肝脏常见病变的高级诊断ppt课件.ppt

1 肝脏病变MR诊断 2 1 肝脏是人体内最大内脏器官 位于右上腹部 2 左叶系肝镰状韧带和纵裂左侧的部分 3 右叶为肝镰状韧带的大部分 其脏面又分为两个小叶 位于肝门前方者为方叶 位于肝门后方者为尾叶 4 肝内有4套管道系统 门静脉 肝静脉 肝动脉和肝内胆管 左中右三支肝静脉主干在肝的圆顶部引流注入下腔静脉 5 左 中肝静脉常合成一共同干引流入下腔静脉 尾叶引流静脉不经过肝静脉 直接注入下腔静脉 6 在第一肝门部 门静脉与相应的肝动脉和胆管出入肝 7 正常肝实质信号均匀 肝脏的T1和T2较脾脏为短 即在T1WI上肝脏的信号较脾脏高 在DWI上肝脏的信号略低于脾脏 在T2WI上肝脏的信号强度明显低于脾脏 8 肝内胆管在T1WI上通常表现为低信号 T2WI上胆管常为高信号9 在梯度回波脉冲序列上 血管表现为高信号 肝脏的正常MRI表现 3 4 概述 肝硬化是一种常见的慢性病 是以肝细胞变性 坏死 再生 纤维组织增生 肝结构和血液循环体系改建为特征的一种病理过程 早期病人无明显不适 肝硬化失代偿期临床出现腹水 脾肿大 食管静脉曲张 晚期出现黄疸 上消化道出血 肝昏迷等 预后不良 第一节肝硬化 5 小结节型 再生结节大小 1cm 相当于门脉性肝硬化 大结节型 再生结节大小约1 3cm 相当于坏死后性肝硬化 增生的纤维粗大 间隔不规则 肝脏明显变形 右叶明显萎缩 左叶代偿性增大 混合型 多为坏死后性肝硬化 大小结节共同存在 肝硬化 病理学按病变形态不同分为三型 6 肝硬化 7 肝硬化 MR诊断 1 肝脏大小的改变 早期肝硬化肝脏正常或增大 中晚期则肝脏缩小 2 肝脏形态轮廓改变 肝脏边缘呈结节状凸凹不平 肝右叶萎缩 左叶和尾状叶增生肥大 导致肝叶比例失调 尾叶 右叶横径比 0 65 右叶 左叶前后经比大于或小于1 2 1 9 8 肝硬化 MR诊断 3 肝脏各叶大小的比例失调 肝脏表面不光滑 可呈波浪状 甚至呈驼峰样改变 肝门门脉周围间隙扩大 主要叶间裂增宽 肝外脂肪填充 胆囊窝扩大 4 纤维分隔在T1WI上为稍低信号 T2WI上信号由低到高 与纤维组织增生的进展程度有关 急性纤维组织增生的信号强度较高 5 肝脏再生结节在T1WI上一般呈等信号 在T2WI上呈低信号 当结节有等信号或高信号时 提示癌变 9 肝硬化 10 肝硬化 MR诊断 6 肝门和肝裂增宽 门静脉增粗 脾脏增大 可伴有腹水 7 增强扫描 注射GD DTPA后 在动脉期 门脉期和延迟期 再生结节与正常肝实质的强化均相似 其纤维分隔在动脉期和门脉期无强化 而延迟期有轻度或中度强化 11 肝硬化 12 肝硬化 肝硬化的影像学诊断方面 超声发现肝硬化较CT和MR早 但CT和MR有利于发现肝硬化合并的肝癌 并与肝硬化再生结节相鉴别 鉴别诊断方面主要应注意与弥漫型肝癌相鉴别 后者常合并有门静脉癌栓 延迟扫描后肝脏内密度变得更加不均匀 肝硬化者增强扫描后期密度逐渐趋于一致 诊断要点和鉴别诊断 13 概述 肝癌好发于中 青年男性 常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生 肝癌早期多无明显症状 中晚期可有肝区疼痛 腹胀 食欲减退 乏力 消瘦 发热等 化验检查 大多数AFP增高 第二节肝细胞癌 14 大体病理解剖分为四型 巨块型 直径大于5cm 单个结节或多个结节融合而成 结节型 可单发或多发 直径小于5cm 弥漫型 多为1cm以下小结节 弥漫分布于全 小肝癌 为单个癌结节最大直径 3cm 且数目不能超过2个 直径之和 3cm 微小肝癌 直径 1cm 肝细胞癌 15 肝细胞癌 16 肝细胞癌 17 肝细胞癌 18 肝细胞癌 19 概述 原发性肝癌主要由肝动脉供血 90 的病例为血供丰富的肿瘤 肝癌容易侵犯肝动脉和门静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移 侵犯胆道 压迫或胆管内癌栓 引起梗阻性黄疸 淋巴结转移可引起肝门区 腹主动脉旁或腔静脉周围淋巴结异常肿大 晚期可发生全身广泛转移 肝细胞癌 20 MR诊断 1 T1WI上病灶多为边界不清楚稍低信号 T2WI上信号稍高于正常肝组织 2 如瘤灶内有脂肪变性 出血 坏死囊变等 可呈不均匀混合信号 3 继发征象 假包膜 在T1WI和PDWI上表现为肿瘤周围有一窄的低信号带 T2WI显示肿瘤假包膜的效果常不如T1WI 但在T2WI上可显示瘤周水肿影 肝细胞癌 21 MR诊断 4 弥漫浸润型HCC在T2WI上肝实质呈广泛不均匀信号 内部有斑点状高信号 急性肝炎 5 用钆喷酸葡胺增强后 病变组织动脉期强化 门脉及延迟期迅速消退 6 肝癌侵犯门脉时可见血管内充盈缺损 7 转移 肝门 腹膜后淋巴结肿大 远处转移等 肝细胞癌 22 肝细胞癌 23 肝细胞癌 24 肝细胞癌 25 肝细胞癌 结合临床和AFP检查 多数病例可作出定性诊断 CT及MRI动态增强扫描对定性诊断有较大的价值 需要与肝细胞癌相鉴别病变有 肝血管瘤单发转移瘤肝脓肿周围型胆管细胞癌局灶性结节样增生肝腺瘤 诊断要点和鉴别诊断 26 第三节胆管细胞癌 概述 是发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤肝内胆管癌包括左右肝管 汇合部的肿瘤 多见于肝门 因此也称肝门部胆管癌 好发于50 70岁之间 男性多见 早期症状为右上腹隐痛或胀痛 继而出现进行性黄疸 晚期出现脂肪泻 陶土样大便等弹道梗阻症状 体检可发现上腹包块 胆囊肿大 胆管癌80 为腺癌 少数为鳞癌 肿瘤的生长方式分为结节型 浸润型和乳头型 其中浸润型最常见 27 胆管细胞癌 28 上段胆管癌多位于肝门 70 的病例可发现肝门软组织肿块 肝内胆管扩张 扩张的左右肝管多不发生汇合 对比增强检查肿瘤动脉期强化不明显或不均匀轻度强化 随时间的延长多数肿瘤强化程度逐渐增加 于注射对比剂10余分钟后可达到显著强化程度 这与原发性肝细胞癌明显不同 这与其富含纤维组织有关 此外 肿瘤周围可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管表现 附近的肝叶萎缩和门静脉分支闭塞也是常见征象 明显强化 肝门处等处淋巴结肿大提示淋巴结转移 胆管细胞癌 29 胆管细胞癌 30 胆管细胞癌 31 胆管细胞癌 肿瘤界限不清 肿瘤中央或周围肝实质常发现不同程度上的扩张 MRCP在显示胆管扩张的同时 可见扩张胆管末端的肿瘤表现为T1低信号 T2不均匀高信号肿块鉴别诊断需与少血供肝癌及胆管炎所致的胆道狭窄相鉴别 另外 化验AFP阴性 CA 19 9为阳性可提供帮助 32 概述 肝海绵状血管瘤常多发 女性多见 由扩张的血窦组成 大小不一 较大者可有血栓或疤痕形成 病人一般无症状 第四节肝脏海绵状血管瘤 33 MRI诊断 形态学表现 肿瘤70 为圆形 卵圆形 30 为分叶状 边界清楚锐利 2 典型的海绵状血管瘤在T1WI像上为均匀稍低信号 大部为低信号的肿瘤内有更低信号或为混杂性低信号 3 多回波T2WI像上随回波时间 TE 延长 信号逐渐增高 重T2WI像上信号更高 称为灯泡征 4 海绵状血管瘤可发生囊变 囊腔为圆形或卵圆形 内含透亮的浆液或胶样物质 在T1WI上为低信号 于T2WI上表现为比肿瘤主体部分更高的信号 肝胆海绵状血管癌 34 5 纤维瘢痕或纤维间隔在PDWI T1WI T2WI上均表现为低信号 如果纤维瘢痕组织中有出血或血栓 在T2WI上为高信号 6 增强扫描 1 注射对比剂后即刻出现均匀强化 I型 2 病灶周边结节状强化 逐渐向中心填充 直到病灶呈均匀的强化 2型 3 病灶周边结节状强化 逐渐向中心填充 肝胆海绵状血管癌 35 本病首选超声检查 疑难者可合并使用CT或MRI 血管造影诊断特异性最高 CT MRI增强扫描时注意掌握 早出晚归 血管瘤需与下列病变相鉴别 1 原发性肝癌 肝炎病史 AFP 快进快出等2 肝脓肿 发热 血象升高 环形强化3 肝囊肿 无强化 边界清楚4 肝转移瘤 原发病史 多发 周边分布 牛眼征 诊断要点和鉴别诊断 肝胆海绵状血管癌 36 肝右叶海绵状血管瘤 平扫T2WI 平扫T1WI 增强扫描T1WI 肝胆海绵状血管癌 37 肝胆海绵状血管癌 38 肝胆海绵状血管癌 39 肝胆海绵状血管癌 40 肝胆海绵状血管癌 41 42 43 肝胆海绵状血管癌 概述 肝脓肿是化脓性致病菌作用下肝组织局灶化脓性炎症 根据致病菌不同分为细菌性 阿米巴性 霉菌性 结核性 肝脓肿可单发或多发 多数位于肝右叶 脓肿中心为脓液和坏死肝组织 周围有纤维组织包裹 炎症细胞浸润及水肿 脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织 引起脓胸和肺脓肿 亦可引起腹腔脓肿 肝脓肿的典型临床表现有肝区疼痛 肝脏肿大 寒战 高热 第五节肝脓肿 45 MR诊断 1 可单发或多发 可单房或多房 为圆形或卵圆形 2 MR平扫示脓腔呈长T1和长T2信号改变 即T1WI为低信号 T2WI为高信号 脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织 3 多房时可见病灶内的低信号间隔 高信号脓腔中可见不规则的低信号区 4 Gd DTPA增强后脓肿呈环形强化 脓腔不强化 肝脓肿 46 MR诊断 5 脓腔可由一个信号较高 不完整的晕环围绕 晕环外侧的肝实质因充血和水肿而信号较高 晕环的宽度及周围肝实质充血 水肿的范围和程度可有不同 6 MRI对脓肿周围的水肿显示敏感性高于CT 呈T1WI略低信号 T2WI为稍高信号 称谓 晕环征 如果发现环形强化和在脓腔内有气体影 为典型肝脓肿表现 肝脓肿 47 肝脓肿 48 肝脓肿 49 肝脓肿 50 肝脓肿 51 诊断要点和鉴别诊断 病人有较典型的感染病史 影像学检查发现肝内厚壁囊性病灶 一般诊断不难 若出现气体或液平征象 则有确诊价值 影像学表现不能鉴别细菌性和阿米巴性脓肿 需结合临床病史和病原学检查 不典型肝脓肿需与下列病变相鉴别 1 原发性肝癌 肝炎病史 AFP 快进快出等2 肝囊肿合并感染 无强化 边界清楚3 肝转移瘤 原发病史 多发 周边分布 牛眼征 肝脓肿 52 概述 肝脏囊性病变分为单纯肝囊肿和多囊肝 单纯性肝囊肿可单发或多发 从几毫米到几十厘米大小 囊液清亮无色或淡黄色 合并出血时呈咖啡色 小囊肿多无症状 大的囊肿可有右上腹胀痛感 多囊肝为常染色体显性遗传性病变 常合并多囊肾 第六节肝囊肿 53 MR诊断 在T1WI上囊肿呈均匀极低信号区 边缘光整锐利 少数囊肿蛋白含量较高或有出血时 可呈等信号或高信号 T2WI呈明显高信号 增强后囊肿轮廓更清楚 囊肿无增强 在MRCP上囊肿仍为明显高信号 肝囊肿 54 肝囊肿 55 肝囊肿 56 诊断要点和鉴别诊断 对肝囊肿的诊断和随访应首选超声 对疑难病例 可选用CT或MRI 肝囊肿影像表现较典型 诊断不难 肝囊肿合并感染时较难与肝脓肿鉴别 肝包囊虫病有流行病史 囊壁多有钙化 囊内常有子囊和头节 易与肝囊肿鉴别 囊性转移瘤 易与肝囊肿混淆 鉴别有赖于病史 肝囊肿 57 概述 肝脏是转移性肿瘤的好发部位 转移至肝脏的肿瘤有四种途径 1 邻近器官肿瘤的直接侵犯 如胆囊癌2 经肝门部淋巴路转移 如腹部恶性肿瘤3 经门静脉系统引流的脏器 如结肠 胃 胰等4 经肝动脉转移的肿瘤 如乳癌 肺癌 肾癌 卵巢癌等 第七节肝转移瘤 58 概述 病理见肿瘤常多发 大小不等 来自肾癌 平滑肌肉瘤 甲状腺癌等的转移瘤多为富血供肿瘤 来自胃癌 胰腺癌 食管癌 肺癌等的转移瘤多为少血供肿瘤 来自平滑肌肉瘤 结肠癌 类癌等的转移瘤常有囊变 早期一般无明显症状 临床可以首先或在原发肿瘤的基础上出现肝脏症状 类似原发肝脏肿瘤 出现肝脏肿大 肝区疼痛 消瘦 黄疸 腹水等 AFP多为阴性 肝转移瘤 59 MR诊断 1 肝内多发性大小不等圆形结节影 边缘较清楚 2 T1WI多数呈低信号区 信号均匀或不均匀 T2WI多呈高信号 有的瘤灶中央可见小圆形T1WI低信号和T2WI高信号 称为 环靶征 有的转移瘤边缘T2WI可见高信号带称为 晕圈征 3 增强扫描可提高检出率 多数呈不均匀或环形强化 肝转移瘤 60 肝转移瘤 61 肝转移瘤 62 肝转移瘤 63 肝转移瘤 64 肝转移瘤 诊断要点和鉴别诊断 有原发病史 多发性病灶 牛眼征 靶征 AFP阴性 一般可作出转移性肿瘤诊断 部分少血供肿瘤和富血管性肿瘤与原发性肝癌 肝囊肿 肝脓肿 肝血管瘤等有交叉征象 需进行鉴别 原发病史不明确的单发转移瘤注意与肝内原发恶性肿瘤相鉴别 65 概述 病理上多为单发病灶 可位于肝脏的任何部位1 在弥漫脂肪肝的基础上发生 无恶变倾向2 中心纤维瘢痕为其特征病理所见 第八节局灶性结节增生 66 局灶性结节增生 67 局灶性结节增生 68 局灶性结节增生 69 MR诊断 1 在T1WI上为等或稍低信号 T2WI上为稍高或等信号 2 T2WI上中心瘢痕的高信号是特征性表现3 GD DTPA扫描 动脉期快速均匀强化 而中央瘢痕呈低信号 4 门脉期及延迟期可见肿瘤实质成分的强化程度下降 而中央瘢痕则逐渐强化 5 对于在T1WI和T2WI均呈等信号的FNH 只有在增强扫描的动脉期才可显示肿瘤的均匀强化 局灶性结节增生 70 第九节肝细胞腺瘤 概述多见于中青年女性 与口服避孕药有关 一般无明显临床症状 有完整包膜 多为单发 呈圆形或类圆形 边界清晰 71 肝细胞腺瘤 72 MR诊断 T1稍低信号 T2为稍高信号 但信号多变 无特异性 动脉期明显增强 而后逐渐下降 平衡期为