隆德概念在ICU的临床应用.ppt

Hello 隆德概念在ICU的临床应用 早在1989年 瑞典Lund大学Eker等对严重颅脑外伤患者采用一种新的降低颅内高压的治疗法 与大剂量硫喷妥钠治疗组进行比较 病死率由47 下降到8 而且植物生存状态的患者数量和 或 严重残疾的患者并未增加 因该方法能显著提高严重颅脑外伤后患者的生存率 于1994年提出了Lund概念 所谓Lund概念 又称为颅内压定向治疗 由瑞典Lund大学神经外科医师和麻醉科医师组成的跨学科团队提出的 基于脑容积调节原则和通过限制流体静力压升高来改善损伤脑组织微循环的血流动力学原则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案 主要采用 1受体拮抗剂和 2受体激动剂降低血压和毛细血管间流体静力压 保持正常的胶体渗透压和维持正常血容量以促进组织间液重吸收 以及使用DHE 双氢麦角碱 被认为既能显著降低外周容量静脉血量 使得STBI患者的颅内压下降 又能收缩动脉 不管CBF不变还是升高均能发挥作用 而且DHE能降低CO2反应性受损的患者的颅内压 降低CBV 脑血容量 充分镇静等一系列方法来减轻脑水肿 使挫伤脑组织达到最佳微循环状态 本治疗方案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容积在允许范围内改变 减少CBF 脑血流量 和改善脑挫伤周围的微循环 能显著降低病死率 容积定向的Lund概念有4个基本特点 1 减少应激反应和脑能量代谢 2 降低毛细血管间流体静力压 3 维持胶体渗透压和控制液体平衡 4 减少CBF 该概念的使用能在实验和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理生理过程和脑生化改变 并在实践中获得良好的预后 不断积累临床经验 隆德概念 给予我们的启示 主要的内容 问题的提出 1 为什么 过度 强调提高脑的灌注压 Cerebralperfusionpressure CPP 会加重创伤性的脑水肿 2 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人 为什么还要给予吗啡 安定 丙泊酚类的药物治疗 问题1 为什么 过度 强调提高脑的灌注压 CPP 会加重创伤性的脑水肿 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本 人类大脑的重量只占体重的2 而脑的供血量却占有15 的心输出量 脑血流量必须处于Constantstate 并且不满足于Starling定律 完整的血脑屏障 星状细胞与血管内皮细胞的相互作用 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 脑血管的自动调节功能 Constantstate 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 B 脑血管自动调节功能的损伤 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 B C 脑血管自动调节功能的损伤 正常的脑容量 Vtotal Vbrain Vblood Vcsf85 5 10 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision ICP 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision ICP 脑血流减少 脑缺血 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision ICP 脑组织受到挤压 脑疝的形成 去大骨瓣减压 导致脑膨胀 且脑膨出的体积与MAP成正相关 这又是为什么 Pc Ptissue 与经毛细血管的液体吸收呈负相关 Pc 脑毛细血管的静水压 Ptissue 脑组织压力 MAP Pc Ptissue MAP 血肿清除 去骨瓣减压 Pc Ptissue MAP 血肿清除 去骨瓣减压 Pc Ptissue Pc Ptissue MAP 血肿清除 去骨瓣减压 Pc Ptissue Pc 经毛细血管流出的液体增多 脑水肿加重 在这一实验中脑组织压力 Ptissue 维持在20mmHg 动脉血压从95mmHg升至115mmHg 或降至75mmHg 因为脑血管的压力自动调节受损 脑灌注压的变化将对脑血流量 Q 毛细血管静水压 Pc 产生直接的 平行性的影响 又因为脑组织压力 Ptissue 是保持恒定的 因此 毛细血管静水压 Pc 的升高 导致跨毛细血管静水压 Pc Ptissue 的增加 造成经毛细血管流出的液体增多 Vol的增加 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 B C 重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP70mmHg 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 B C 重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP70mmHg 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 B C 重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP70mmHg CPP50 60mmHg 隆德概念 Lundconcept 瑞典的隆德大学医院 针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念 又称 隆德概念 以控制脑容量为目标 进而达到控制颅内高压的治疗方法 Volume targetedtherapyofincreasedICP 瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH 和麻醉ICU的GrandePO 两位医生1990年共同创立的 隆德概念的治疗要点 1 控制脑容量a 降低毛细血管的静水压b 降低机体的应激水平及脑的能量代谢c 直接降低脑血容量 隆德概念的治疗要点 1a 降低毛细血管的静水压 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg metoprolol clonidine NORDSTROM C H REINSTRUP P XU W etal 2003 Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism Anesthesiology98 809 814 隆德概念的治疗要点 1b 降低机体的应激水平及脑的能量代谢 benzodiazepines propofol苯二氮卓类药物 丙泊酚 fentanyl芬太尼 thiopental硫喷妥钠 隆德概念的治疗要点 1c 直接降低脑血容量 轻微的过度通气 dihydroergotamine thiopental 隆德概念的治疗要点 2 增加经毛细血管的水吸收 a 维持正常血容量 适度的液体负平衡速尿1 3mg hrb 维持胶体渗透压血浆白蛋白 40g LHb 12 5g Midazolam5 20mg h Low dosethiopental0 5 3mg kg 1 h 1 Fentanyl2 5 g kg 1 h 1 1 antagonistmetoprolol美托洛尔0 2 0 3mg kg 1 24h 1iv 2 agonistclonidine可乐定0 4 0 8 g kg 1 h 1 4 6iv 隆德概念的 捆绑 式治疗 问题2 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人 为什么还要给予吗啡 安定 丙泊酚类的药物治疗 1例蛛网膜下腔出血的报告 Abelvanderschuren etal J Neurosurg110 64 66 200952岁的女性 Wt50kg 既往无任何心血管疾病 左大脑前动脉的动脉瘤破裂 蛛网膜下腔出血 FisherGrade4SAH GCS4分 入院后检查 HR115bpm ST avL V4 6 1mm QTc延长 心肌酶轻度升高 troponin 0 19ng mL SBP从125mmHg快速下降到80mmHg 急性肺水肿 肢端发冷 紫绀 给予经口气管插管 呼吸机支持 FiO20 6 严重的左心功能不全 心脏射血分数18 Swan Ganz导管监测 CO1 9L min SvO244 SAH所导致的心功能损伤 动物实验 去除支配心脏的交感神经 或经 阻滞剂预处理后 动物的心脏可免于SAH所导致的损伤 临床研究 SAH发病后尽快给予 阻滞剂治疗 有利于减轻应激性心肌损伤的并发症 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症 paroxysmalsympathetichyperactivity propranolol gabapentin 治疗有效 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200 1000倍的增加 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周 血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月 吗啡类药物 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一 疼痛包括两个层面 主观感受和客观反应 疼痛的主观感受 建立在意识存在的基础上 是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断 疼痛的客观反应 机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射 交感兴奋 意识消失后 则无所谓主观感受的疼痛感觉 而只有生物学反应而已 颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡 重型颅脑创伤病人 吗啡5 10mg hriv 72hrGuyL Clifton etal NEnglJMed vol 344 No 8 February22 2001吗啡1 2mg hriv 72hrB Aarabi etal J Neurosurgy volume104 April 2006 吗啡减少创伤后应激紊乱 35 的 美国9 11 事件的目击者存有创伤后应激紊乱 伊拉克战争受伤的美军士兵 未合并有严重的脑创伤 696人 其中243人被确诊为PTSD 453人未被告确诊 被确诊的243人 只有61 的接受了吗啡的治疗 而未被确诊的453人 有76 的人接受了吗啡的治疗 两者存有显著的差异 TroyLisaHolbrook etal MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost traumaticstressdisorder NEnglJMed2010 362 110 117 1受体阻断剂 借用麻醉学的概念 MAC值 0 6MAC意识消失 1MAC50 患者不发生体动反应 1 2 1 3MAC95 患者对切皮刺激无反应 1 7MAC完全抑制插管时心血管反应 1受体阻断剂 血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性 WoolfPD etal Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury Jneurosurg1987 66 875 82 1受体阻断剂 LundConcept没有回答 1受体阻断剂能降低多少死亡率 现场救治严重颅脑创伤时给予 1受体阻断剂静注 可降低5 的死亡率 CottonBA etal Beta blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury JTrauma2007 62 26 33 NICU救治年龄 55岁的重型颅脑创伤 给予 1受体阻断剂的治疗 死亡率从60 降致28 KenjiInaba etal Beta Blockersinisolatedbluntheadinjury JAmCollSurg2008 206 432 38 1受体阻断剂 1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡 HerndonDN etal reversalofcatabolismbybeta blockadeaftersevereburns NEnglJMed2001 345 1223 29 1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后 ArbabiS etal Beta blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets JTrauma2004 56 265 69 1受体阻断剂对感染病人的代谢作用 blockersinsepsis Reexaminingtheevidence Shock vol 31 No2 pp 113 9 2009 丙泊酚 Propofol 丙泊酚 咪唑安定同属 氨基丁酸 GABA 受体激动剂 是重症病房患者最常使用的镇静剂 丙泊酚 丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率 降低颅内压 强劲的抗癫痫作用 丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能 丙泊酚 丙泊酚可抑制 肾上腺能受体 对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用 对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测 在给予phenytoin预防性治疗的前提之下 创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例 VespaPM etal JNeurosurgy1999 91 750 760 丙泊酚 丙泊酚 隆德概念的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击 MagnusOlivecrona etal Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure targetedtherapy JNeurosurgy2009 110 300 305 丙泊酚用于控制顽固性癫痫 AndreaO Rossetti etal propofoltreatmentofrefractorystatusepilepticus Astudyof31episodes Epilepsia 2004 45 7 757 63 丙泊酚 先给予负荷量2mg kg静注 继之以4 8mg kg h 1 2 1 13mg kg h 1 持续静滴 丙泊酚的平均剂量为 3 6 108g 持续时间平均为3天 1 9天 有一例病人使用丙泊酚9天 总剂量达到108g 只出现无症状的甘油三酯血症 没有横纹肌溶解 中枢性的 2激动剂可乐定 降低内源性儿茶酚胺释放 扩张外周血管 而不扩张脑血管 降低脑毛细血管的静水压 控制脑水肿 治疗吗啡类药物所导致的咳嗽 以及 戒断反应综合征 谵忘 受到持续关注 概念 谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍 表现为不能正确地思考问题和集中注意力 被定义为急性脑功能障碍 在ICU危重患者中 谵亡发生率达到20 80 其中尤以接受机械通气的病人常见 发生谵亡后 其6个月的死亡率增加 并易发生迟发神经精神功能障碍 发生谵亡的多危险因素 传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠 咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增加慢波和 或快动眼睡眠 且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡 谵亡 治疗 常规镇静治疗不能有效缓解谵亡 中枢性的 2激动剂可显著降低谵亡的发生率 氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠 1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用 其机制推断是抑制中枢性腺苷受体 全身麻醉病人术中用BIS监测 静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益 临床研究表明 低剂量的氨茶碱 1 2mg kg 可以快速安全逆转安定类 巴比妥类 以及吗啡类药物的镇静作用 SatoruSakurai etal aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol JAnesth 2008 22 86 88 Lund概念评估常规脑水肿治疗方法 过度换气 过度换气被用来降低颅内高压 主要是因为它可以诱导脑血管收缩 造成呼吸性碱中毒 毛细血管前动脉收缩 毛细血管流体静力压 组织间压降低 根据血流动力学原则 组织渗出增多 血容量减少 导致脑水肿发生 然而 过度换气在有限的时间内 4 6h 对降低颅内压是非常有效的 同时存在循环障碍区域脑缺血加重危险 而且 患者存在血管活性受损 PCO2改变对降低颅内压没有作用 苯巴比妥盐治疗 小剂量苯巴比妥盐治疗能降低颅内高压 但大剂量则引起 爆发性脑电抑制 同时还会引起肺部支气管纤毛细胞麻痹 诱发肺部分泌停止和肺炎危险 应该避免 另外 硫喷妥盐只对CO2反应性正常的患者才有降低颅内压作用 脑脊液引流装置 根据Lund概念 低颅压也会降低脑组织间压 引起毛细血管渗透性增加 很快发生代偿性脑水肿 Lund概念评估常规脑水肿治疗方法 开颅手术 开颅手术降低脑组织间压 尤其是术区脑组织 颅内压下降 CPP升高 滤过增加 导致脑水肿加重 渗透性脱水治疗 渗透治疗的目的是降低BBB破坏的颅内高压症 实际上只有轻微的降颅内压作用 甚至会诱导脑组织水肿 高CPP 多创伤中心研究表明 正常或高CPP MAP 可以减少低氧血症对大脑的损害 使用升压药物可以适当提高动脉压 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺或间羟胺 抬高头部 头部抬高不但促进静脉回流 而且还降低CPP 是一个可供选择的符合药代动力学的降低高颅内压的治疗方法 还可以降低交感神经兴奋性并减少儿茶酚胺分泌 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 颅内压的治疗 在Lund疗法中 由于可接受比最初推荐的70mmHg更低的CPP和避免使用血管升压药物 这些副作用会减轻 Lund概念甚至主张使用 1阻滞剂 2激动剂和血管紧张素受体拮抗剂进行抗高血压治疗来抵抗水肿的发展 根据Lund概念提出的液体疗法 尽管使用了抗高血压药物 CPP仍将会保持在可接受的水平 而且 根据Starling液体平衡方程 纠正下降的血浆胶体渗透压将对抗脑组织的过滤 这也表示可以接受更高的CPP而不会引起毛细血管过滤 纠正下降的血浆胶体渗透压可通过使用白蛋白作为主要的血浆扩容药达到 在最初的Lund指南里 当ICP明显升高时 双氢麦角胺被用于减少颅内静脉血量 由于开颅减压术已经成为打断ICP失控性增加的更有效的选择 并且双氢麦角胺作为血管收缩剂 影响人体各个组织的血液循环 Lund治疗不再推荐使用这种药物了 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 血容量扩充剂 当血容量低于正常时 被Lund概念以及现在的美国指南所接受并推荐的低CPP值可能难以维持足够的脑灌注 尤其是在半暗带区 因此在Lund概念里 着重强调了避免低容量导致的压力感受器反射激活 并对使用何种扩容疗法 以及如何使液体治疗的不良反应最小化都给出了严谨的建议 而传统指南中并没有就如何维持正常血容量给出指导意见 因此患者可能存在潜在的血容量不足的风险 在Lund疗法里 由于与包括血脑屏障受损的创伤脑组织在内的全身组织水肿有关 晶体溶液并不用作血容量扩张剂 但是为了维持正常的体液平衡 成年人每天输入大约1L的晶体溶液可能还是有必要的 在Lund概念里 由于吸收作用更有效 能减少受损脑组织以及全身其他部位的组织间隙液容量 白蛋白 最好是20 浓度的白蛋白是作为主要的扩容剂 与晶体液不同 白蛋白不会进入受损脑组织间隙 可以减少脑组织水肿的发生 根据尚未发表的数据 与快速输注相比 以较慢的速度输入胶体会产生更长时间的扩容效应 该措施与相对较低的动脉压 避免使用血管升压药 维持相对正常的血红蛋白浓度 如下所述 适当的物理疗法以刺激淋巴引流系统一道 能减少血浆渗漏和扩容剂的使用量 以及白蛋白在组织间隙蓄积导致的不良反应 在评估头部创伤患者使用白蛋白或生理盐水液体的比较研究中 使用白蛋白的患者预后更差 这可能是由于大量使用血管升压药而导致血浆白蛋白渗漏增加 由于红细胞对脑组织的氧合以及维持正常的血容量很有必要 在Lund概念里 推荐通过输血 去白细胞血 使血红蛋白浓度上升至12g dL 传统指南在关于输血方面并没有相关指导 血红蛋白浓度下降至8g dL通常还是可以接受的 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 改善灌注治疗组织灌注取决于灌注压和血管阻力 相对较低的CPP可以通过适当的液体疗法保证脑灌注和脑组织氧合作用 对采用Lund观念治疗的脑外伤患者的微量渗析研究已经证实了这一点 此研究中 尽管使用了抗高血压药物降低动脉血压 但通过测量半暗带区间质乳酸 丙酮酸的比值 甘油 葡萄糖和谷氨酸盐 发现其氧合改善 血流量增加 组织降解减少 这个结果可以用Lund疗法避免了去甲肾上腺素使用引起的血管收缩 血浆渗漏及避免了低血红蛋白浓度来解释 这些数据支持了 相比高CPP 足够的血容量对半暗带区的氧合更为重要 这一观点 接受Lund疗法的大部分成年患者的CPP维持在60 70mmHg范围内 在Lund概念里 当必须降低增高的ICP时 在给予适当的液体治疗的前提下 可接受低至50mmHg的CPP 微量透析研究也支持该观点 儿童中 CPP值低至38 40mmHg也是可以接受的 这些关于成人和儿童的CPP值在最近更新的美国指南中也有推荐 需要再次强调的是 只有在遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时 才能接受如此低的CPP值 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 渗透疗法 自从19世纪60年代以来 渗透疗法 尤其是甘露醇作为传统指南的基石 在全世界广泛用于降低颅内压 但该疗法能否改善预后仍然缺乏可靠的研究证据 少数研究得出了大剂量甘露醇有益的结论 但是由于质疑这些研究的诚信度 它们还不足以支持甘露醇疗法 由于缺乏科学和生理学支持以及已被证实的不良反应 Lund疗法中未采用渗透疗法 渗透疗法 至少甘露醇和尿素的降颅内压效果是短暂的 而在给药几个小时后反弹性的颅内压升高会加重脑水肿 甘露醇还与肾功能不全和严重的电解质紊乱有关 渗透疗法 尤其是高透盐液可能能用于在救护车上或是向手术室转送患者的途中等紧急情况下 以降低颅内压消除脑疝的威胁 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 肺功能众所周知 严重脑损伤之后颅外并发症如肺功能不全会造成预后不良 Lund概念中包括一些特异性的肺保护措施 这些措施是采用Lund治疗严重ARDS发生率低的原因 血管收缩药及大剂量的巴比妥盐仍是严重脑损伤的标准疗法 但其与肺部并发症如ARDS 肺炎 发热的产生有关 由于Lund疗法不使用这些药物 并且极力提倡PEEP 这些肺部并发症减少 PEEP是治疗肺不张的一个重要措施 但由于其有增加静脉压而导致ICP增加的潜在风险 在脑损伤患者中的应用存在争议 关于PEEP的使用 传统指南中并没有给出具体的建议 我们已经通过实验证实 当壳外的组织压力超过了静脉压时 静脉压随静脉流出阻力的变化而变化 但大脑等有坚硬外壳包裹的组织 不受静脉压变化的影响 该机制意味着适当的PEEP 5 8cmH2O 是安全的 Lund治疗中推荐的其他的肺保护措施还包括在控制ICP的前提下 吸入药及适度的气囊通气 避免使用晶体液扩容也可能降低肺水肿的风险 所有这些措施结合在一起可以解释为什么根据Lund概念治疗的单纯严重脑损伤患者发生严重ARDS的非常罕见 Lu