抗凝抗血小板药物应用 .pptx

抗凝 抗血小板药物应用 1 华法林 香豆素类 抑制维生素K及其2 3 环氧化物的相互转化而发挥抗凝 胃肠道迅速吸收 口服90分钟后血药浓度达峰值 半衰期36 42小时 在血液循环中与血浆蛋白结合 主要是白蛋白 肝内发生作用 华法林简介 2 适用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防 心房颤动血栓栓塞的预防 瓣膜病 人工瓣膜置换术后和腔内血栓形成等 5个大型临床试验的荟萃 卒中的发生率下降68 死亡率下降33 复合终点事件 卒中 体循环栓塞和死亡 发生率下降48 华法林的重要性 3 非瓣膜病房颤 CHA2DS VASc评分决定抗凝 若无禁忌证 所有评分 2分的房颤患者均应长期口服抗凝药治疗 若评分为1分 可应用阿司匹林 100mg 300mg qd 治疗 部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗 评分为0分时一般无需抗凝治疗 房颤患者的华法林应用 4 HAS BLED评分评估出血风险 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高 并非抗凝禁忌 应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素 并需加强监测 或根据患者意愿应用 华法林出血评估 5 栓塞风险评分 6 积分 3分时提示 高危 无论接受华法林还是阿司匹林治疗 均应谨慎 并在开始抗栓治疗之后定期复查 应当处理可纠正的出血风险因素 如血压控制不良 口服维生素K拮抗剂INR波动 合用药物饮酒等 出血风险评分 7 植入人工生物瓣膜的患者 尤其二尖瓣 华法林抗凝3个月 植入人工机械瓣膜的患者 多数终身抗凝 主动脉瓣置换术后INR目标为2 0 3 0 二尖瓣置换术后建议INR目标为2 5 3 5 植入两个瓣膜的患者 建议INR目标为2 5 3 5 瓣膜植入术后患者的华法林应用 8 抗凝评价 INR 最佳INR2 0 3 0 此时出血和血栓栓塞的危险均最低 初始剂量为1 3mg 2 7天后出现抗凝作用 可口服每两天后根据INR调整剂量 直到INR达到治疗目标并维持至少两天 此后 根据INR结果的稳定天数 1周监测1次 根据情况可延长 出院后可每4周监测1次 INR波动 小于0 5 可不必调整 如超过目标范围 调整原剂量 每周剂量 的5 20 加强监测 华法林的应用 9 出血轻微出血而INR在目标范围 不必立即停药或减量 应寻找原因并加强监测 严重出血 停药 输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝 还需要静脉注射维生素K15 10mg 华法林不良反应 10 INR升高处理 11 INR 3 0但 4 5 无出血并发症 适当降低剂量 10 15 或停服1次 2日后 寻找和纠正影响抗凝强度的因素 INR 4 5但 10 0 无出血并发症 停用 肌注维生素K1 5mg 6 12h后复查 当其回复至目标值以内后调整华法林剂量 INR 10 无出血并发症 停用 肌注维生素K1 5mg 6 12h后复查 若患者有出血高危因素 可考虑输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原浓缩物等 严重出血 无论INR 停用 肌注维生素K1 5mg 输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原浓缩物等 随时监测INR 病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性 INR升高处理 12 急性血栓形成 包括皮肤坏死和肢体坏疽 骨质疏松和血管钙化 华法林罕见不良反应 13 NOAC Xa因子抑制剂 如阿哌沙班 利伐沙班 IIa因子抑制剂 达比加群等 优势 药代动力学稳定 受药物 食物影响较小 起效与失效速度快 不需频繁检测凝血调整剂量 更方便 NOAC的经验有1 用药前检测肾功能 肌酐清除率 一般每年至少一次 中度肾功能不全 30 50ml min 每年2 3次 严重肾功能不全 小于30ml min 不推荐 中度肾功能不全 出血高风险仅低剂量应用 新型抗凝药的重要性 14 现有证据 NOAC在非瓣膜病房颤方面作用优于华法林 瓣膜病房颤 人工瓣膜置换术后 瓣膜修补术后应用NOAC临床证据缺乏 这类患者及严重的肾功能不全的患者 华法林首选 新型抗凝药的重要性 15 合用口服抗凝 抗血小板药物 16 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危未置入支架 前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75 100mg 日 此后停用华法林 双联抗血小板治疗至12个月 置入裸金属支架 推荐三联治疗1个月 第2 3个月 应用华法林加一种抗血小板治疗 此后二联抗血小板治疗12个月 置入药物洗脱支架 建议三联治疗3至6个月 此后应用双联抗血小板治疗至12个月 合用口服抗凝 抗血小板药物 17 之前抗凝治疗或中断抗凝期间发生过任何血栓栓塞事件 过去3个月中发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作 TIA 或发生过VTE近期 1个月内 有附壁血栓或左心耳血栓凝块的证据 置入二尖瓣机械瓣膜 或老式笼球瓣或翻转阀机械瓣膜 VTE和高凝状态 包括抗磷脂抗体综合征 蛋白C或蛋白S缺乏 抗凝血酶3缺乏 高血栓栓塞风险人群 18 关于围术期抗凝治疗 应用存在争议 遵从三个重要原则 1 低出血风险手术不应中断口服抗凝药 多数皮肤手术 整形手术 起搏器和除颤器植入 血管内介入 白内障手术和牙科手术等 2 高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝 3 中等风险病例需根据患者和手术特异风险 出血和血栓栓塞 进行个体化考虑 华法林与围手术期抗凝 19 临床医生可考虑使用BleedMAP评分 既往出血 机械二尖瓣 活动性癌症和低血小板 来评估出血 和血栓栓塞 发生率 也有医师应用HAS BLED评分评估出血风险 华法林与围手术期抗凝 20 术前5天停用华法林 建议术后12 24h 手术当晚或次晨 恢复VKAs LMWH通常在手术前3d开始 在手术前12 24h停止 指南术前24h停用 对于出血风险更大的手术 术前 1d停用 对于肾功能受损的病人 在术前减少最后1次剂量和 或 停用 24h是合理的 或者考虑避免在术前使用桥接抗凝 血栓栓塞风险高 显著肾功能不全 肌酐清除率1 5但患者需要及早手术 可予患者口服小剂量1 2mg维生素K 使INR尽快恢复正常 围手术期桥接 21 围手术期桥接 22 复旦大学附属中山医院提出的中山共识 术前5 6d停用VKAs 术前3或4d应用LMWH 术前末次LMWH为1 2常规剂量 术后1 2d开始应用VKAs 术后1 2dLMWH应用预防剂量或不用 术后2d开始应用治疗剂量LMWH直到INR到达治疗范围 桥接治疗国内经验 23 直接口服抗凝药 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班和依度沙班 不需要考虑肝素桥接 达比加群 肾功能正常时 术前24h停药 若中度肾功能不全 术前停药至少2d 重度肾功能不全 停药时间可更长 在高出血风险或硬膜外麻醉的外科手术中 应在手术前2 4d停止药物 利伐沙班肾脏清除率低 可在术前1 2d内停药 在肾功能明显受损病人中 应该延长术前停药时间 术后如果无出血 可使用较低剂量的达比加群 75mg 或利伐沙班 10mg 为术后初始剂量 随后恢复维持剂量 新型口服抗凝剂围手术期应用 24 常用抗血小板药物 25 服用阿司匹林者小的皮肤或浅表手术 无需停药 血栓栓塞中高危风险 若拟行非心脏手术 无需停药 对于低心血管事件风险病人 术前7 10d停用阿司匹林 抗血小板药物围手术期应用 26 服用替格瑞洛者支架置入术后4 6周行紧急非心脏手术 建议继续应用 除非出血风险大于预防支架血栓的获益 择期手术 金属裸支架植入后4周 最好3个月 药物洗脱支架至术后12个月 新DES术后6个月 心脏事件风险低 出血风险高者 患者术前5 7天停药 术后止血充分后尽快加用双抗 心脏事件风险高 出血风险高者 建议不停阿司匹林 替格瑞洛停用5d 出血风险低危者不建议停用双抗 抗血小板药物围手术期应用 27 服用氯吡格雷者氯吡格雷术前是否停用应综合评价血栓和出血风险 冠脉裸金属支架 推荐支架植入6周后手术 若在6周内必须手术 建议围手术期继续用药 而非术前7 10d停药 冠脉药物涂层支架 推荐支架植入6个月后行手术 若在6个月内必须行手术 建议围手术期继续用药 而不是术前7 10d停药 手术相关出血风险高 氯吡格雷可停5d 对于术前停用抗血小板药物病人 在有效止血的前提下 均应于术后约24h 次晨 恢复使用 抗血小板药物围手术期应用 28 手术相关出血风险高 术前需停用所有抗血小板治疗的患者 如血栓风险高 可给予静脉抗血小板药物GP b a受体拮抗剂 桥接 优于低分子肝素桥接 抗血小板药物围手术期应用 29 ACS或PCI术后出血风险进行评估 CRUSADE评分系统 分为极低危 1 20分 低危 21 30分 中危 31 40分 高危 41 50分 极高危 51 91分 五组 AMI患者在治疗接受PCI术过程中 首先要评估患者的出血风险 然后进行分层治疗 对出血高危患者 出血率 11 9 双联抗血小板治疗可适当缩短用药时程 从而有效地降低出血风险 心肌梗死PCI术后出血风险评估 30 CRUSADE评分 31 有上消化道出血史 75岁 联合