消化性溃疡PPT课件.ppt

消化性溃疡pepticulcer PU 教学目的和要求 掌握 本病的定义 临床表现 诊断和鉴别诊断熟悉 本病的病因和发病机制 特殊类型的消化性溃疡 实验室和其他检查 并发症 治疗了解 本病的流行病学及病理 3 讲授主要内容 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗 定义 主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 溃疡形成与胃酸 胃蛋白酶的消化作用有关类型 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 少数见于食管 胃大部切除术后吻合口溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 流行病学 发病率世界性常见病 人口10 DU GU 约为2 3 1 性别男性 女性3 9 8 5 1 年龄DU 青壮年20 50岁GU 中老年50 60岁 发作季节冬春季常见 6 消化性溃疡的形成 胃 十二指肠黏膜的自身防御 修复 保护 因素和侵袭 损害 因素平衡失调GU 自身防御 修复 保护 因素减弱为主DU 侵袭 损害 因素增强为主H Pylori 不同毒力菌株 宿主 遗传状况 环境因素三者参与PU的发生 病因和发病机制 消化性溃疡发病机制 侵袭因素 胃酸 胃蛋白酶 HP感染胆盐 乙醇 药物等防御因素 粘液 粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等GU 防御因素 DU 侵袭因素 8 攻击防御系统平衡及失衡示意图 侵袭因素增强 常见病因幽门螺杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素胃 十二指肠运动异常应激和心理因素其他因素 吸烟 饮食 病毒感染 幽门螺杆菌感染 helicobacterpylori Hp Hp感染是消化性溃疡的主要病因无Hp 无溃疡 noHp noulcer 1983年Warren Marshell发现 1990年悉尼会议 命名为Hp 1994年洛杉矶会议 明确为致病菌 11 H Pylori导致消化性溃疡的机制未明 致PU发生的几种假说 1 H Pylori 胃泌素 胃酸学说H Pylori 胃泌素 胃酸 根治H Pylori 胃泌素 胃酸恢复正常2 十二指肠胃上皮化生学说3 H Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少 胃酸和胃蛋白酶 胃酸的增高是溃疡形成的基本条件无酸 无溃疡 noacid noulcer 13 DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关 壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸 刺激G细胞分泌促胃液素 非甾体抗炎药 NSAID的致病机制 药物直接作用 脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌 胃 十二指肠运动异常 GU患者的胃运动功能障碍幽门括约肌功能异常胃排空延缓 DU患者的胃肠运动功能障碍胃排空过快消化间期运动时限延长 应激和心理因素 致病机制迷走神经 胃酸分泌 胃运动 DU交感神经 粘膜血管收缩 血流 粘膜屏障 其他因素 遗传 家庭聚集现象 饮食 酒 浓茶 咖啡 高盐 吸烟 病理特点 好发部位DU 球部 前壁GU 胃角 胃窦小弯 数目单个或多个 大小形态圆形或椭圆形 1cm 巨大溃疡 2cm 病变特点边光 底平 苔净周围粘膜充血水肿 粘膜集中像 转归出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 三 临床表现 临床表现特点 慢性过程周期性发作节律性疼痛 21 慢性节律性上腹痛 疼痛原因 溃疡与周围组织的炎性病变 对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢 疼痛性质 饥饿样不适感 钝痛 胀痛 灼痛 烧心 或剧痛疼痛部位 GU 剑突下正中或偏左DU 上腹正中或偏右 22 疼痛的节律性 DU 进食 疼痛缓解 疼痛 多为空腹痛 可伴有夜间疼痛 GU 进食 疼痛 缓解 多为餐后痛 一小时左右发作 体征 活动期 上腹部局限固定压痛点 缓解期 无明显体征 特殊类型溃疡表现 复合溃疡 无症状性溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 1 老年人消化性溃疡 发病率近年来逐渐升高 临床表现 多不典型 无症状或不明显 似胃癌 食欲减退 消瘦 贫血 病理特点高位 胃体上部胃底 或巨大溃疡多见 2 幽门管溃疡 与DU相似 餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻 出血和穿孔 3 球后溃疡 发生于球部远段十二指肠的溃疡似DU 夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊 四 实验室及其他检查 29 胃镜检查和活检 1 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡2 胃镜下特点规则 小 边光 底平 苔净周围粘膜充血水肿 粘膜集中像 30 胃溃疡 31 胃角溃疡 32 十二指肠球部溃疡 33 十二指肠球部溃疡 二 X线钡餐检查 直接征象 确诊龛影 间接征象 提示压痛痉挛性切迹球部激惹 畸形 35 36 三 幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验 组织学检查侵入性粘膜涂片染色镜检微需氧Hp培养 Hp检测PCR检测非侵入性13C 或14C UBT 血清抗Hp抗体 37 四 胃液分析 临床意义 胃泌素的辅助诊断消化性溃疡 DU GU正常或 胃癌 明显 或缺酸胃泌素瘤 BAO 15mmol LMAO 60mmol LBAO MAO 60 38 五 血清胃泌素测定 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比 胃酸低 胃泌素高 胃酸高 胃泌素低胃泌素瘤时 两者同时升高 胃泌素 200pg ml消化性溃疡 胃泌素稍 无诊断意义 诊断依据 病史 临床表现 慢性 周期性 节律性 确诊 X线钡餐或内镜检查 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 功能性消化不良 慢性肝胆胰疾病 胃癌 胃泌素瘤 功能性消化不良 定义有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者 临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X线 内镜检查无器质性病变 2 慢性肝胆胰疾病 临床表现疼痛 发热 黄疸 确诊B超 ERCP检查 3 胃癌 胃泌素瘤 临床特点高胃泌素血症高胃酸分泌多发性 不典型部位 难治性溃疡 实验室检查BAO 15mmol h胃液分析MAO 60mmol hBAO MAO 60 血清胃泌素 500pg ml 四 并发症 complications 出血 Hemorrhage 上消化道出血最常见原因 50 临床表现黑便 呕血 周围循环衰竭出血后疼痛缓解 诊断依据病史临床表现急诊胃镜 治疗原则一般治疗补充血容量止血治疗 药物 内镜 手术 穿孔 perforation 急性穿孔前壁穿孔 引起急性弥漫性腹膜炎治疗 急诊手术 慢性穿透后壁穿孔与邻近实质脏器粘连 肝 胰 治疗 择期手术 瘘管GU 十二指肠 横结肠DU 胆总管治疗 择期手术 幽门梗阻 Gastricoutletobstruction 主要见于DU 幽门管溃疡 临床类型 暂时性梗阻 功能性 内科治疗 持久性梗阻 器质性 外科治疗 临床表现症状 上腹胀满 呕吐宿食体征 胃型 蠕动波 震水音 确诊依据X线或胃镜检查 癌变 Malignantalteration 下列情况应警惕GU癌变 1 病史45岁以上 有慢性GU史 临床表现症状顽固 内科治疗无效腹痛节律性消失 食欲 体重 贫血 粪便隐血试验持续阳性 确诊胃镜 活检 50 治疗 治疗目的 消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症 51 一般治疗 生活规律 劳逸结合 避免精神紧张和劳累 饮食规律 避免刺激性食物 戒除烟酒 避免服损害胃粘膜药物 52 药物治疗 抑制胃酸分泌antisecretorydrugs 保护胃粘膜topicallyactiveagents 根除Hpantimicrobialtherapy 53 抑制胃酸分泌药物 70年代以前 抗酸药 抗胆碱药第一次变革 H2RA第二次变革 根除H Pylori H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 54 H2受体拮抗剂 H2RA 药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid 800mghs cimetidine 雷尼替丁4 10150mgbid 300mghs ranitidine 法莫替丁20 5020mgbid 40mghs famotidine 尼扎替丁4 10150mgbid 300mghs nizatidine 疗程 DU4 6周 GU6 8周 55 质子泵抑制剂 PPI 药物用法奥美拉唑 omeprazole 20mgqd兰索拉唑 lansoprazole 30mgqd潘托拉唑 pantoprazole 40mgqd雷贝拉唑 rabeprazole 10mgqd埃索美拉唑 esomerprazol 20mgqd疗程 DU4 6周 GU6 8周 56 保护胃粘膜药物 硫糖铝sucralfateulcemin 机理 覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌 用法 1gqid餐前和睡前服 疗程4 8周 副作用 便秘 57 枸橼酸铋钾 CBS 机理 覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3 分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp 用法 120mgqid餐前和睡前服 疗程4 8周 副作用 便秘 舌苔 大便染黑 蓄积中毒 58 前列腺素PGE 米索前列醇 机理 抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流 用法 200mgqid疗程4 8周 副作用 腹痛 腹泻 59 三 根除Hp治疗 适应证 有Hp感染者胶体铋CBS常用药物克拉霉素CLA抗生素阿莫西林AMO甲硝唑MET四环素TET 60 方案 三联疗法 质子泵抑制剂 二种抗生素铋剂 二种抗生素奥美拉唑40mg d 阿莫西林2 0 d 克拉霉素1000mg d枸橼酸铋钾480mg d 阿莫西林2 0 d 甲硝唑800mg d疗程为1 2周上述剂量分2次口服四联疗法 PPI 铋剂 二种抗生素用于初次治疗失败者 61 四 PU治疗的策略 区分HP 如HP 抗HP治疗 抑酸治疗 H2RA或PPI 如HP 常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程 抗HP治疗1 2周抑酸治疗 DU4 6周 GU6 8周维持治疗 根据溃疡复发频率 年龄 服用NSAID 吸烟 合并其他严重疾病 溃疡并发症等决定 62 五 NSAID溃疡的治疗和预防 暂停或减少NSAID剂量检测H Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者 选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群 必需用NSAID治疗者 同时服用抗PU药PPI或米索前列醇 H2RA无预防作用 63 六 溃疡复发的预防 除去危险因素 HP感染 服用NSAID 吸烟等 溃疡复发频繁 应排除胃泌素瘤预防重点对象 有并发症的溃疡或难治性