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DRGs医保付费相关知识医保科2017年4月 六 继续深化医保支付方式改革 要把支付方式改革放在医改的突出位置 发挥支付方式在规范医疗服务行为 控制医疗费用不合理增长方面的积极作用 加强与公立医院改革 价格改革等各方联动 同步推进医疗 医药领域的供给侧改革 为深化支付方式改革提供必要的条件 结合医保基金预算管理 全面推进付费总额控制 加快推进按病种 按人头等付费方式 积极推动按病种分组付费 DRGs 的应用 探索总额控制与点数法的结合应用 建立复合式付费方式 第四十七条 四 医疗质量管理工具 指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施 方法和手段 如全面质量管理 TQC 质量环 PDCA循环 品管圈 QCC 疾病诊断相关组 DRGs 绩效评价 单病种管理 临床路径管理等 第二十六条医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价 医疗保险付费总额控制 DRGs系统的发展 1920s 1970s应用于医疗付费 美国 北京2003年启动 2008年完成北京版DRGs DRGs的概念 分类原则 临床经验与统计验证相结合 临床专家 统计学者及计算机工程专家共同参与 DRGs分组思路 DRGs分组过程 DRGs分组形成过程 MDC DRGs分组形成过程 稳定性测算 DRGs分组形成过程 分组器形成 DRGs的命名及其含义 1 DRGs DiagnosisRelatedGroups 关键词的名词解释 2 基准点数 3 成本系数 4 病组点数原理 根据病组之间的费用比例关系确定 关键词的名词解释 3 成本系数某医院的某DRGs组的成本系数 可反映该院该DRGs组相对全市该DRGs组的费用水平 用于体现不同医院定价或治疗成本的差异 历史成本与效率兼顾 关键词的名词解释 病组的成本系数大于1 4或小于0 6 且病组CV 1时 调整成本系数 5 组内变异系数CV 关键词的名词解释 组内变异系数用于评价各DRGs组内病例费用稳定性 按照国际标准CV 1则为不稳定分组 6 稳定组 非稳定组 统计学方法 组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到5例以上且组内变异系数CV 1的病组为稳定病组 组内例数 5例为非稳定病组 组内例数 5且CV 1的病组经中间区段法再次裁剪后 CV 1的纳入稳定病组 其他纳入非稳定病组 关键词的名词解释 7 高倍率病例 低倍率病例 正常病例1 高倍率病例 A 稳定病组中基准点数小于等于300且费用高于病组平均费用3倍的病例 B 基准点数大于300且费用高于病组平均费用2 5倍的病例 C 或不稳定病组中费用高于病组中位费用2倍的病例 2 低倍率病例 A 稳定病组中费用低于病组平均费用0 4倍的病例 B 住院天数低于病组平均住院天数0 4倍的病例 C 不稳定病组中费用低于病组费用中位数0 5倍的病例 3 正常病例 除高倍率和低倍率以外的入组病例 关键词的名词解释 7 高倍率病例 低倍率病例 正常病例1 高倍率病例 A 稳定病组中基准点数小于等于300且费用高于病组平均费用3倍的病例 B 基准点数大于300且费用高于病组平均费用2 5倍的病例 C 或不稳定病组中费用高于病组中位费用2倍的病例 2 低倍率病例 A 稳定病组中费用低于病组平均费用0 4倍的病例 B 住院天数低于病组平均住院天数0 4倍的病例 C 不稳定病组中费用低于病组费用中位数0 5倍的病例 3 正常病例 除高倍率和低倍率以外的入组病例 关键词的名词解释 8 特病单议符合因病施治 统计学意义 例外费用特殊处理 关键词的名词解释 符合特病单议的病例 医院应在本年度内向市社保局提出申请 并如实准备好相关材料 纳入范围 全市本组病例数不足 含 5例 重新计算仍不稳定的 低倍率病例 高倍率病例 其它病组中因病施治的低倍率病例 高倍率病例 鼓励新技术 支持试点医疗机构开展新技术 新项目 若新技术 新项目属于基本医疗保障范畴的 应向市社保局申请调整病组点数 基金结算管理 DRGs病组点数管理 入组病例正常病例高倍率病例低倍率病例 核拨点数高倍率病例 正常病例核拨点数 对应病组基准点数 本院该病组成本系数低倍率病例核拨点数 对应病组基准点数 该病例实际费用 地区平均住院费用 核准追加点