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正常分娩 定义 分娩 妊娠满28周后 胎儿及附属物由母体内娩出的过程 称分娩 早产 妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产 足月产 妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产 过期产 妊娠满42周及其后分娩称过期产 第一节影响分娩的因素 产力产道胎儿精神心理因素 产力 一 子宫收缩力1 节律性2 对称性3 极性4 缩复作用 二 腹肌及膈肌收缩力 三 肛提肌收缩力 子宫收缩力 是产力的主要组成部分 贯穿整个产程 使颈管缩短至消失 宫口开大 胎先露下降 胎儿胎盘娩出 子宫收缩的特点 节律性 是临产的重要标志 子宫体部不随意有节律的阵发收缩 子宫收缩的特点 优点 对胎儿有利 宫缩时胎盘及血管受压 子宫血流量减少 子宫间歇期 血流量又恢复到原来水平 胎盘绒毛间歇的血流量重新充盈 使胎儿不缺氧 如果子宫失去节律性 强直收缩 出现胎儿窘迫 造成缺氧 子宫收缩的特点 对称性和极性 节律性宫缩自两侧子宫角部开始 迅速向子宫底中线集中 左右对称 15秒协调整个子宫 宫底部最强 是子宫下段的两倍 向下逐渐减弱 这种过程就是收缩的对称性与极性 子宫收缩的特点 缩复作用宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽 间歇时肌纤维又重新松弛 比原来缩短 称为缩复作用 经过这样节律性对称性收缩及缩复作用 肌纤维逐渐变短 宫腔变小 迫使胎儿向下移动娩出 产力 腹肌收缩力 是第二产程的重要辅助力 宫口开全后 胎头压迫盆底组织及直肠反射性地引起排便感 屏气向下用力 此时腹肌及膈肌强有力的收缩 使腹内压增高 促使胎儿娩出 腹压 用于第三产程促使胎盘娩出 腹压 用于宫口未开全 造成宫缩乏力及宫颈水肿 产力 肛提肌收缩力宫口开全后协助胎先露部在骨盆腔行内旋转的作用 产道 一 骨产道1 骨盆各平面及其径线 1 骨盆入口平面 2 中骨盆平面 3 骨盆出口平面2 骨盆轴与骨盆倾斜度 1 骨盆轴 2 骨盆倾斜度 骨盆入口平面 1 入口前后径 真结合径 耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离 平均值约为11cm2 入口横径 3 入口斜径 左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径 右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径 平均值约为12 75cm 中骨盆平面 前后径 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离 平均值约为11 5cm 横径 也称坐骨棘间径 两坐骨棘间的距离 平均值约为lOcm 是胎先露部通过中骨盆的重要径线 其长短与分娩机制关系密切 骨盆出口平面 出口横径 也称坐骨结节间径 两坐骨结节内侧缘的距离 平均值约为9cm出口后矢状径 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离 平均值约为8 5cm 若出口横径稍短 而出口后矢状径较长 两径之和 l5cm时 一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴 连接骨盆各平面中点的曲线 代表骨盆轴骨盆倾斜度 指妇女直立时 骨盆入口平面与地平面所形成的角度 一般为60度 产道 二 软产道1 子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成 子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分 至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7 lOcm 肌壁变薄成为软产道的一部分 由于子宫肌纤维的缩复作用 子宫上段肌壁越来越厚 子宫下段肌壁被牵拉越来越薄 由于子宫上下段的肌壁厚薄不同 在两者间的子宫内面有一环状隆起 称生理缩复环 2 宫颈的变化 1 宫颈管消失 2 宫口扩张3 骨盆底 阴道及会阴的变化 胎儿 一 胎儿大小胎头径线 1 双顶径 BPD 9 3cm 2 枕额径 11 3cm 3 枕下前囟径 9 3cm 二 胎位 三 胎儿畸形 前囟 后囟 胎儿 胎儿 胎头是最大径线 衔接以枕额径 平均11 3 娩出是以枕下前囟径 平均9 5 胎头有大小囟门 双顶径 矢状缝 大囟 棱形 4条边 小囟 三角形 三条边 两个囟门是确定胎位的重要标志 胎儿 胎位 纵产式 胎体的纵轴与骨盆轴相一致 易通过产道LOA或ROA可摸到矢状缝与大小囟门 头位比臀位易娩出 因胎头是胎儿最大的部分 在产道可塑形 颅骨可重叠 使胎头变小 利于胎儿娩出 胎儿 臀位 是胎臀先通过产道 比头径小 当阴道未充分扩张时胎头无塑形机会 有时堵臀时间短 造成胎头娩出困难 胎儿 横位 是胎体纵轴与骨盆轴垂直 足月活胎不能通过产道 对母儿危险较大 第二节枕先露的分娩机制 分娩机制 胎儿先露部 随骨盆各平面的不同形态 被动地进行一系列适应性的转动 以胎头的最小径线通过产道的全过程 为分娩机转 95 为枕先露 LOA较多 第二节枕先露的分娩机制 1 衔接2 下降3 俯屈4 内旋转5 仰伸6 复位及外旋转7 胎儿娩出 衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 称衔接 俯屈 胎头继续下降碰到从宫颈 盆壁或盆底来的阻力 是促使胎头俯屈的原因 使枕额径变为枕下前囟径 以适应产道的最小径线 胎头进一步下降 俯屈 内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转 使矢状缝与中骨盆及出口前后径一致 内旋转总是伴随先露部的下降 胎头到达坐骨棘水平时才完成 内旋转 仰伸 当胎头完成内旋转后 胎头明显俯屈 到达阴道口 使得胎头枕骨底部直接接触耻骨联合下缘 子宫收缩产生的压力使胎头下降 盆底和耻骨联合的阻力 共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上 引起仰伸 仰伸 复位及外旋转 胎儿双肩转成与骨盆出口前后径一致的方向 前肩从耻骨联合后娩出 后肩相继娩出 此动作与内旋转一样 为使胎头适应骨盆因素 胎儿娩出 完成外旋转后 双肩先后娩出 胎体与下肢娩出 复位及外旋转 胎肩娩出 第三节产程处理及接产技术 一 先兆临产 临产的诊断 一 先兆临产1 不规律宫缩 2 阴道血性分泌物 3 胎儿下降感 二 临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩 持续30秒或以上 间歇5 6分钟 同时伴随进行性宫颈管消失 宫口扩张和胎先露部下降 用镇静药物不能抑制临产 二 总产程及产程分期 总产程指从规律宫缩开始 至胎儿胎盘娩出为止 第一产程又称子宫颈扩张期 从规律宫缩开始直宫口开全 初产妇11 12小时 第二产程又称胎儿娩出期 从宫口开全到胎儿娩出 初产妇1 2小时 第三产程又称胎盘娩出期 从胎儿娩出到胎盘娩出 约需5 15分钟 第一产程 潜伏期 宫缩开始到3cm 平均8小时 16小时以上诊断潜伏期延长 活跃期 3cm到宫口开全平均4小时8小时以上诊断活跃期延长 滞产 总产程超过24小时 三 第一产程的临床经过及处理 一 临床表现1 规律宫缩2 宫口扩张3 胎先露下降4 胎膜破裂 二 第一产程的处理 1 观察子宫收缩2 观察胎心3 宫口扩张及胎头下降 产程图4 胎膜破裂 二 第一产程的处理 5 精神安慰6 测血压7 饮食8 活动与休息9 排尿与排便10 肛门检查11 阴道检查12 建立静脉通路 四 第二产程的临床经过及处理 一 临床表现自然破膜 人工破膜宫缩增强 排便感胎头拨露胎头着冠 二 第二产程的处理 1 密切监测胎心 胎心监护仪2 指导产妇屏气 注意吸氧3 接产准备消毒4 接产接产要领 保护会阴的同时 协助胎头俯屈 让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 二 第二产程的处理 5 宫口开全1小时 胎头下降不满意 阴道检查 6 胎头拨露开始准备做会阴切开 着冠时可切开 接产步骤 二 第二产程的处理 7 新生儿处理 1 清理呼吸道 2 新生儿Apgar评分 3 处理脐带 4 处理新生儿 五 第三产程的临床经过及处理 胎盘剥离征象 1 宫体变硬呈球形 宫底升高达脐上 2 剥离的胎盘降至子宫下段 阴道口外露的一段脐带自行延长 3 阴道少量流血 4 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时 宫体上升而外露的脐