病历书写要注意七大要点.ppt

病历书写要注意七大要点 八步区贺街中心卫生院 如何书写好病历是每个医院医生的职责 要真正写好就必须掌握书写病历的要点 写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求 是卫计委 病历书写基本规范 的要求 是病人的要求 是医院的要求 是医生本人的追求 病历质量好坏体现医生的学术和品德 体现医院的管理水平和医疗质量 病历是医疗活动的记录 也是一种重要法律证据 医患纠纷常有出现 病历的作用就越重要 病历的范围和内容很多 现就病历书写的重点进行探讨 现从七方面介绍如下 1 精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限 期限用阿拉伯数字表示 症状或体征在前 发病时限在后 通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路 如间或咯血时间1年 就提示是肺部或支气管的某种疾病 主诉时间与现病史时间一致 第一诊断要与主诉相符合 特殊病人可用诊断式体检做主诉 如食管癌病人6个月后来院化疗而住院 可以写成食管癌术后6个月 第2次住院化疗等有癌症和手术部位 时间 治疗需求即可 2 入院记录 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状发病后诊疗经过及结果 睡眠 饮食等情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 过去史不能遗漏 重点是输血史 药物过敏史 传染病史 手术史 外伤史 询问病史要按系统逐项进行 体检要认真仔细进行 按诊断学入院记录的要求书写好 重点是体温 脉搏 呼吸 血压 神志 瞳孔大小和巩膜是否黄染 角膜反射如何 皮肤是否有出血点 蜘蛛痣 瘀斑 黄染等 颈抵抗感是否有 颈静脉是否充盈 双肺是否有啰音 心脏是否有各种杂音及其传导 胸部叩诊是否有实变 腹部的望 触 叩 听检查情况 重点是肠鸣音和移动性浊音 腹壁是否有压痛和反跳痛 是否有触及肿块 病理反射的检查 如何化验 心电图 X光 CT 超声波等检查是按病情情况进行选择 反对大检查 也反对无检查 总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查 3 病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录 重点要反映病人休克 心衰 咯血 发热 腹痛 呕吐 手术时间的确定和治疗经过和转归 首次病志应由当班医生书写 病志能反映医生的思维 病志要体现二级查房 三级查房 疑难病讨论 危重病人抢救一定要有上级医生参与 不能只有一人参与 即使医生是主治医生也不能这样 对防患医疗纠纷有好处 重要药物的更改 如抗生素 强心药 降压药 升压药等 各种辅助检查结果在当天病志中要有记录 腹穿 腰穿 导尿 胸穿等操作要书写专门的记录 外科病人要体现手术的指征和手术时间 争取时间就是生命 术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成 要重视会诊医生的意见 会诊单要有具体会诊时间 要重视手术主刀写手术记录 请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书 如写手术记录和会诊单等 3 病程记录 三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映 三级查房 情况 三级医师的查房分析 尤其是首次查房 一定要详细记录 有的病程记录只用 同意目前处理 继续观察 之类的话一笔带过 应予避免 尤其外科病历不能用 同意诊断 择期手术 等词语 上级医师应审查和修改下级医师的记录 医生签名处应有查房的上级医师签名确认 3 病程记录 主治医师查房记录 主治医师查房记录的要求 1 病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录 夜班 节假日及双休日可由二线医师代执行 72小时内要有不同级别的三级医师查房记录 2 病重患者入院后 24小时内要有主治及以上医师查房记录 3 一般患者入院后 48小时内要有主治医师首次查房记录 主治医师每周要有1 2次查房记录 4 查房内容 要求核实下级医师书写的病史有无补充 体征有无新的发现 陈述诊断依据和鉴别诊断 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 查房时对下级医师的病历书写要进行检查 及时发现问题 并给予具体指导 5 对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师 副主任医师 查房及专科会诊协助解决 6 对疑难病例及有教学价值的病例 提请主任组织定期的全科查房 3 病程记录 主治医师查房记录 例 2010 7 2019 15主治医师查房记录今早某某主治医师查房 听取病史汇报 仔细询问病史 对病史无补充 查体无新发现 病历书写规范及时 并分析指出该病例有如下特点 1 2 3 4 根据以上病例特点 考虑诊断为 应注意与 相鉴别 鉴别内容 鉴别内容要详细 不要与首程中内容重复 诊疗措施 或下一步行 辅助检查 治疗方案应行 改动 注意 生活方式 如饮食 睡眠 大小便 护理措施 要写出具体用药名称 用量以及用法 遵嘱执行 查房主治医师签名 住院医师签名 3 病程记录 副主任医师查房记录 主任医师及副主任医师查房记录的要求 1 新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录 副主任以上医师每周至少查房1次并有记录 疑难 危重病例必须按时限要求 落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录 以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行 查房时要求下级医师及有关人员参加 2 解决疑难问题 审查新入院及危重患者的诊断 治疗计划 提出需要解决的问题 决定重大手术及特殊检查治疗 新的治疗方法等 做出肯定性的指示 3 抽查病历 医嘱 护理质量 检查诊疗中有无缺陷 纠正错误 指导实践 不断提高医疗水平 4 利用典型 特殊病例进行教学查房 以提高教学水平 5 书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改 签字 3 病程记录 副主任医师查房记录 例 2010 7 21 9 00副主任 主任 医师查房记录今早某某副主任医师查房 听取病史汇报 仔细询问病史 对病史无补充 查体无新发现 并分析指出该病例诊断 1 2 3 4 成立 其断依据为 1 2 3 4 该病目前国内诊疗新进展 目前的诊疗方案是正确 但在治疗上要注意 或下一步行 辅助检查 治疗方案应行 改动 注意 生活方式 如饮食 睡眠 大小便 护理措施 要写出具体用药名称 用量以及用法 遵嘱执行 查房上级医师签名 住院医师签名 4 诊断 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行 要重视第一诊断和重要并发症的书写 各种症状不能写成第一诊断 如肾绞痛 急性尿潴留 第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛 死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致 修改或补充诊断要写入入院记录和病志中 5 医嘱 医嘱要有针对性 如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面 心衰 休克病人更应如此 这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果 医嘱要与诊断相符合 长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写 6 关键的变化和措施要交代清楚 大型抢救要有专门记录 病人死亡时要有心电图记录 要认真确实观察病情变化 抢救要及时 抢救时间要准确到几点几分 抢救措施要得力 记录要体现科室的力量和人员参与 使病人及家属满意 7 其它 1 入院后的各种告之书要按时 准确 完全 这是防止各种医疗纠纷的重要一环 2 死亡讨论记录要认真讨论和书写 对这点不能走过场 只有这样才能吸取经验教训 求得不断提高 特别是对死因要认真分析 科主任要听取各级医生的意见 讨论7天内完成 并有科主任审查和签字 3 出院医嘱要具体 不能笼统写 如继续抗炎治疗 继续换药 必要时化疗之类的空洞语言 应该有药物的名称 数量 用法 时间 出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等 如果没写就有可能会产生医患纠纷 4 任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录 即使是主治医生 副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人 7 其它 5 病历首页要严格按卫生部的要求书写 项目要填写完整 如常漏写电话号码 住址