最新肝肾功能障碍的评定ppt课件.ppt

1 肾脏的结构和生理功能 2 肾脏的功能 排泄 代谢产物和有毒物质 调节 体液 渗透压和酸碱平衡 分泌 激素如血管活性激素 肾素 前列腺素 激肽类物质 和非血管活性激素 促红细胞生成素 活化 维生素D 3 肾功能不全概述 肾功能不全是指肾脏功能的极度低下或完全无功能的状态 临床上表现为氮质血症 电介质异常 代谢性酸中毒等尿毒症症状 肾功能不全可以分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全 4 急性肾功能不全定义 由于各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时或数天 急剧下降的临床综合征 其血肌酐平均每天增加 44 2 mol L 5 急性肾功能不全分类 1 肾前性 血容量的减少如出血 呕吐腹泻 利尿剂使用等 有效循环血量减少如外周血管扩张药 心梗等心输出量减少 低白蛋白血症 肾血液动力学的改变如阿斯匹林等药物 高钙血症 肝肾综合征等 6 2 肾性 血管性如肾动脉狭窄 肾静脉血栓 进行性高血压 溶血性疾病等 肾小球性如各种急性肾炎 血管炎 间质性如间质性肾炎 高钙血症 肾盂肾炎 尿曲小管病变如尿曲小管堵塞 尿酸 骨髓肿瘤蛋白 急性尿曲小管坏死 骨骼肌溶解症 溶血 等 7 3 肾后性 肾结石 输尿管狭窄 肿瘤 前列腺肥大 神经原性膀胱等尿路梗塞 8 病程及预后 主要病理生理改变为急速出现的少尿 400ml 24h 而引起氮质血症 急性肾衰分为少尿期 多尿期和恢复期 经数周乃至数月后治愈 大多数患者预后相对较好 康复干预 无特殊处理 9 慢性肾功能不全定义 是一个临床综合征 在慢性肾实质疾病基础上 缓慢出现的肾功能减退乃至衰竭 10 病程 肾衰早期 氮质血症期 GFR低于正常的20 35 血肌酐升高 无临床症状 肾衰期 GFR低于正常的10 20 血肌酐显著升高 450 707 mol L 临床表现为贫血 夜尿增多 水电介质失调 胃肠 心血管 中枢神经症状 肾衰晚期 尿毒症期 GFR707 mol L 临床表现和生化异常已十分显著 11 康复干预 饮食疗法 高碳水化合物低蛋白饮食 蛋白30g day 0 4 0 6g kg day 运动疗法 在判断肾功能的基础上实施运动疗法 生活指导 12 肾功能的评定 1 定义 单位时间内清除血浆中某一物质的能力 计算公式 Cx Ux V Px符号含义 Cx 某物质的清除率 Px 某物质的血浆浓度 Ux 某物质尿中的浓度 V 一分钟尿量 13 2 肾血浆流量renalplasmaflow RPF ml min定义 单位时间内肾脏灌注的血浆量 方法 125碘对氨马尿酸法 600 800ml min意义 除自肾小球滤出外 其余几乎全部可被近曲小管分泌 肾血流量 renalbloodflow ml min RBF RPF 1 Ht 100 14 3 肾小球滤过率glomerularfiltrationrate GFR ml min定义 单位时间内经肾小球滤过的血浆量 方法 内生肌苷清除率 正常值90 10ml min 滤过率 filtrationfraction FF 肾血浆流量 RPF 肾小球滤过率 GFR 的比值 正常值0 2 15 4 近曲小管功能酚红排泄试验 静脉注射1mlPSP后 与血中白蛋白结合 仅一小部分从肾小球滤过 大部分经由近曲小管分泌 可用于判断有无近曲小管的功能障碍 一般以15分钟排泄25 30 以上 2小时排泄率最为重要 近曲小管最大重吸收量 TmG 和最大排泄量 TmPAH 近曲小管对物质的吸收和排泄都有最大极限 葡萄糖可用于检查最大吸收量 PAH用于检查最大排泄量 16 低分子蛋白排泄率 低分子蛋白包括 2微球蛋白 1微球蛋白 轻链 酸性糖蛋白 视黄醇结合蛋白等 低分子蛋白经由肾小球滤过后 大部分在近曲小管被吸收 尿中低分子蛋白质排泄增多提示近曲小管功能障碍 尿酶排泄率 尿酶NAG N 乙酰 葡萄糖氨酶 DAP GTP 谷氨酰转肽酶 ALP LAP 亮氨酸氨基肽酶 等排泄增加提示近曲小管功能障碍 17 5 远曲小管功能障碍尿浓缩稀释试验 Fishberg 检查前一天晚餐后禁食 12小时后 次晨 收集尿液 以后每隔1小时收集尿液 共2次 测定尿比重 渗透压降低提示远曲小管功能障碍 尿比重 1 020以上为正常 尿酶排泄率 尿中LDH 同功酶1 3 的排出增加提示远曲肾小管功能障碍 渗透压清除率 COSM 和自由水清除率 CH2O 在利尿和限制水分的情况下检查渗透压活性物质的移动情况 反映远曲肾小管或集合管的功能 正常尿渗透压700毫渗压 L 相当于尿比重1 020 18 6 影像诊断 核医学检查 肾活检静脉肾盂造影 IVP 了解肾盂 肾盏的形状和输尿管的走向 超声波检查 用于诊断有无先天性肾脏疾病 肾周围脓肿 肾血肿 肾萎缩 肾盂积水 多囊肾 肾结石 肾肿瘤等 放射性核素肾图 131碘CT 肾脏肿瘤 多囊肾 肾外伤等 MRI 肾肿瘤淋巴血管转移情况 鉴别多囊肾和肾出血 肾活检 了解肾小球 肾间质 肾血管的病变等 19 肝功能障碍的评定 1 解剖 肝脏位于右上腹横膈下方 大部分被腹膜包裹 一部分无腹膜覆盖 呈暗红色 重量约1200克 是人体最大的腺体 肝脏分为左右叶 左叶占1 4 右叶占3 4 肝脏下面中央凹陷处为肝门 内有肝动脉 门静脉 左右肝管 神经淋巴等出入 其下面右胆囊窝 内有胆囊 肝脏内部有小叶间组织组成 肝小叶中央有中央静脉 围绕其周围呈放射状排列的肝细胞索 肝细胞间有肝窦 其内面是星状细胞内衬 具有较强的吞噬能力 围绕肝细胞间有毛细胆管 运送来自肝细胞的胆汁 中心静脉最后汇合致肝静脉 回流之下腔静脉 20 2 生理 分泌胆汁 肝脏的生理功能主要有制作胆汁 分泌入十二指肠 帮助脂肪的消化 每天500 1000ml 合成 贮存 分解糖原 血糖过多时合成糖原贮存 饥饿时糖原分解成葡萄糖释放入血 其中需要激素的调节作用 合成血浆蛋白 氨基酸 凝血酶原等 分解不需要的氨基酸合成尿素 解毒作用 清除衰老的红细胞 造血 储存血液 21 肝功能不全概述 1 定义 肝功能不全指肝脏功能进行性障碍 身体不能发挥多种必要功能的状态 可以有肝炎 肝肿瘤 肝硬化 胆道疾病等原因诱发 急性肝功能不全是由于重症肝炎引起 表现为肝萎缩 进行性黄疸 肝昏迷等精神神经症状 患慢性肝病者常因饮酒 药物 应激 病毒感染等使病情加重 22 2 肝硬化 是肝损害的最终表现 引起的病因有肝炎病毒 酒精 代谢异常 免疫异常等 在我国主要是肝炎病毒和酒精 肝炎病毒主要是乙型和丙型肝炎病毒 酒精引起的肝硬化也很常见 23 3 病程 肝硬化在临床上可分为代偿期和失代偿期 或者按照Child分类分为A B C三类 代偿期 自觉症状较轻 全身乏力 易疲劳 下肢浮肿 腹部膨胀感等 见有轻度的胆红素血症 无显性黄疸 70 80 有肝肿大 多见有左叶代偿性肿大 右叶萎缩 脾肿大 食道静脉曲张 腹壁静脉曲张 可见有鼻出血 皮下出血 及其他出血征象 失代偿期 呈现肝功能不全和门脉高压征 黄疸 发热 腹水 消化道出血 意识丧失等 显性黄疸的出现并急速增高是转变为失代偿期肝硬化的重要征象 24 4 ChildPugh分类 常用于运动 预后推测和日常生活指导的判断依据 评分标准GradeA 5 6分 GradeB 7 9分 GradeC 10 15分 25 ChildPugh分类 26 5 肝性脑病 27 肝功能的评定 肝功能检查包括针对肝细胞变性的程度 肝脏疾病病因学 影像学检查等内容 从康复医学的角度主要着重于肝细胞变性的程度的检查 以便制定康复处方 1 肝细胞变性的指标 GOT GPT等酶在肝细胞功能障碍时释放入血液 心肌 骨骼肌等肝外细胞也含有这些酶 运动后会引起GOT的增高 GPT对肝脏的特异性较高 血清LDH活性也是肝细胞变性的指标 其中同功酶LDH5是肝脏的特异性酶 28 2 肝细胞合成能力的指标 白蛋白 血清蛋白由80多种蛋白质构成 其中主要的成分是白蛋白 当肝功能障碍时白蛋白合成低下 球蛋白增高 白球蛋白比例 A G 降低 胆碱脂酶 ChE 在肝脏合成 其半衰期是3 4天 较白蛋白短 是肝脏蛋白合成的敏锐指标 脂肪肝时显著增高 肝硬化或肝功能失代偿期时降低 在肾病综合征由于分子量大并不降低 29 血清胆固醇 也是肝细胞合成能力的重要指标 肝硬化时降低至100mg dl 胆汁淤积时胆固醇转变为胆汁酸障碍而在血清中升高 凝血酶原和凝血因子 在肝脏中合成 肝功能障碍时易致出血倾向 凝血时间测定是检查肝功能障碍的指标 30 3 肝细胞排泄功能的指标 血清胆红素在肝脏中代谢由胆汁排出体外 肝细胞障碍时结合性胆红素和非结合性胆红素均增加 结合后胆管内排泄障碍时表现为直接胆红素增高 肝功能障碍时血中胆汁酸增高 靛氰氯ICG廓清率15分钟停滞量肝硬化患者大于10 4 胆汁淤积指标 主要表现为ALP GTP LAP等胆道酶系增高 ALP和 GTP在骨骼疾病时也会升高 31 肝硬化引起的肝外病变 常见并发症 肝性脑病 肝肾综合征 上消化道大出血其他 肝肺综合征 肝硬化性心肌病 门脉性肺动脉高压及肝硬化性骨病 32 门脉性肺动脉高压 POPH 定义 指在门静脉高压基础上发生的 以休息时平均肺动脉压 MPAP 25mmHg 肺血管阻力 PVR 240dynes s cm5 肺小动脉嵌入压 PAOP 12mmHg为特点的疾病 如患者MPAP 50mmHg 则死亡率极高 33 临床表现 疾病早期 患者的临床症状不明显 除肝硬化的相关表现外 无特异性体征 随着疾病进展 患者可出现水肿 乏力 呼吸困难 腹胀 心悸 胸痛和晕厥等 其中最常见的是用力后呼吸困难 并出现颈静脉怒张 腹水 下肢水肿等右心功能衰竭的表现 34 诊断 可根据临床表现 同时结合检查结果 如胸片提示肺动脉段凸出 心电图显示电轴右偏 右束支传导阻滞 右心室肥厚等 此外 还可实施经胸腔多普勒超声心动图检查 其筛查中重度POPH的敏感度和特异度分别为97 和77 35 肝肺综合征 HPS 定义 指由于肝脏受损或门静脉高压引起肺内微血管发生改变 伴或不伴有低氧血症 外周血动脉血氧分压20mmHg 在肝硬化患者中 HPS的发生率约为15 30 研究显示 HPS可增加肝硬化患者的死亡率 临床表现 除了肝硬化自身的症状外 患者尚有呼吸困难 直立性低氧血症 紫绀和杵状指等 36 诊断 目前尚未发现肝硬化患者发生HPS的预测因素 也没有建立可靠的临床诊断标准 脉搏血氧测定法 SpO2 仍是目前检测低氧血症和HPS最简单有效的方法 如果患者SpO2 95 对比超声心动描记术 CTTE 显示肺泡内血管扩张 血气分析提示动脉血氧分压 70mmHg 则可诊断HPS 37 治疗 目前尚无确定可靠的治疗方法 如患者出现HPS 可给予吸氧治疗 特别是在夜间 肝移植是目前唯一能够有效治疗和逆转HPS的方法 但HPS的存在也会升高肝移植术后的死亡率 特别是当患者存在低氧血症时 38 肝硬化性心肌病 CCM 定义 指肝硬化患者的心脏收缩和舒张功能 电生理变化 心脏结构和血清学指标发生改变 临床表现 肝硬化患者的心肌对多种生理和药物刺激的收缩反应减弱 部分肝硬化患者的心脏结构或组织学发生改变 表现为左心房肥厚 左心室肥厚或扩张 39 诊断 在运动 出血或给予药物治疗后 肝硬化患者心脏收缩功能明显减弱 超声心动指数如E A比值显示心脏舒张功能存在异常 目前认为 E A比值是筛查CCM最可靠的指标 心电图显示 大约30 50 的肝硬化患者存在QT间期延长 血清学检查主要表现为肌钙蛋白 B型钠尿肽 BNP 及其前体的水平升高 40 治疗 目前尚无合适的治疗方法 有研究报告 对于肝硬化患者 给予醛固酮拮抗剂坎利酸盐治疗6个月 其心脏功能有一定改善 但统计学分析显示 并无显著差异 因而 需要更长期的治疗 以明确其疗效 41 肝硬化性骨病 常见类型是骨质疏松症和骨折 在慢性肝病患者中 引起骨质疏松最常见的原因是肝硬化和慢性胆汁淤积 此外 钙和维生素D的缺乏 缺少锻炼 体质指数 BMI 低 性腺功能减退 酒精或药物的作用也可引起骨质疏松 42 临床表现 在原发性胆汁性肝硬化 PBC 患者中 有20 30 发生骨质疏松 7 14 出现骨折 在终末期PBC患者中 骨质疏松和骨折的发生率分别高达41 和21 在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中 骨质疏松发生率为28 只有35 的患者骨密度正常 研究显示 肝硬化患者体内骨质减少可能与胆汁淤积或胆红素升高有关 而与年龄和性别无关 目前最常见的骨质疏松症的筛查方法是骨密度检查 43 治疗 常规方法包括摄入适量的钙和维生素D 补充足够的营养 加强体育锻炼等 特殊治疗主要为激素替代治疗 HRT 对于绝经后的女性PBC患者 经口服或皮下给予HRT是安全有效的 不会对肝脏产生负面影响 对于男性肝硬化患者 特别是睾酮水平低者 目前还没有激素治疗相关指南 专家建议先评价性腺功能 如功能低下 可给予睾酮替代治疗 使体内睾酮水平恢复正常 但须注意 激素替代治疗可能增加肝细胞性肝癌发生风险 44 其他激素治疗主要采用甲状旁腺激素 PTH PTH不仅能增加骨质强度 还可增加成骨细胞数量和功能 特立帕肽是首个含有34个氨基酸的PTH 可提高椎骨 股骨等的骨密度 但其对肝硬化性骨