慢性肾衰竭(1)PPT课件.ppt

慢性肾衰竭 1 一 定义 病因和发病机制 慢性肾衰竭 俗称尿毒症 是指肾脏因各种急性或慢性伤害造成功能的丧失 导致体内代谢废物堆积 而干扰了器官组织的正常运转与功能发挥 然而尿毒症病人必须接受肾脏替代治疗 如血液透析 腹膜透析或肾脏移植 换肾 才能延续生命 2 慢性肾脏病 肾损害 3个月 表现为下列之一 a 病理异常和 或b 尿液成份异常 或血尿 PH异常或影像学检查异常和 或c GFR 3个月有或无肾损害 3 K DOQI对慢性肾脏病的分期GFR ml min 1 73m2 分期描述 90正常 异常CKD1期60 89肾功能轻度下降CKD2期30 59肾功能中度下降CKD3期15 29肾功能重度下降CKD4期 15肾衰竭CKD5期 慢性肾脏病分期 4 WhyshouldwepaymoreattentiononCKD 在发达国家中 普通人群中约有6 5 10 患有不同程度的肾脏疾病 其中美国的肾脏病病人数已经超过2000万 医院每年收治肾脏病病人高达100多万 是危害全世界人民健康的公共卫生问题 5 隐性的杀手 WhyshouldwepaymoreattentiononCKD 患有CKD的病人死亡率为正常人群的100多倍 其中50 死于心血管疾病 头号杀手 CKD是目前为止最强的心血管疾病危险因素 远远强于高血压 高血脂等传统危险因素 6 虽然慢性肾脏病和尿毒症患者总数只占医疗人群的7 但他们的医疗费用却占了预算费用总额的24 WhyshouldwepaymoreattentiononCKD 富贵病 7 WhyshouldwepaymoreattentiononCRF 慢性肾功能不全是CKD的最终不可避免的结局 发生在各种慢性肾脏病基础上 以肾功能持久减退 代谢产物潴留 水电解质平衡紊乱 并产生各系统症状为主要表现的一组临床综合征 8 1 原发性肾小球疾病 如慢性肾炎 IgA肾病2 肾小管间质病变 慢性间质性肾炎 药物 感染等3 肾血管性疾病 良性肾小动脉硬化 恶性高血压 缺血性肾病等4 自身免疫性疾病 SLE肾炎 过敏性紫癜性肾炎等5 代谢性疾病 糖尿病肾病 痛风肾 肾淀粉样变等6 血液病 如多发性骨髓瘤等7 肾囊肿及肿瘤 如多囊肾等8 先天性肾脏病 如Alport综合征 发育不良等 9 其它 如放射性肾病 梗阻性肾病等 慢性肾衰竭的主要病因 9 慢性肾功能不全病因特点 发达国家 1 糖尿病肾病 USA 40 2 高血压肾损害 USA 33 3 慢性肾炎 USA 约10 4 慢性间质性肾炎5 囊性肾病变 如PKD 6 其它 缺血性肾病发展中国家 1 慢性肾炎 2 糖尿病肾病或高血压肾损害3 间质性肾炎4 其它 10 慢性肾衰进展的危险因素 渐进进展因素 高血糖 高血压 蛋白尿 低白蛋白血症 吸烟 贫血 高脂血症等急性加重因素 原发病的复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染 高钙等 11 肾功能衰竭的机制健存肾单位日益减少 矫枉失衡 肾小球过度滤过 三高肾小管 肾间质损伤 12 CRF时体液内环境的改变 13 钾代谢障碍 14 钙代谢障碍 低钙血症 15 16 17 5 肾性骨营养不良 renalosteodystrophy 又称肾性骨病 指CRF时 见于幼儿的肾性佝偻病 成人的纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松和骨硬化 钙磷代谢障碍导致继发性甲旁亢 VitD3代谢障碍 酸中毒 18 19 20 二 常见临床表现 一 呕吐 二 食欲不振 三 体重减轻 四 全身倦怠 五 皮肤搔痒 六 抽搐 七 脸色苍白 八 心律不整 九 口腔有尿味 十 呼吸不顺畅 十一 意识改变 21 Clinicalmanifestations disturbancesinwater electrolyteoracid basebalance水电解质酸碱平衡Hematologicsymptoms血液RenalOsteodystrophy肾性骨病Urogenitalsymptoms泌尿gastrointestinalsymptoms消化Cardiovascularsymptoms心血管Respiratorysymptoms呼吸Neurologicalsymptoms神经Skinmanifestations皮肤endocrinedisorders内分泌Metabolicdisorders代谢Infections感染 22 disturbancesinwater electrolyteoracid basebalance钠 水平衡失调水肿 高血压 心衰钾平衡失调心律失常 心跳骤停钙 磷平衡失调低钙高磷乘积 软组织钙化继发性甲状旁腺功能亢进高镁血症GFR 20ml min酸中毒 最常见的死因之一深大呼吸 呕吐 昏迷 心衰 血压下降 23 三 慢性肾衰竭的诊断 临床症状和体征 表现不一 纳差 乏力 恶心 腰酸 头昏等辅助检查 贫血 代酸 高钾 低钙高磷 血尿素氮和肌酐明显升高 双肾B超示缩小 排除急性肾衰竭慢性肾衰竭的病因诊断 24 四 并发症 25 一 高血压 血压过高会使小动脉狭窄或硬化 尤其是肾脏的血管 血压若没控制好 会加速肾衰竭及加重心脏病 26 二 心脏病 包括遗传 抽烟等因素均会导致血管硬化及心脏病发作 肾衰竭病人因水分及电解质无法排出会使心脏病更容易发生 27 三 血脂肪过高 血脂肪过高是造成动脉硬化的重要原因 血脂肪包括胆固醇及中性脂肪 正常血浆中胆固醇含量为150 200mg 透析病人通常为175 300mg 过量堆积是因尿毒症造成血管壁中的脂肪 功能受到抑制所引起 28 四 贫血 贫血在透析病人中十分常见 贫血可由多种因素引起 并有多种不同之治疗方式 红血球生成素 E P O 治疗是目前最重要的治疗方式 29 五 肾骨病变 是指钙 磷不平衡 副甲状腺素过高等引起肌肉 骨头病变不适 六 神经病变 是指神经受到肾衰竭累积的毒素伤害 尤其是周边神经 30 七 性机能障碍 因肾衰竭导致内分泌不平衡 男性可能出现阳萎及性兴趣降低 女性可能出现月经及排卵不正常 经过透析治疗后 部份症状可以改善 八 免疫力下降 31 五 药物治疗与饮食调配 32 慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗 采用腹膜和血液透析 人工肾 33 维生素B群如B Complex等药物 用以补充B群多种维他命 若随意停药会导致维他命不足 一 药物治疗 34 含铝制剂 钙片或活性维生素D3如CalciumCarbonate等药物 避免钙 磷不平衡 防止骨头病变 1 若随意停药会导致骨质疏松 2 若治疗低血钙 请于饭前一小时服用 3 用于治疗高血磷症 用法同氢氧化铝 需嚼碎与食物一起服用 35 抗高血压药物与利尿剂控制血压延缓肾功能恶化 减少心血管疾病之并发症 1 少数抗高血压药可能会引起轻微的头痛 若有晕眩要避免突然改变姿势 2 服用利尿剂会使尿量增加 所以请于早上服用 少数病患会有肌肉衰弱 痉挛或晕眩之症状 若有上述并发症请告诉医师 36 尿蛋白少于1克 日的慢性肾脏病人平均动脉压应降至97mmHg 130 80mmHg 尿蛋白超过1克 日或已经肾功能不全的慢性肾脏病人平均动脉压严格控制达92mmHg 125 75mmHg Targetbloodpressure 37 铁剂与红血生成素如E P O 药物 治疗贫血软便剂如Sennoside等治疗便秘 若有腹泻情形应先暂停服用 38 二 饮食治疗 饮食治疗对于透析病人极为重要 必须配合个人之身高 体重 血液检验数据 透析期间所增加的体重 每天排尿量以及每天运动量等适时调整 39 1 热量 透析病人饮食的重要原则是适度水份限制和摄取充份热量 食物中的蛋白质 脂肪与醣类都可以产生热量 40 2 蛋白质 蛋白质可促使身体组织与细胞的生长发育有关 一旦肾脏发生病变无法发挥正常功能时 废物便不能排出而堆积在血液中引起尿毒症现象 所以未接受透析治疗前 必须限制每日蛋白质的摄取量 一旦开始透析则可依医师指示作调整 41 DietaryManagement Proteinrestriction 透析前慢性肾脏病 非糖尿病肾病 蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白 推荐蛋白入量不超0 8g kg dGFR从中度下降 60ml min 1 73m2 推荐蛋白入量0 6g kg d 并可补充复方 酮酸制剂0 12g kg dGFR重度下降 25ml min 1 73m2 病人对更严格蛋白限制能够耐受 则蛋白入量可减至0 4g kg d 并补充复方 酮酸制剂0 20g kg d在低蛋白饮食中 约50 蛋白应为高生物价蛋白 42 3 体液 水份 当肾脏功能不全时 由于尿量的排出少于正常 液体停留在体内造成身体的浮肿 血压升高甚至于肺水肿 为避免这些现象的产生 故接受透析前 每天由口摄入的体液量等于排尿量再加上600cc 43 4 钠 盐份 钠在身体内调节水份的平衡和肌肉活动 过量的钠堆积在身体内会造成高血压 水肿 腹水 肺积水 心衰竭等 所以必须限制钠的摄取 44 5 钾 钾和钠一样 可控制肌肉和水份的平衡 同样的当肾脏功能不好时 不能有效的去除多余的钾 当血钾含量太高时 会引起严重的心律传导和收缩异常 甚至死亡 45 Hyperkalaemia 原因 急性 慢性肾功能不全肾小管酸中毒低醛固酮血症药物 保钾利尿剂 ACEI 饮食高钾食物溶血等 46 Hyperkalaemia 分度 轻度5 5 6 0mmol l中度6 1 6 9mmol l重度大于7 0mmol l或心电图明显严重异常血钾大于5 5mmol l 47 Hyperkalaemia 心电图表现 透析前 透析后 48 六 预防高血钾症 一 不吃生菜色拉或生鱼片等 二 水果份量一天不超过2份 49 三 水果份量换算 1份水果 西瓜1片 莲雾2个 枇杷6个 葡萄柚半个 枣子4个 樱桃9个 文旦 柚子 3片 荔枝5个 龙眼12个 番石榴 中 半个 木瓜 中 1 4片 苹果 水梨 土芒果 加州李 水蜜桃 小 1个 橘子 橙子1个 以上水果选择2种即等于半斤 50 四 调理高钾蔬菜 如 菠菜 空心菜 胡萝卜 海带 紫菜 龙须菜 梅干菜 油菜等时 可先川烫 去掉菜汁后再烹煮 以减少含钾量 51 五 柳橙汁 无盐酱油 杨桃等因含钾量高 不宜食用 六 防止便秘 保持每天排便习惯 必要时可使用软便剂 七 按时接受每周三次透析 52 七 预防高血磷 一 钙片或铝片磨粉拌饭与食物一起服用 二 钙片先剥成4 5小片 一口食物一口钙片均匀食用 53 八 病患常见饮食问题 54 答 罹患尿毒症的素食者最好是蛋奶素 即可以吃鸡蛋和牛奶的素食 每日必定吃一个鸡蛋和1份牛奶 以豆制品 如豆腐豆干等 代替可食的肉类量 若您是全素 即只吃豆制品 不能吃鸡蛋和牛奶的素食 请您为了疾病需要 改变为蛋奶素 使身体获得基本的高生理价值蛋白质 问题一 素食者饮食上应如何配合 55 答 是的 在饮食的摄取量上 可随洗肾次数的增加而增加 但不是无限制的随意乱吃 必须配合个人实际的生理状态 如若血钾过高 仍必须限制钾的摄取 若血压过高 仍必须限制钠 盐 的摄取等 问题二 洗肾次数越多 饮食越自由 56 答 一 应避免1 常吃稀饭2 喝过多的汤汁3 吃吸水多的低蛋白点心 如藕粉 太白粉 4 配合限制盐的摄入或利用食物中的水 顺便吃药 以可食的牛奶量代替开水吃药 二 口渴时可尝试下列方法解渴 1 用水漱口再将水吐出2 夏天可含冰块3 吃口香糖 问题三 若饮水量须受限制 如何避免摄入过多的水份 口渴怎么办 57 答 茶叶中含钾过高 若钾及水份须受限制时 请禁喝浓查 若有喝茶习惯者 也请用淡茶且限量 咖啡亦同 问题四 茶 咖啡可以喝吗 58 答 不会的 尿毒症患者 每日必须有一定量的蛋白质摄入 尤其是高生理价值的蛋 牛奶 肉类 以供给每日体内基本的须要 若不吃蛋 牛奶 肉类等高蛋白质食物 而热量又摄取不足时 会将体内的蛋白质如肌肉蛋白 内脏蛋白等消耗 使尿毒升高 且身体会日渐消瘦抵抗力变弱 问题五 不吃牛奶 蛋 肉类等高蛋白质食物 则尿毒 BUN 就会降低 59 九 日常生活与居家照护 60 一 病人行血液透析时 应每日检视内瘘功能是否有震颤感觉 内瘘部位肢体勿接受任何治疗 勿当枕头 勿穿太紧衣服及举重物等 以免影响内瘘之功能 二 若病人行腹膜透析 应注意无菌操作过程 并观察透析液颜色是否混浊 三 自我测量血压并记录 四 保持固定体重且每日测量