急性非静脉曲张性上消化道出血指南PPT课件.ppt

1 2012版急性非静脉曲张性上消化道出血指南 2 一 定义 急性非静脉曲张性上消化道出血 acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding ANVUGIB 系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率为 50 150 10万 病死率为6 10 3 病因学 全身性疾病和其他感染 流行性出血热 钩体病 钩虫病等凝血障碍 白血病 淋巴瘤 紫癜 血友病 再障等结缔组织病 淀粉样变 结节病 血管炎等纵隔肿瘤或脓肿 主动脉瘤破入食管 上消化道疾病消化性溃疡 应激性溃疡炎症 肿瘤Mallory Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤 胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石 蛔虫 肿瘤胰腺疾病 NVUGIB EGVB肝硬化布加氏综合症胰源性门脉高压症 4 1150例上消化道出血病因分析 中国 中原地区 高炜等 新乡医学院学报 2003 5 2247例上消化道出血病因分析 中国 西北地区 张岫兰等 甘肃科学学报 2001 6 二 ANVUGIB的诊断 1 症状及体征 呕血和 或 黑便症状 可伴有头晕 面色苍白 心率增快 血压降低等周围循环衰竭征象 2 内镜检查 无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 ANVUGIB诊断可确立 3 鉴别诊断 某些口 鼻 咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 服某些药物 如铁剂 铋剂等 和食物 如动物血等 引起粪便发黑 7 三 出血严重度与预后的判断 表1上消化道出血病情严重程度分级 8 发现出血性溃疡应按Forrest分级 9 Forrest分级 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值 Ia Ib IIb IIa III IIc 喷射状出血 基底洁净 黑色基底 血痂黏附 血管裸露 活动性渗血 JamesLau Hongkong 10 四 ANVUGIB的治疗 出血征象的监测症状 实验室检查 生命体征 循环状况液体复苏内镜下止血 起效迅速 疗效确切 应作为治疗的首选 推荐对Forrest分级 a b的出血病变行内镜下止血治疗 药物治疗 11 内镜检查 时机 出血量相对较少者 择期内镜检查大出血者 紧急内镜检查条件 血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管 以防误吸目的 查找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡 判断预后 评估出血 死亡的危险性 识别出血部位 施行治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 12 急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24 48h内完成备好止血药物与器械P 120次 分 收缩压 90mmHg 或较基础压 30mmHg Hb 50g L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位 如有两个病变 应判断哪个是出血灶 李兆申 中国指南 中华内科 2005 13 内镜止血 指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 14 贲门粘膜撕裂征 15 16 17 注射止血治疗 首选1 10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4 16ml初次止血率96 再出血发生率15 2 无证据显示加用硬化剂可降低再出血率 反而有导致注射部位组织坏死的危险性 局部注射无水乙醇 并不优于1 10000肾上腺溶液 注射量难控制 且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂 纤维蛋白胶和凝血酶有效 但操作不简便 PalmarKR GuidelineGut2002 18 止血夹 钛夹 活动性血管性出血尤其有效 19 止血夹止血 20 钛夹止血 21 注射 钛夹止血 22 氩气射频微波治疗 23 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP P 尿量重点观察有无再出血或继续出血4 6h 血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间 PalmarKR GuidelineGut2002 24 是否需要复查内镜 指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血 BP P CVP 初次内镜治疗疗效不确切12 24h后可追加治疗 25 药物治疗 抑酸药物 提高胃内pH值 既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血和预防再出血 又可治疗消化性溃疡 临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂 PPI 和H2受体拮抗剂 H2RA 26 抑制胃酸分泌 保持胃内pH 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸剂 27 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 28 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H 胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 29 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 30 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 31 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对血小板聚集率的影响 32 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效推荐静脉滴注洛赛克40mgq12h或首次静脉注射80mg 8mg h维持 33 洛赛克口服对健康人胃内pH影响 与用药后比P 0 05 与用药后比P 0 01 李兆申等 1999 34 奥美拉唑 洛赛克 静注对健康人胃内pH影响 与用药前比P 0 05 与用药前比P 0 01 李兆申等 1999 35 N 16耐信 40mg 1次 日 口服 4 3 0 1 2 3 4 5 6 胃內pH中位值 第1天最初4hr 埃索美拉唑纳 抑酸效果 5 6 6 4 7 第5天24hr 第1天24hr 长海医院2003 36 生长抑素 大剂量静注对NVUGIB理论上有效 对EGVB疗效是肯定的 思他宁 首剂量3000 g静脉滴注 维持量6000 12000 g d 或奥曲肽0 1 1 2mg d 连续24 72h PalmarKR GuidelineGut2002 生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 37 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势 PalmarKR GuidelineGut2002 38 外科手术 指征 内镜治疗不能有效止血时间 内科治疗及内镜治疗不能有效止血时应尽快安排手术治疗术者 有经验的麻醉师 有经验的外科医师术式 胃溃疡 据大小 部位 胃大部切除老年者 身体状况不佳 简化手术 局部切除 缝合溃疡 PalmarKR GuidelineGut2002 39 随访 溃疡出血者 标准的溃疡治疗 Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者 停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者 出院后6周连续服用PPI 重复内镜检查 观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血 Hp根除者不须胃镜复查 但如须继续服用NSAIDs者 则须复查 PalmarKR GuidelineGut2002 40 上消化道出血 呕血 黑便 胃管抽取物呈血性 鉴别出血病因 既往病史 临床表现 内镜检查 评估失血量及判断活动性出血情况 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 评估病情并分级 再出血率 病死率 临床特征 内镜特征 低危 门诊 普通病房 加强监护病房 高危 诊治流程 41 内镜治疗 肾上腺素注射 热凝 血管夹 后续治疗及随访 药物治疗 静脉大剂量PPIs 液体复苏 晶体液 晶体液和血液 监测 出血征象和生命体征 重复内镜治疗经血管造影介入治疗 止血治疗