4 2020 1 4 9 二 贮存 T3 T4留在TG上并贮存于腺泡腔内胶质中 三 释放 在蛋白水解酶作用下 TG分解并释放出T3 T4入血 在外周脱碘酶的作用下 T4可转化为T3 2020 1 4 10 四 调节 1 下丘脑 垂体调节 TRH TSH T3 T4 2 负反馈调节 T3 T4 TRH TSH 3 自身调节 食物含碘量高时甲状腺摄碘能力 缺碘时摄碘能力 2020 1 4 11 TSH的作用 1 促进甲状腺细胞增生 2 促进T3及T4合成的各步骤 3 增加T3及T4的释放 2020 1 4 12 血液中碘化物 碘泵 甲状腺细胞 过氧化物酶 活性碘 TG上的酪氨酸残基 MITDIT 过氧化物酶 DIT T3T4 滤泡腔胶质 蛋白水解酶 血液 T3T4 腺垂体 下丘脑 TRH TSH 甲状腺激素合成 分泌调节 2020 1 4 13 甲状腺激素合成 分泌调节 2020 1 4 14 口服易吸收 血浆蛋白结合率很高 99 T3 生物利用度高 作用快 强 维时较短 t1 2为2d T4 生物利用度较低 作用慢 弱 维时长 t1 2为5d 可通过胎盘 进入乳汁 体内过程 2020 1 4 15 甲状腺激素的生理 药理作用 1 维持正常的生长发育 适量甲状腺激素能促进蛋白质合成 促进骨骼 中枢神经系统发育 2020 1 4 16 甲状腺激素缺乏时 脑发育期间 甲状腺功能不足 使神经细胞轴突 树突形成发生障碍 神经髓鞘形成延缓 出现呆小症 T3 T4还加速胎肺的发育 切除动物胎儿的甲状腺 则胎肺发育不全 成人出现粘液性水肿 2020 1 4 17 粘液性水肿 2020 1 4 18 2 促进代谢和产热 物质氧化 耗氧量 基础代谢率 产热 甲亢时有怕热 多汗等症状 甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35 左右 2020 1 4 19 3 提高交感 肾上腺系统的兴奋性 提高机体组织对儿茶酚胺 CA 的敏感性 因此甲亢病人往往表现为情绪激动 神经过敏 急噪 失眠 心率加快 心输出量增加 血压上升等症状 2020 1 4 20 主要用于甲状腺功能减退症作替代治疗 1 呆小病 尽早诊治 发育仍可正常 若治疗过晚 即使躯体能发育正常 智力仍然低下 应以预防为主 孕妇需服用足量碘制剂 甲状腺激素的临床应用 2020 1 4 21 2 粘液性水肿 剂量大小依据病情轻重和病程长短而定 小剂量开始 逐渐增加至足量 2 3w后如基础代谢率恢复正常 可逐渐减为维持量 粘液性水肿昏迷者 应静脉注射大剂量T3 病人清醒后改用口服 2020 1 4 22 缺碘所致者应补碘 无明显原因者 可给予适量甲状腺素以补充内源性 T3 T4的不足 并可抑制制TSH的过多分泌 缓解腺体代偿性增生肿大 3 单纯性甲状腺肿 2020 1 4 23 4 T3抑制实验 正常人垂体甲状腺轴呈反馈调节关系 故服外源性T3后 血中T3浓度升高 通过负反馈抑制TSH合成与分泌 使甲状腺摄碘率较服药前明显降低 可被抑制 但甲状腺患者 由于存在病理性甲状腺刺激物 LATS HTS TSI等 刺激甲状腺引起摄碘增高 甲状腺摄碘基本不受T3抑制 2020 1 4 24 甲状腺激素的不良反应 过量 甲亢症状 表现为心悸 手震颤 多汗 失眠 消瘦等 严重的甚至出现心绞痛 心力衰竭 肌震颤或痉挛等 处理 停药 用 受体阻断药对抗 2020 1 4 25 第二节 抗甲状腺药 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 是甲状腺分泌的甲状腺激素在体内的量过多所造成的 此时不仅没有促进蛋白质合成的作用 反而促使蛋白质分解 主要表现为 多食 消瘦 突眼 甲状腺增大 基础代谢率升高 同时患者神经系统兴奋 易激动 紧张 多汗 多语 心动过速等 怕热多汗 多食消瘦 心慌手抖 眼突甲肿 2020 1 4 26 甲状腺机能亢进 2020 1 4 27 甲亢的治疗 除作甲状腺部分切除术外 主要是服用抗甲状腺药以减少甲状腺素的分泌 2020 1 4 28 可用以治疗甲状腺功能亢进 暂时或长期控制症状的药物统称为抗甲状腺药 目前常用的有 硫脲类 碘及碘化物 放射性碘 受体阻断药 2020 1 4 29 甲巯咪唑 thimazole 他巴唑 作用慢而持久 一 硫脲类 甲硫氧嘧啶 硫氧嘧啶类 甲硫氧嘧啶 MTU 不良反应较多 少用 丙硫氧嘧啶PTU 作用快而强 咪唑类 卡比马唑 carbimazole 甲亢平 在体内转为他巴唑 作用更慢 2020 1 4 30 血液中碘化物 碘泵 甲状腺细胞 过氧化物酶 活性碘 TG上的酪氨酸残基 MITDIT 过氧化物酶 DIT T3T4 滤泡腔胶质 蛋白水解酶 血液 T3T4 硫脲类 T4 外周组织 脱碘酶 需待已合成T4及T3耗竭后才生效 2 3周症状缓解 1 3月基础代谢率恢复正常 迅速降低血清T3水平 缓解甲状腺危象 2020 1 4 31 药理作用 1 抑制甲状腺激素的合成 通过抑制过氧化物酶 使活化 碘化 藕联过程受阻 对已经合成的甲状腺激素无效 须待体内合成的激素被消耗到一定程度后才生效 用药后期 由于甲状腺激素减少 反馈性使TSH分泌增加 而致腺体增大充血 严重者出现压迫症状 2020 1 4 32 2 抑制外周组织T4转化为T3通过抑制5 脱碘酶迅速控制血清中生物活性较高的T3水平 故可作为甲状腺危象和重症甲亢的首选药物 3 免疫抑制作用能轻度抑制免疫球蛋白的生成 对自身免疫机制而发病的甲亢患者有一定的病因治疗作用 2020 1 4 33 作用特点 不影响碘的摄取和已合成的甲状腺激素的作用 只影响甲状腺激素的合成 不影响其释放 一般用后2 3W症状改善 1 3个月基础代谢率恢复正常 久用后致腺体增大 充血 因因TSH反馈性 2020 1 4 34 体内过程 硫氧嘧啶口服吸收迅速 服药后2h血药浓度达峰值 生物利用度为80 体内分布广 主要在肝脏内代谢 t1 2为2h 2 硫脲类药物能通过胎盘 妊娠妇女慎用 乳汁浓度也高 哺乳期妇女慎用 2020 1 4 35 临床用途 1 甲亢的内科治疗 用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗无效者 用药1 2年 症状缓解效果明显 开始治疗时剂量较大 当甲状腺大小恢复正常 基础代谢率接近正常时 可改用维持量 2020 1 4 36 目的 为减少甲状腺次全切除手术病人在麻醉和手术中的并发症及甲状腺危象 术前先服用硫脲类药物 使病人的甲状腺功能恢复或接近正常 注意 须在手术前2周加服大剂量的碘剂 原因是硫脲类药物的应用 甲状腺激素水平降低 反馈性增加TSH的分泌 刺激甲状腺组织代偿性增生 充血 给手术带来困难 碘剂使甲状腺腺体缩小 质地变硬 便于手术的进行 减少出血 2 甲亢术前准备 2020 1 4 37 3 甲状腺危象的治疗 由于精神刺激 感染 手术 外伤等诱因 使甲状腺激素突然大量释放入血而导致病情恶化 患者出现高烧 焦虑 烦躁不安 虚脱 心衰 肺水肿 水和电解质紊乱而危及生命称为甲状腺危象 治疗方案 首先消除诱因 然后给大剂量碘剂以抑制甲状腺激素释放并立即应用硫脲类 丙硫氧嘧啶 阻止甲状腺激素合成 一般应用不超过一周 2020 1 4 38 不良反应 3 粒细胞缺乏症是最为严重不良反应 一般发生在治疗后的2 3个月内 应定期查血象 低于3000个 mm3时立即停药 老年人易发生 应定期检查血象 发生咽痛 发热等反应时立即停药 4 甲状腺功能减退症 甲状腺肿大 2020 1 4 39 二 碘和碘化物 不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的作用 1 小剂量的碘 小剂量碘是合成甲状腺激素的原料 可促进甲状腺激素的合成 药理作用 2020 1 4 40 血液中碘化物 碘泵 甲状腺细胞 过氧化物酶 活性碘 TG上的酪氨酸残基 MITDIT 过氧化物酶 DIT T3T4 滤泡腔胶质 蛋白水解酶 血液 T3T4 腺垂体 下丘脑 TRH TSH 小量I 大量I 抑制释放 大量I 促进甲状腺激素合成 抑制甲状腺增生性肥大 抑制合成 缩小甲状腺 2020 1 4 41 2 大剂量碘有抗甲状腺作用 抑制甲状腺激素释放放 抑制GSH还原酶 减少GSH对TG的作用 使TG对蛋白水解酶不敏感 从而阻碍T3 T4的释放 还能拮抗TSH促进激素释放的作用 抑制过氧化酶 抑制酪氨酸的碘化和耦联 减少T3 T4的合成 2020 1 4 42 3 大剂量连续应用碘剂 促进甲状腺激素合成 原因是大剂量连续应用使碘的摄取受抑制 胞内碘浓度下降 失去抑制激素合成的效应 2020 1 4 43 抗甲状腺作用特点1 作用快而强 1 2d起效 10 15d达最大效应 但若继续用药则甲亢症状又复发 原因 达最大效应后继续用大剂量碘剂 反使碘的摄取受抑制 胞内碘离子浓度下降 因此失去抑制激素合成的效应 2 腺体缩小变韧 血管减少 充血减轻 原因 抑制制TSH分泌 使甲状腺组织退化 缩小 2020 1 4 44 临床应用 1 小剂量碘防治单纯甲状腺肿 预防 碘盐 治疗 患者早期用碘化钾 每日10mg 或复方碘溶液 每日0 1 0 5ml 疗效好 晚期疗效差 2020 1 4 45 2 大剂量碘用于 甲亢的术前准备 术前两周用碘溶液 目的 使腺体缩小变韧 血管减少 以利手术及减少出血 2020 1 4 46 3 甲状腺危象的治疗 大剂量碘剂能抑制甲状腺激素的释放和合成 应用复方碘溶液并在二周内停用 需同时服用硫脲类药物 2020 1 4 47 不良反应 1 一般反应 2 过敏反应 3 诱导甲状腺功能紊乱 近年来几个国家相继报道了在不缺碘地区给正常人应用碘化物诱发甲亢 碘化物也可能引起甲状腺功能减退 长期服用碘化物可诱发甲亢 碘进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿 故孕妇及乳母应慎用 2020 1 4 48 三 受体阻断药 特点 甲亢及甲状腺危象的有价值的辅助治疗药 可改善甲亢所致的心率加快 心收缩力增加等交感神经活性增强的症状 也能适当减少甲状腺激素的分泌 并通过抑制5 脱碘酶 减少组织中的T3生成 用于 控制甲亢症状 帮助病人度过甲亢危象危险期和用于甲状腺手术前准备 2020 1 4 49 受体阻断药 抗甲状腺作用机理 1 阻断 受体 改善甲亢症状2 抑制外周T4 T3 临床应用 1 控制甲亢症状 用于不宜用抗甲状腺药 手术及131I治疗的甲亢患者 2 甲状腺危象 普萘洛尔 2020 1 4 50 四 放射性碘 131I 药理作用 131I被甲状腺摄取 并可产生 射线和 射线 射线约占99 在组织内的射程约2mm 其辐射作用局限于甲状腺内 使腺泡上皮破坏 萎缩 减少激素的分泌 而且损伤很少波及其他组织 故131 可起到类似手术切除部分甲状腺的作用 具有简便 安全有效的特点 射线占1 可在体外测得 用作甲状腺摄碘功能测定 2020 1 4 51 临床应用 甲亢的治疗 适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏的甲亢者 由于儿童甲状腺组织处于生长期 对辐射较敏感 卵巢也是碘浓集之处 放射性碘可能对遗传产生影响 20岁以下的病人 妊娠或哺乳的妇女及白细胞低下