肝硬化护理查房.ppt

热烈欢迎各位老师和同学 指导老师 参加人员 资料收集PPT制作及汇报 护理查体 感染内科 护理教学查房 酒精性肝硬化失代偿期 CompanyLogo 查房程序 疾病知识简介 病人基本资料 提问环节 护理诊断护理措施 系统评估 感情深 一口闷 感情浅 舔一舔 喝 感情铁 喝出血 宁伤身体 不伤感情 宁把肠胃喝个洞 不让情感裂个缝 喝酒不喝白 醉 感情上不来 长期过度饮酒 使肝细胞反复发生脂肪变性 坏死和再生 最终导致肝纤维化和肝硬化 酒精性肝病在病理上表现为三部曲 酒精性肝病 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 且三者常有重叠存在 肝损害 早期常无症状 以后可出现乏力 纳差 疲倦 恶心 腹胀等 酒精肝炎 除上述症状加重外 有呕吐 消瘦 发热 酒精性肝硬化 贫血 蜘蛛痣 肝掌 面部毛细血管扩张 酒糟鼻 手指震颤 肌萎缩 睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见 1 饮酒量及时间 短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎 而平均每天摄入乙醇80g达10年可发展为肝硬化 酒精量换算公式 酒精量 g 饮酒量 ml x酒精含量 x0 82 遗传易感因素3 性别 同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病 与女性体内ADH含量较低有关 4 其他肝病 如乙肝或丙肝 5 继发性营养不良 1 戒酒 是治疗酒精性肝硬化的关键2 支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量 输液中可加入维生素C 胰岛素 氯化钾等 注意维持水 电解质 酸碱平衡 病情较重者可输入白蛋白 新鲜血浆 3 肝炎活动期 可给予保肝 降酶 退黄等治疗 限制钠和水的摄入 腹水 双下肢水肿者予利尿剂等 4 肝移植 只要感情好 能喝多少喝多少只要情感有 茶水也当酒只要感情到位 不喝也会沉醉 CompanyLogo 姓名 床号 631 38年龄 58岁住院号 入院日期 2016 02 23主诉 因乏力伴皮肤眼白发黄 腹胀半年 加重1月诊断 酒精性肝病 CompanyLogo 患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差 伴皮肤眼白发黄 腹胀 双下肢浮肿 遂至我院就诊 诊断 酒精性肝硬化 对症支持治疗后 上述症状好转 1月前患者上述症状加重 至当地医院就诊 用药后症状未见好转 2016 02 23为求进一步治疗 来我院就诊 拟 酒精性肝硬化 收住入院 入院时 患者神志清 精神软 呼吸平稳 肝病面容 对答切题 计算力 定向力均正常 性格行为无异常 查体 皮肤 巩膜可见黄染 腹部膨隆 测腹围94cm 体重76kg 未见肝掌 可见蜘蛛痣 双下肢浮肿明显 无扑翼样震颤 T 37 4 P 100次 分R 20次 分BP 130 70mmhg 托马斯跌倒风险评估4分Braden压疮评分20分ADL评定95分 NRS疼痛评分0分营养受损状况评分0分 BMI 26 3 1 健康认知 健康管理型态 患者 男性 58岁 小学文化 既往饮酒史30余年 已戒半年 住院期间能配合治疗 对自己的病情和治疗部分了解 2 营养 代谢型态 胃纳一般 每餐只吃完食堂送的饮食的1 2 每日3餐 体重76kg 有固定假牙 3 排泄形态 每日排便1 2次 为黄色软便 量一般 平日小便量减少 尿色深黄 质清 4 活动 运动型态 患者以卧床休息为主 偶尔下床活动 5 睡眠 休息型态 夜眠安 7 自我感知 自我概念型态 患者对自己的病情一知半解 对病愈稍有担忧 8 角色 关系型态 患者能适应病人角色 家人对其关心 每日陪伴与照顾 有农保 可以承担住院费用 9 性 生殖型态 患者23岁结婚 育有1子1女 均体健 婚姻家庭关系和睦 10 应对 应激型态 认为最重要的事是腹水消失 早日出院 能寻求亲人 同类患者 医生的帮助 以增加信心 11 价值 信仰型态 信仰佛教 6 认知 感知型态 患者神志清 对答切题 偶有腹胀不适 对医务人员交代的事情能理解 CompanyLogo 同学查体 入院当天 2 23 医嘱予内护二级 普食 记24h尿量 预天晴甘美针思美泰针优思弗片保肝退黄 安体舒通 丽泉针利尿凯时针改善微循环 乳果糖通便等对症治疗 2 24 测白蛋白21 3g L 血清钾3 19mmol L 分别予白蛋白针 氯化钾缓释片对症治疗 测PTA24 予输血浆支持治疗 3 1 测血清钾4 38mmol L予停氯化钾缓释片 3 4 患者尿量波动于2400 3700ml 无腹胀不适 医嘱予停托拉塞米针 CompanyLogo 出凝血 正常值 正常值 CompanyLogo 肝功能 ALT 谷氨酰基转移酶属于正常范围 CompanyLogo 血AFP 正常 血氨 稍增高正常值 9 30umol L 乙肝两对半 正常 血常规 尿量 2 23 3 4波动于2400ml 3700ml3 4停托拉塞米3 5 3 13波动于1700ml 2600ml 特检结果 CT 右下肺纤维灶右肺钙化灶 B超 肝硬化脾肿大腹水右肾结石 心电图 窦性心律左心室高电压 MRI 肝硬化 脾大 腹水慢性胆囊炎 胆囊小息肉可能 P1 体液过多 与肝功能减退低蛋白血症 醛固酮 抗利尿激素增高有关P2 舒适的改变 与腹胀 腹水有关P3 自我形象紊乱 与皮肤巩膜黄染有关P4 活动无耐力 与肝功能受损 能量代谢障碍有关P5 营养失调 低于机体需要量与摄入减少不能满足机体需要量 消化和吸收功能障碍有关P6 焦虑 与担心疾病预后 皮肤巩膜黄染引起形象改变有关P7 知识缺乏 与自我健康意识 教育水平缺乏有关P8 潜在并发症 肝性脑病 上消化道出血 电解质紊乱 继发感染 02 23 入院当天 CompanyLogo 预期目标 患者无腹水 双下肢无水肿 护理措施 体位 尽量取平卧位 以增加肝肾血流灌注 并抬高下肢 大量腹水可取半卧位 使膈肌下降 增加肺活量 减轻呼吸困难 限制钠水的摄入 一般食盐每日不超过2g为宜 少食含钠量高的食物如咸肉 酱油等 每日进水量限制在1000ml左右 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥 用温水擦拭身体 忌用刺激性的洗剂 按医嘱正确使用利尿剂 护理评价 3 5双下肢水肿较前稍消退3 14右脚踝处稍有水肿 预期目标 患者无腹水 无诉腹胀不适 护理措施 A评估患者腹胀症状程度及饮食 排便情况TE措施 宣教1 饮食护理给予清淡 易消化低脂软食 并少量多餐 避免辛辣 刺激产气食物2 排便护理 保持大便通畅 以减轻腹胀 减少肠道氨的吸收 3 遵医嘱予乳果糖通便治疗 并观察用药效果和腹胀改善情况 护理评价 3 4患者无诉腹胀不适 CompanyLogo 预期目标 自我感觉好 皮肤巩膜无黄染 护理措施 A评估评估患者皮肤巩膜黄染的程度 患者对黄疸形象的介意程度 T措施 遵医嘱给予天晴甘美针 思美泰针 优思弗胶囊等保肝退黄治疗 观察药物的作用 黄疸消退 及副作用 予每日皮肤清洁 穿棉质宽松的衣服 E宣教 告知疾病导致皮肤黄疸的原因 给予心理支持 护理评价 患者胆红素呈下降趋势 复查总胆红素117 mol L 皮肤巩膜黄染程度减轻 自信心增强 CompanyLogo 预期目标 日常活动不觉乏力 护理措施 A评估日常生活耐受程度 肝功能损害程度T措施1 卧床休息 必要时协助病人完成日常生活2 遵医嘱予针和天兴针保肝降酶治疗 观察药物的疗效 肝功能 乏力 及副作用 E健康宣教1 卧床休息 床上大小便的意义 2 饮食原则 护理评价 3 1患者日常活动仍觉乏力 FRS评分 4分 CompanyLogo 预期目标 胃纳好 每餐进食2 4两米饭 体重在正常范围 护理措施 A评估 观察病人的食欲 恶心呕吐 腹胀等消化道症状 每餐进食量及营养摄入情况 每周测量体重 定期监测白蛋白 电解质 Hb等营养指标T措施 1 给予患者少量多餐 进清淡易消化 富含维生素软食 限制优质蛋白 但要避免进食过饱及进辛辣 刺激性 油炸 腌制 含防腐剂的食物 2 嘱卧床休息 减少消耗 E宣教 合理饮食的重要性 饮食注意要点 护理评价 3 2患者胃纳改善 少食多餐 每餐进食2两米饭左右 3 5白蛋白33 7g L 3 11白蛋白37 9g L CompanyLogo 预期目标 无焦虑情绪 能积极配合治疗 护理措施 A 评估患者焦虑程度及原因TE 措施 宣教 经常与患者沟通 关心安慰患者 了解其真实的思想动态 并鼓励其面对现实 树立战胜疾病的信心和勇气 通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝炎 了解目前病情及治疗方案 采用经济有效的药物 以消除患者的疑虑 鼓励家属多予患者家庭心理支持 护理评价 02 23患者对自己的疾病预后仍比较担心 03 05病人情绪稳定 能积极配合治疗 CompanyLogo 护理措施 A评估患者对疾病发生发展 治疗方案的认知程度T措施宣教 根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识 休息 营养 治疗 预防等 告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项 强调病重不能乱投医 不要听信广告自行用药或乱用偏方 补药 避免加重肝脏负担造成肝脏损害 护理评价 03 07患者对自身疾病知识有所了解 能积极配合治疗 预期目标 对疾病有一定的了解 CompanyLogo 预期目标 未发生上述并发症 护理措施 A评估观察患者的神志 生命体征 性格行为 情绪 大便颜色 尿量等变化 监测血氨 出凝血 Hb 血象 肾功能 电解质等变化T措施1 严密观察病情变化 积极祛除并发症诱因 预防并发症发生 2 若发生并发症 及时通知医生 配合抢救 E宣教1 指导患者避免肝性脑病的诱因2 指导患者预防出血的措施3 指导患者预防感染的措施4 指导患者多进食橘子 香蕉等富含钾的食物 护理评价 2 24病人血钾3 19mmol L3 1复查血钾4 38mmol L3 14未发生上述并发症 P9 潜在并发症 输血反应 02 24 P10 电解质紊乱 低钾血症与利尿剂的使用有关 CompanyLogo 预期目标 未发生输血反应 A评估观察患者有无发热 皮疹 呼吸困难等输血浆反应 T措施1 输血浆前评测量患者生命体征 输血浆时 严格执行三查八对 双人核对的查对制度 并加强巡视 监测生命体征变化 观察有无发热 皮疹 呼吸困难等输血浆反应 2 一旦发生输血反应 立即通知医生 遵医嘱用药 严密观察病情变化 随时参与抢救 E宣教做好输血浆相关注意事项宣教 护理评价 03 10病人输血浆期间无输血反应 CompanyLogo 预期目标 患者血钾恢复正常 护理措施 A评