抗结核药物不良反应的预防与处理.ppt

1 抗结核药物不良反应的预防与处理 2 基本概念 抗结核药物引起的不良反应是目前治疗结核病的两大障碍之一 因此 及时发现 减轻和排除不良反应 对确保治疗效果 减轻病人痛苦 具有十分重要的意义 抗结核药物发生的不良反应主要包括副作用 毒性反应 变态反应及特异质反应四种 3 副作用 在治疗剂量时 药物引起的与治疗目的无关的作用 称副作用 是药物本身的药理作用 毒性反应 药物对器官及组织的直接损害或刺激 可因蛋白合成酶系受抑制 也可与宿主原有的遗传缺陷或病理状态有关而引起 如用药剂量过大 时间过久 而引起机体功能失调或组织病理变化 称药物的毒性反应 如EMB对视神经 SM对第八对颅神经的损害 抗结核时联合用药时间相对较长 更易发生毒副反应 4 变态反应 或过敏反应 免疫副作用 个体对药物反应变质的方面不同于常人的反应 且有免疫机制参与者称为药物变态反应 特异质反应 特异质反应是由个体单基因遗传所决定 表现有少数遗传缺陷的人在特定生物化学 蛋白酶 功能方面的缺损 造成对药物的反应异常 5 如何判断引起不良反应的药物 直接判断法 即发生不良反应后 停用全部药物 当反应消失后 由一种药物开始应用 数日后无反应发生 再试另一种药物 如有反应 此药则为引起反应发生的药品 待反应消失后 再试另一种药品 如此反复进行 则可鉴别出产生不良反应的药品 6 如何判断引起不良反应的药物 间接判断法 即停用引起不良反应的可疑药物 如停药后不良反应消失 即可证实该药就是产生不良反应的药品 无论是直接还是间接判断法 均属诱发试验 诱发试验的用药剂量从1 5左右开始 无反应时加至1 3 1 2全用 较为稳妥 诱发试验虽能较可靠地确定致敏性药物种类 但具有一定危险 甚至可造成死亡 故应严密慎重地在有应急设备条件下进行 7 如何判断引起不良反应的药物 除诱发试验外 还有 皮内划痕试验及皮内注射试验 如青毒素试验 但SM皮内注射试验 其结果与临床是否发生变态反应 以及能否用药 并无绝对平行关系 斑贴试验 用可疑药物配成1 10 的水溶液 浸以0 5 1 0 0 5 1 0cm的纱布上 晾干后贴于肩胛间腔的一侧皮肤上 再用纱布封好 在24 48小时有搔痒感觉 即为阳性 该试验安全可靠 但宜用新鲜配制的溶液或软膏为佳 8 抗结核药物不良反应的防制措施 详细了解相关疾病史及熟悉抗结核药物适应症及禁忌症 并向病人交待用药方法 剂量 时间 次数及注意事项 特别提醒病人服药后可能发生的不良反应及处理办法 及时复查 加强对病人的督导 访视 在对病人做好宣教指导用药的情况下 要求病人及家属在开始用药后 及时向医生反馈用药情况和用药后产生的异常不适情况 以便及时作出判断和解释 得到合理处理 严格遵循 项目手册 的要求 落实好乡 村两级医生对病人的访视和督导管理工作 是预防和及时处理不良反应的最佳方法 9 定期复查在指导病人用药的同时 应要求病人定期复查 尤其是初治强化期和复治 难治病人的用药期间 即使是无明显的异常或不适 也应每月复查一次 体查和实验室检查 对患有乙肝 丙肝 肝硬化 酗酒者等更应动态观察 实验室 血常规 白细胞 血小板等 尿常规 蛋白 管理 血C等 肝 肾功能 电解质 钾 钠 氯 钙 镁等 在必要时进行X光胸片 CT 心电图 脑电图 B超查等针对性检查 10 发生毒副反应的停药指征 用药后凡出现下列情况者应即刻停药 过敏性休克 流感样症候群 皮疹 紫癜 高热 黄疸 急性尿闭 急性肾功能衰竭 精神障碍等 除轻微的皮疹消退后可以在严密观察下再进行试用药物外 其它反应则不能再试药 以免发生更严重甚至不测的反应 11 有下列情况发生时 应暂时停药 视力逐渐减退 眩晕逐渐增强 平衡功能失常 步行蹒跚 听力逐渐下降 胃肠反应增强 肝功能SGPT逐渐上升 尿中出现蛋白 管型 红 白细胞 精神 神经症状逐渐增剧 白细胞总数低于3 0以下 血色素血小板数逐渐减少 皮疹逐渐增多 SGPT单项检测 如超出正常标准一倍以上应立即停药 与正常标准一倍以内 可动态观察用药 如SGPT持续上升或出现黄疸则立即停药 以上症状有明显改善或消失可考虑试用 以决定恢复用药与否 12 药物脱敏疗法 对于发生变态反应或者毒性反应的病人 反复给以小剂量特异的抗原后 过敏状态及病理状态即可减轻或不发生 依此原理 对抗结核药发生变态反应或毒性反应时 采取脱敏疗法 但值得注意的是脱敏也可能引起严重过敏反应甚至死亡 临床上试用脱敏治疗以使机体对药物不引起反应而能继续治疗 使疾病治愈 但在使用前必须高度重视 十分慎重 国内外报导的方法有 13 药物脱敏疗法 INH脱敏方法 从50mg起逐渐加量 并用激素 即 第一天用INH50mg 强的松20mg 第二天用INH100mg 强的松20mg 第三天用INH150mg 强的松15mg 第四天用INH200mg 强的松10mg 第五天用INH250mg 强的松5mg 每日剂量均分2 3次服用 下次增加剂量前应仔细检查病人有无反应 如有反应则返回上次较小的剂量 无反应按日增加剂量 直至常量为止 14 药物脱敏疗法 ROSS脱敏方法 本法大多数病人易获得脱敏 如第一次试验量引起副反应 即试药量 再次应给以试验量的1 10作为起始脱量 每日增加一倍 直到全量 如脱敏期间发生反应 则返回到最小剂量 更缓慢地恢复到全量 在脱敏开始前48小时内服用肾上腺皮质激素 如去氢氢化可的松20mg或强的松20mg 在脱敏期间 药物从最低剂起逐日缓慢增加 到全量为止 而激素则逐日缓慢减少 直到最后全部减下为止 15 药物脱敏疗法 ROSS脱敏方法本法大多数病人易获得脱敏 如第一次试验量引起副反应 即试药量 再次应给以试验量的1 10作为起始脱量 每日增加一倍 直到全量 如脱敏期间发生反应 则返回到最小剂量 更缓慢地恢复到全量 在脱敏开始前48小时内服用肾上腺皮质激素 如去氢氢化可的松20mg或强的松20mg 在脱敏期间 药物从最低剂起逐日缓慢增加 到全量为止 而激素则逐日缓慢减少 直到最后全部减下为止 16 药物脱敏疗法 岛尾脱敏方法 开始剂量 氨基糖甙类抗菌素5 10mg INH1 5mg RFP25 50mg PAS0 1 0 2g 开始后无副反应发生则每3 4天药量增加一倍 约一月左右达到全量 链霉素脱敏方法 第一天用SM800单位 第二天用1000单位 第三天用2000单位 第四天用5000单位 第五天10000单位 第六天用20000单位 第七天用50000单位 17 药物脱敏疗法 RFP脱敏方法第一天应用75mg 如无反应发生 通常在几小时内 第二天75mg可服两次 第三天维持75mg用两次 第四天150mg用三次 第五天450mg用一次 第六天450mg用一次 第七天600mg用一次 注意 RFP引起毒副反应 如紫癜 休克 溶血性贫血 肝 肾功能衰竭及脓疱性皮炎等严重反应 应立即停药并且绝对不能再用 18 常见抗结核药物不良反应及处理 19 肝损害 引起肝损害的常见抗结核药物主要有异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 对氨基水杨酸钠及丙硫异烟胺等药物 是抗结核药物最常见的肝毒性不良反应之一 临床上可出现肝脏肿大 转氨酶升高 严重可出现黄疸 肝坏死 可分为三种情况 轻度单项转氨酶升高 在正常标准的二倍以内 应动态观察 经保肝治疗转为正常者 无需停药 经保肝降酶 若转氨酶仍持续升高或出现黄疸 则立刻停药 同时加强保肝降酶 降黄疸治疗 对乙肝 丙肝患者 肝硬化者后4种药慎用 使用上述药物前应检查肝功能 20 肾损害 常见药物主要有氨基糖甙类药物如链霉素 卡那霉素及多肽抗生素 卷曲霉素 一般损伤肾小管 引起蛋白尿 管型尿或血尿 经停药后可恢复 用此类药期间 注意观察肾功能及尿常规 严重可出现氮质血症甚至肾功能衰竭 必须立即停药 一般 60岁者慎用 肾功能不良者禁用 21 过敏反应 引起过敏反应的常见药物主要有异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 卡那霉素及喹诺酮类 主要症状有皮肤瘙痒 皮疹 药物热 嗜酸性粒细胞增多等 严重者可出现过敏性休克 尤其是链霉素 故使用链霉素前必须做皮试 利福平亦可引起严重过敏反应 甚至危及生命 需引起注意 22 过敏反应 皮疹较轻时可给予朴尔敏 息斯敏 葡萄糖酸钙等抗过敏治疗 皮疹较多 有明显水肿 出血点 发热等症状时 除抗过敏药外 还仍使用激素治疗 并停止抗痨药 皮疹广泛持续增多 尤其出现剥脱性皮炎 出血性皮疹 甚至脓疱疮等应立即抢救处理 静注抗过敏药 大剂量维生素C 足量的皮质激素 严重者要输血处理 23 过敏反应 链霉素 利福平引起过敏性休克的抢救 立即给1 1000的肾上腺素0 5 1mg皮下注射 DXM10mg静滴 氢化可的松200mg 400mg 5 G S1000mg静滴 10 Ca G S20mL静注 吸氧 可用多巴胺或阿拉明维持血压 由于目前抗痨药物多联合使用 出现过敏反应较难判断究竟由哪种药物引起 因此在停药 过敏反应消失后 再逐个试用 以判断引起过敏的药物 具体方法与注意事项见前二 药物热有时与结核热较难区别 一般药物热多为高热 体温 39度 结核热除血播 结脑外多为低 停药后药物热可以消失 一般不需特殊处理 24 过敏反应 胃肠反应 常见药物有异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠 丙硫异烟胺及喹诺酮类 主要症状有恶心 呕吐 腹胀 食欲不振 一般症状较轻 对症处理即可 不需停药 但对氨基水杨酸钠有时可引起胃溃疡及出血 应引起注意 视力损害 乙胺丁醇常见 是其最严重毒性反应 表现为视力下降 视物模糊 视野缩小 管状视野甚至失明 可伴眼睑瘙痒 流泪或畏光 老年 糖尿病人及肾功能障碍者易发生 应定期做视力等检查 必要时减量使用 一旦出现视力障碍 乙胺丁醇应停药 出现视神经炎则应立即停药并服用维生素B族药物 25 第八对颅神经损害及神经肌肉阻滞 引起第八对颅神经损害及神经肌肉阻滞的药物主要为链霉素及卡那霉素和卷曲霉素 第八对颅神经损害主要引起耳蜗神经 表现为听力下降 耳鸣 耳聋 及前庭神经 出现眩晕 恶心 头痛 症状 出现后可将药物减量或停用 链霉素及卡霉素还可阻滞乙酰胆碱及络合钙离子 或者由于药物不纯 引起口周 面部或四肢等部位麻木症状 一般将药物减量后即可消失 加用钙剂可缓解 但症状严重必须停药 未梢神经炎 异烟肼及乙胺丁醇多见 表现为肢体末端皮肤感觉异常 麻木 疼痛或蚁行感 多与药物剂量及个体差异 异烟肼慢代谢型 有关 出现症状后可加用维生素B族药物 有条件最好做血药浓度测定 26 中枢神经系统损害 引起中枢神经系统损害的药物主要有异烟肼及喹诺酮类药物 主要症状有记忆力下降 头晕 头痛 失眠 兴奋或抑郁 停药后多可消失 有癫痫或精神病史者更易发生 上述药物应慎用 同时服用非甾体类药物可加剧反应 应禁用 异烟肼中毒 过量服用异烟肼引起 顿服异烟肼1克以上即可出现中毒反应 表现为头晕 恶心 呕吐 抽搐 昏迷 瞳孔散大甚至死亡 出现以上情况应立即洗胃 同时快速静点与异烟肼同等剂量的维生素B6 27 其它 吡嗪酰胺及喹诺酮类药物还可引起骨关节损害 吡嗪酰胺影响尿酸的排泄 引起病人痛风样关节疼痛或功能障碍 停药后多能消失 必要时可服用别嘌吟醇 促进尿酸的排泄 喹诺酮类药物对关节软骨有影响 可影响发育 儿童慎用 另外抗痨药物尚有血液系统 内分泌系统 心血管系统 电解质紊乱等损害 发生率较低 28 抗结核药物临床应用中应注意的几个特殊情况 29 年满60岁以上的老年由生理功能有较大的变化 各重要器官功能逐年下降 血浆蛋白减少 各种酶系统则必然减少 甚至缺失 从而使药物在体内的代谢减慢 血药浓度增高 很容易发生药物毒副反应 因此 对老年人要特别加以注意 氨基糖甙类的药物易引起第八对脑神经的损害 甚至平衡功能受影响 在60岁以上视情况 尽可能慎重或不用 使用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺时 应按正常剂量的1 2 2 3量给予 在规定时限内适当长服药间隔时间 70岁以上老年人 一般不主张使用乙胺丁醇和吡喹酮类 非用不可时 也只能以小剂量 严密观察下使用