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院感基本知识 医院感染的概念 指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染 有数据显示 全世界每年有数以亿计的住院患者 在接受医疗服务时发生医院感染 使疾病治疗和控制变得更为复杂 导致患者病情加重 住院时间延长 费用增加 甚至出现残疾和死亡 美国每年发生医院感染达200万人 致死约9万人 经济损失在50亿美元 我国也是一样 医院感染不仅严重影响医疗质量 威胁患者安全 增加医疗费用 还屡屡引发医院危机 如非典疫情 宿州眼球感染事件 无不以惨痛的教训警示业内人员 不能对医院感染控制有丝毫的掉以轻心和懈怠 医院感染中的一个 一位80多岁患有脑梗塞的患者 住进某医院的ICU病房 接受输液治疗 一周后 老人出现肺部感染症状 高烧不退 由于多重耐药菌感染 老人终因肺部感染治疗不愈 撒手人寰 花掉15万元医疗费用 这位老人是诸多在住院期间发生医院感染患者中的一个 医院感染控制怎么强调都不过分 2006年颁布了 医院感染控制办法 从管理层面明确了医院在医院感染控制方面的责任 义务以及应遵循的原则 医院感染控制怎么强调都不过分 针对医院感染的重点部门和环节 卫生部还相继颁布了一系列医院感染控制的技术和规范 各级医院均成立了医院感染控制委员会 在去年开展的等级医院评审检查中 医院感染是很重要的检查 督导内容之一 医院感染控制怎么强调都不过分 07年11月 卫生部宣布我国参加 全球患者安全倡议活动 提出了开展和加强预防控制医院感染 保障患者安全的五项措施 1 重视预防和控制医院感染各项工作 2 坚持预防为主 广泛推广行之有效的医院感染预防措施 这两条与我们医务人员息息相关的 全球最常见的医院感染部位 血液感染肺部感染泌尿道感染手术部位感染 新近的研究显示 相当多的医院感染是可以预防的 至少50 70 的导管相关血流感染 50 的呼吸机相关性肺炎 50 的手术部位感染可以预防 所以 医院感染重在预防 并且从我做起 护士在预防医院感染中的责任 参与医院感染控制知识培训提高认识 遵守医院感染各项规章制度 严格执行无菌操作原则 严格执行护理技术操作规程 掌握医院感染控制病例报告制度要求 掌握医院感染预防和控制措施 与我们护士最相关的医院感染控制预防措施 无菌技术消毒隔离手卫生 医院感染控制与手卫生规范 一 手卫生与医院感染的相关性二 手卫生规范实施现状三 卫生部手卫生规范主要内容四 手卫生规范化管理 一 手卫生与医院感染的相关性 手卫生 handhygiene 为洗手 卫生手消毒和外科手消毒的总称美国CDC2002年颁布了最新的医疗机构手卫生指南卫生部2006年出台了医疗机构医务人员手卫生规范 征求意见稿 手卫生是医院感染控制中最为重要的环节之一 众多研究早已证明提高手卫生消毒的执行率可有效降低医院感染的暴发流行 细菌与手卫生的历史的回顾 一百多年前 奥地利医师塞麦尔韦斯首先证实了洗手的价值 他发现产褥热死亡率高的原因与医师解剖尸体后不洗手便去处理产妇有关 并用漂白粉洗手列为处置产妇前的常规 使医院产褥热病死率大为降低 继后英国外科医师李斯特进一步阐明了细菌与感染的关系 使无菌术得到了进一步的丰富和发展 1673年荷兰的列文虎克发现了 狄尔肯 拉丁文中 细小活泼的物体 20年代未英国细菌学家弗莱明发明了青霉素一度有效地降低了医院感染率 但不久医院感染不但没解决 部分还有上升 日常生活中 我们的手上带着常居菌和暂居菌常居菌 residentflora 也称固有性细菌 能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物 这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者 不易被机械的摩擦清除 如凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌类 丙酸菌属 不动杆菌属等 暂居菌 transientflora 也称污染菌或过客菌丛 寄居在皮肤表层 常规洗手很容易被清除的微生物 接触病人或被污染的物体表面时可获得 可随时通过手传播 常居菌和暂居菌的转换 暂居菌和常居菌可以相互转换 长期不进行手皮肤清洁与消毒 暂居菌就会进入毛囊 汗腺和皮酯腺内 并变成常居菌 反之 常居菌也会移居到皮肤表面成为暂居菌一项工作后手指带菌调查证实 一次物理诊查平均菌落数增加317 5 一次护理治疗779 2 一次接触污衣物1659 3 另一项研究表明 进行一次皮肤的彻底消毒后 被消毒部位的细菌种类的数量大约需要一周时间才能恢复到原来的水平 医务人员手上的细菌的数量和种类较常人更多 游建萍等 手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨 一文中提到 医院感染大部分为接触性传染 医护人员为病原菌重要传播媒介 由医护人员的手传播细菌造成的医院感染占医院感染的30 另据报道医务人员手革兰氏阴性杆菌携带率为20 30 烧伤或监护病房工作人员可高达80 或更多 25 普通医院护士手分离到金黄色葡萄球菌 医院感染管理学 认真洗手是控制医院感染的一项重要措施 是对病人和医务人员双向保护的有效手段 婴儿室医院感染率护士未经洗手为2 65 洗手后降为1 24 二个极端的事例教训深刻1 某医院在92年9月9 16日间 发生了95例新生儿中23例出现发热 腹胀明显 黄绿色粘液便 病情进展快 出现多脏器功能衰竭 10例死亡这样严重的医院感染暴发流行事件 调查结论是志贺氏痢疾杆菌感染 原因是一新生儿母亲感染该菌 传染致该新生儿 医护人员在接触该新生儿后 未认真执行手卫生消毒制度 又未执行配奶间消毒隔离工作制度 至使该病原体在病区新生儿间流行 2 某医院因新生儿用品及医务人员手污染而引发新生儿肺炎克雷伯菌感染爆发 60名新生儿中10例发病 死亡2例 手的清洁与消毒是降低医院感染是最基本 最简单 最可行 最重要的措施 据统计调查 洗手不彻底 导致细菌传播而造成感染占医院感染发生率的30 采用正确的方法洗手可使手上细菌减少60 90 医院感染率降低25 50 又有报道称 医务人员在8小时内洗手4次 可使医院感染率降低30 专家预测 若医务人员每天坚持高质量洗手消毒2 4次 可使医院感染率降低25 50 二 手卫生规范实施现状 现状一 手卫生消毒的方法很多 但肥皂加流动水洗手是目前临床上常用的方法 现状二 尽管卫生部对洗手指征有明确的规定 医院感染管理科也反复强调洗手的重要性 临床医生护士对洗手要求也有明确的认识 但在实际工作中却难于落实到行动中去 二 手卫生规范实施现状调查发现 大部分病房医生在查房过程中从检查开始到最后结束 自始至终不曾洗手 门诊医生仅有少数几名在检查个别患者后才洗手 护士在静脉点滴 肌内注射等操作过程中 也往往忽略了两例患者间的洗手 经常是完成整个病区护理操作后才洗手 洗手方法不规范 洗手后多用白大褂擦手 造成再次污染 调查中还注意到医护人员在去卫生间前 喝水用餐前 下班前都能做到认真洗手 在诊疗过程中常常忽略 表明医护人员对洗手的认识有较强的自我保护意识 缺乏对患者的保护意识 在实际工作中也有人采用手套取代洗手 但手套只是洗手的辅助手段 由于手套在操作过程中可能出现微小不易发现的破损 因此脱手套后仍应洗手 三 医疗机构医务人员手卫生规范 征求意见稿 主要内容 一 手卫生概念与目的 二 手卫生的管理与基本要求 三 手卫生设施要求 四 手卫生方法 五 手卫生监测 一 手卫生概念与目的 概念 卫生 handhygiene 为洗手 卫生手消毒和外科手消毒的总称 目的 为加强医疗机构医务人员手卫生工作 预防和控制医院感染 提高医疗质量 保障医疗安全和医务人员的职业安全 二 手卫生的管理与基本要求 制度 设施 全员性培训 督导 以提高医务人员手卫生的依从性 手卫生要求 1 类和 类区域医务人员的手卫生要求应 5cfu cm2 类和 类区域包括层流洁净手术室 层流洁净病房 普通手术室 产房 普通保护性隔离室 供应室洁净区 烧伤病房 重症监护病房等 2 类区域医务人员的手卫生要求应 10cfu cm2 类区域包括儿科病房 妇产科检查室 注射室 换药室 治疗室 供应室清洁区 急诊室 化验室及各类普通病房和房间等 3 类区域医务人员的手卫生要求应 15cfu cm2 类区域包括感染性疾病科 传染病科及病房 各区域工作的医务人员的手 均不得检出致病微生物 四 手卫生方法 洗手指征 1 直接接触病人前后 接触不同病人之间 从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时 接触特殊易感病人前后 2 接触病人黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料之后 3 穿脱隔离衣前后 摘手套后 4 进行无菌操作前后 处理清洁 无菌物品之前 处理污染物品之后 5 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液 体液污染后 四 手卫生方法 洗手的方法 1 采用流动水洗手 使双手充分浸湿 2 取适量肥皂或者皂液 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝 3 认真揉搓双手至少15秒钟 应注意清洗双手所有皮肤 清洗指背 指尖和指缝 具体揉搓步骤为 1 掌心相对 手指并拢 相互揉搓 2 手心对手背沿指缝相互揉搓 交换进行 3 掌心相对 双手交叉指缝相互揉搓 4 右手握住左手大拇指旋转揉搓 交换进行 5 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 7 必要时增加对手腕的清洗 4 在流动水下彻底冲净双手 擦干 四 手卫生方法 1 掌心对掌心搓揉2 手指交叉 掌心对手背搓揉3 手指交叉 掌心对掌心搓揉 四 手卫生方法 4 双手互握搓揉手指5 拇指在掌中搓揉6 指尖在掌心中搓揉 四 手卫生方法 洗手注意事项 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位 如指甲 指尖 指甲缝 指关节及配戴饰物的部位等 医务人员洗手使用皂液 在更换皂液时 应当在清洁取液器后 重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液 禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中 四 手卫生方法 手消毒剂消毒双手代替洗手 医务人员手无可见污染物时 具体方法是 1 取适量的速干手消毒剂于掌心 2 严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓 3 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤 直至手部干燥 使双手达到消毒目的 四 手卫生方法 手消毒医务人员在下列情况时应当进行手消毒 1 检查 治疗 护理免疫功能低下的病人之前 2 出入隔离病房 重症监护病房 烧伤病房 新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后 3 接触具有传染性的血液 体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 4 双手直接为传染病病人进行检查 治疗 护理或处理传染病人污物之后 5 需双手保持较长时间抗菌活性时 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查 治疗 护理或处理传染病病人污染物之后 应当先用流动水冲净 然后使用手消毒剂消毒双手 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套 戴手套前后应当洗手 一次性无菌手套不得重复使用 五 手卫生监测 医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测 当怀疑流行爆发与医务人员手有关时 及时进行监测 监测的重点部门包括各型ICU 新生儿室 母婴室 骨髓移植病房 器官移植病房 血液透析病房 手术室 产房 导管室等 四 手卫生规范化管理 影响洗手原因 洗手行为是一个很复杂的现象 影响洗手的行为因素是多层次的 存在的内外因素涉及到认知的 情感的 生理的 社会的以及自然环境诸多层次之间的相互作用 分析原因是多方面的 一是医生护士对洗手的重要性认识不足 没有引起足够的重视 对洗手的认识只停留在认知阶段 没有把洗手当成自身的义务和责任 四 手卫生规范化管理 影响洗手原因 二是洗手设施不完善 不方便 工作繁忙时间紧迫 也是影响洗手的现实存在的原因 而完善 方便的洗手设施是落实洗手行为的基础 合理的工作强度是提高洗手率的保证 三是洗手方法的科学性和适用性还有待于研究改进 这是从根本上解决洗手问题的关键环节之一 具备医护人员易于接受的洗手依从条件才能有效促进洗手的仍从性 快速手消毒剂 独立包装的消毒湿巾等 四是缺乏行之有效的监管措施 目前常规监测和管理措施对洗手的监督不能反映平实际情况和提高洗手率 制度只是留在书面上 难于落实到实际工作中去 五是对手卫生规范要求不熟悉 洗手技术不规范 护士职业防护 科里来了实习生 负责给一位病因不明的患者抽血化验时显得轻松干练面无惧色 几天后 化验报告出来了 艾滋病 实习生一下子紧张起来 再让抽血 完全不复神勇 全弄反了 没弄清病情时该怕 病情明确了 反倒不可怕了 这个事例说明这位实习生的标准防护意识差 那么标准防护是个啥 什么是 标准防护 很多一线的医生听到这个问题后 脸上一片茫然 所谓标准防护 即假定患者的血液 体液 分泌物 不包括汗液 非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则 直接接触时必须采取一系列防护措施 如手卫生 戴手套 戴口罩 穿隔离衣 安全注射等技术应用 对于标准防护这一概念 有人拿法律术语中的 有罪推定 作类比 就像那位给病因不明患者抽血的实习生 如果在病人确诊之前就采取标准防护措施 绝对不至于有后来的紧张恐惧 最可怕的是未知 因此未知时一定要 百密而无一疏 以标准防护应对一切可能 标准预防 1 标准预防的内涵 1 认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 需要进行隔离 不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜 2 既强调防止疾病从病人传至医护人员 也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人至医务人员再传至病人 即双向保护 3 其隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径 接触 空气 微粒 常规工具和虫媒 而建立的 如接触隔离 空气隔离 微粒隔离 那么标准防护为了啥 实施标准防护 能有效降低医务人员和病人 病人和病人间疾病传播的危险性 能有效预防医院感染 有效保护医务人员及患者的健康 减少医疗资源的浪费 2003年非典期间 卫生部正式公布的医务人员感染率为18 38 有的医院院内感染非常严重 除了与非典病毒的传染性强有关外 缺乏有效 正确的防护措施是个重要原因 非典的暴发流行 把医院感染推到了一个重要地位 医务人员的职业风险性与职业保健问题也引起了人们的重视 经过非典暴发流行期间的验证 实施标准防护是成功 有效 经济的医院感染控制的主要策略 如果标准防护做到完美 院内感染就可以控制到零发生 患者来到医院 求的就是药到病除 如果在这里因为医疗行为受到感染 就背离了医院和医务人员的初衷 从这种意义上来讲 标准防护是为了能让患者享受有效 有益的医疗而无负面效果的 2 标准预防措施 1 洗手医务人员在接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物及其污染物品时 不论其是否戴手套 都必须洗手 遇有下述情况必须立即洗手 摘除手套后 接触两病人之间 可能污染环境或传染其它病人时 2 手套医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时 接触病人黏膜和非完整皮肤前均应带手套 同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套 3 口罩 眼罩 隔离衣与普遍预防相