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心力衰竭指南解读 心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 无症状症状性 心力衰竭分类及其死亡危险 冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病 ClassI ClassII ClassIV ClassIII 既往心肌梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史 临床稳定期 临床上难治性 反复住院治疗的心衰 死亡无症状 轻度中度严重率20 5年25 2 5年50 1年 NYHA 中国成年人慢性心力衰竭患病率调查 总数 15 518男性 女性 7518 8000年龄 35 74岁10省南方5北方5患病率 0 9 ChinJCardiol 2003 31 3 6 中国成年人慢性心力衰竭患病率调查 城市乡村P1 1 0 8 0 054北方南方P1 4 0 5 0 01女性男性P1 0 0 7 0 05 ChinJCardiol 2003 31 3 6 中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布 Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina GUDongfengetal ChinJCardiol 2003 31 3 6 Prevalence 男性n 7 518 P 0 05 女性n 8 000 年龄 Years P 0 05 35 44 45 54 55 64 65 74 sum 0 0 3 0 6 0 9 1 2 1 5 0 7 1 0 0 4 1 0 1 3 1 3 0 9 中国慢性心力衰竭病因学的变化 数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol 2002 30 450 454 例数 10 714 冠心病 高血压 风湿性瓣膜病 其他 心衰的定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状 即呼吸困难 踝部肿胀和疲乏 和体征 即颈静脉压升高 肺部罗音和心尖搏动移位 一种临床综合征 HeartFailure 收缩功能障碍 EF 50 舒张功能障碍 E A 1 超声心动图 心脏彩超 二尖瓣口血流速度的频谱为双峰 E峰 左室舒张早期快速充盈的充盈峰 A峰 舒张晚期 心房收缩 充盈的充盈峰 左室舒张功能正常时且心率小于90次 分时E A不小于1 神经体液代偿机制 长期神经激素激活 细胞因子 水 钠潴留 水肿肺充血 血流动力学异常 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑和功能恶化进展 疾病进展 生存率降低 血管紧张素II和儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 心力衰竭的症状和体征 疑似患者 对选择的患者考虑做的检查 心力衰竭的诊断流程 心力衰竭的诊断标准 心衰时ECG检查最常见的异常 心衰时UCG检查最常见的异常 治疗新推荐 推荐使用 四阻一利 心功能 级 获益 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 A 心功能 级 获益稍欠 ARB A 伊伐布雷定 a B 或替代用于不能耐受 受体阻滞剂 b C 及静息心率偏快者利尿剂推荐用于有心衰症状 体征 尤其伴显著液体滞留的患者 四阻一利 受体阻滞剂 RAS抑制剂 醛固酮受体拮抗剂 窦房结抑制 利尿剂 HF REF患者使用药物和装置治疗的策略 考虑地高辛 肼苯哒嗪 硝酸异山梨醇酯 如为终末期考虑LVAD 或心肌移植 不需要进一步特殊治疗 继续原管理方案 ACEI如不耐受用ARB 加 受体阻滞剂 加醛固酮拮抗剂 MRA 利尿缓解充血症状和体征 加伊伐布雷定 CRT P或CRT D 考虑ICD 仍为HYHA LVEF 35 仍为HYHA 仍为HYHA 仍为HYHA QRS间期 120ms 窦性心律 70次 分 LVEF 35 是 是 是 是 是 否 否 否 NEW 1979年 Brown等人第一次提出If电流理论心脏起博细胞的缓慢舒张期去极化是心脏自动跳动的电学基础 If是一种当达到起搏电压时由负电压和细胞内cAMP激活的内向电流 If电流抑制剂可选择性的阻断这一电流 因此这类药物可降低静息及运动时的心率 盐酸伊伐布雷定 IvabradineHCl 是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂 考虑使用 地高辛 b B 肼苯达嗪和硝酸酯类联用 b B 长链n 3多不饱和脂肪酸 n 3PUFA b B 治疗新推荐 器械治疗 扩展了心脏再同步化治疗 CRT 积极推荐冠脉血运重建治疗更积极推荐左室辅助装置 LVAD 介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐 治疗新推荐 不推荐使用 未证实有益而不推荐应用的药物包括 他汀类 肾素抑制剂 阿利吉仑 口服抗凝药 可能有害而不予推荐的药物 HF PEF 舒张性心衰 药物治疗 利尿剂充分治疗高血压和心肌缺血维拉帕米可改善运动能力和症状CCB对AF患者室率控制可能也是有用的 阻滞剂也用于控制AF的心室率ACEI ARB无效 除了CCB外 对HF REF应当避免的药物 对HF PEF也应当避免 使用CHA2DS2 VASc卒中风险 老 新 房颤患者出血评估 HAS BLED分值高血压 收缩压 160mmHg 1肝肾功能异常 各1分 1卒中1出血史或出血倾向1INR不稳定 如果用华法林 1老年人 65岁 1药物 阿司匹林或NSAIDs 酒精1 大于3分 警惕出血 CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例 病人治疗率 2300 7883PatientshospitalizedwithHF priorknowndxofsystolicdysfunctionHF outpatientmedicalregimen ADHERERegistryReportQ12002 4 01 3 02 of180USHospitals LVEF 0 40 Excludespatientswithdocumentedcontraindications B型利钠肽 BNP 及其N末端B型利钠肽原 NT proBNP 的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标 也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展 心衰标志物 China 临床意义 China 心衰的诊断如BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其阴性预测值为90 如BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 明显气急患者 如BNP NT proBNP水平正常或偏低 除外急性心衰心衰的危险分层 有心衰临床表现 BNP NT proBNP水平显著增高者属高危人群评估心衰预后 持续走高 预后不良 急性左心衰病情评估 Killip分级 急性左心衰病情评估 临床分级 急性心力衰竭处理流程 急性心衰 肺水肿 静注袢利尿剂 低氧血症 严重焦虑呼吸困难 测收缩压 SBP 给予无扩血管作用的正性肌力药 给予血管扩张剂如硝酸甘油 再次评估是否有临床休克 给氧 观察 给吗啡 SBP 85mmHg SBP 85mmHg或休克 SBP 85 110mmHg SBP 110mmHg 对治疗有良好反应 继续以上治疗 氧分压 90 尿量 20m h 信用血管扩张剂停 受体阻滞剂 如有低灌注 无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持 插导尿侬 记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤 给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气 是 是 是 否 否 否 否 否 是 是 是 急性左心衰处理注意点 急性期主要缓解症状情况稳定 予标准治疗无创通气禁用于低血压 呕吐 急性心衰的治疗目标 急性左心衰竭血管活性药物选择 心力衰竭治疗不当的多个误区 心衰定义 左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状 不被诊断为心力衰竭 未能接受及时治疗 心衰的病理生理学 血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用 预防心源性猝死 CHF死亡患者60 70 因为心源性猝死 blockers可用于预防心源性猝死 病人的评价 左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称 小结 新指南 内容丰富