消化性溃疡的诊治进展(1)PPT课件.ppt

消化性溃疡的诊治进展 2 概念 经黏膜延伸至食管 胃或十二指肠固有肌层的孔洞胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 粘膜缺损 粘膜肌层 3 流行病学 全球常见病 约10 的人口患过可发生在任何年龄段 中年常见DU多见于25 55岁 GU多见于40 70岁男性多于女性临床上DU比GU多见 约3 1死亡多见于合并症 特别是出血 4 病因和发病机制 粘膜的毛细血管网 上皮细胞分泌功能 粘液和碳酸氢盐 胃粘膜的完整性 上皮前 上皮 上皮后 5 胃溃疡的发病机制 胃溃疡是全胃炎胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低 但其酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤特别是在胃体与胃窦的移行部 其pH值适于Hp生长 引起的炎症更严重 尤其小弯侧 更容易发生溃疡 6 十二指肠溃疡的发病机制 有高酸分泌倾向的人胃体部的微环境不利于Hp生长 所以Hp主要定植于胃窦部感染后引起明显的胃窦炎 而胃体炎不明显胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制胃泌素释放增加 刺激壁细胞分泌胃酸胃体受胃泌素的营养作用引起壁细胞增生 酸分泌更增加十二指肠酸负荷增加引起球部胃化生及溃疡 7 防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3 粘膜血流粘膜内PG 攻击因子幽门螺杆菌胃酸 胃蛋白酶药物因素 NSAIDs 胃泌素副交感神经兴奋 正常 溃疡 其他因素内分泌系统中枢神经系统应激 遗传 环境体质 药物 8 病因 一 幽门螺杆菌 Helicobacterpylori 简称H pylori 消化性溃疡的重要病因 BarryJ Marshall西澳大利亚大学内科教授 1983年Warren和Marshall首先报道了在人胃粘膜分离Hp成功 1984年Marshall进行了首例人类实验感染Hp的试验 揭示了Hp感染与胃炎和溃疡病的关系 9 病因 一 依据1 绝大多数消化性溃疡都与H pylori有关2 临床研究证实 成功根除H pylori后溃疡的复发率明显下降 Hp的电镜图 10 Hp在溃疡形成中的作用 遗传因素 胃酸分泌增加 十二指肠胃上皮化生 Hp定居在化生的胃上皮 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃炎 Hp感染 Hp移行 粘膜屏障破坏 胃泌素 病因 一 11 平石秀幸 Mebio 11 10 86 1994 环氧化酶 COX 脂氧化酶 磷脂酶 LTC4 自由基产生增加 直接作用 胃粘膜损伤 LTD4 血管收缩 缺血 再灌注 NSAIDs 花生四烯酸 磷脂 内因性PG减少 粘液产生减少HCO3 分泌减少微循环障碍 防御机能低下 LTB4 中性粒细胞活化 白三烯 LT 增加 中性粒细胞组织间浸润 中性粒细胞向血管内皮粘附 NSAID损伤胃粘膜的机制 病因 二 12 病因 三 无酸即无溃疡 Noacidnoulcer 1910年消化性溃疡 自体消化的产物胃液的自体消化力 胃肠粘膜的防御力 胃酸胃蛋白酶 非H pylori非NSAID溃疡 13 病因 四 消化性溃疡还在消化吗 Schwartz发现酸消化作用在溃疡形成中是不可或缺的因素 非H pylori非NSAID溃疡 14 病因 五 其他病因吸烟 碳酸氢盐分泌减少遗传 一级亲属发病率较常人高3倍急性应激胃十二指肠运动异常 非H pylori非NSAID溃疡 15 溃疡发生的局灶性和复发性 16 临床表现 特点 慢性过程 可达数年至数十年周期性发作 发作与缓解交替节律性 季节性 症状 典型 腹痛不典型 反酸嗳气腹胀 体征 腹部压痛 17 临床表现 NSAIDs溃疡的临床特点 胃溃疡多于十二指肠溃疡溃疡较大 多发 多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性 多以严重出血 穿孔首发 50 80 无痛与NSAIDs的镇痛有关 18 临床表现 特殊类型的消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡 直径 2厘米 老年人溃疡无症状性溃疡 胃体溃疡 胃角对吻溃疡 球部对吻溃疡 A2和S1期 胃黏膜相关淋巴瘤 幽门管溃疡 胃溃疡瘢痕 S期 复合性溃疡 24 诊断 线索慢性病程 周期性发作的节律性上腹痛确诊胃镜钡餐见到龛影 25 鉴别诊断 胃癌良 恶性溃疡的鉴别胃泌素瘤其它慢性上腹痛的疾病 26 并发症 出血 最常见幽门梗阻 DU和幽门管溃疡多见 分为水肿性和瘢痕性穿孔 DU常见 分为急性 亚急性 慢性癌变 见于GU DU无 27 治疗 治疗目的 消除病因 防治并发症 防止复发 愈合溃疡 缓解症状 28 治疗 一般治疗 生活 工作 情绪药物治疗 病因治疗抑制胃酸分泌保护胃黏膜根除幽门螺杆菌促胃肠动力剂 29 抑酸治疗 抑酸剂分类 抗酸药 小苏打抗胆碱能药 阿托品类H2受体拮抗剂 西米替丁 泰胃美 雷尼替丁法莫替丁 高舒达 尼扎替丁质子泵抑制剂 洛赛克 奥美拉唑 潘妥拉唑 为可安 雷贝拉唑 玻利特 埃索美拉唑 耐信 30 胃壁细胞 胆碱能受体 组织胺受体 胃泌素受体 有活性 无活性 H K ATP酶 抑酸治疗 31 PPI作用的靶位 器官水平 胃细胞水平 壁细胞亚细胞水平 分泌小管分子水平 质子泵 H K ATP酶 泌酸的最后环节 32 PPIs的药效学特点 在肠道吸收 酸性环境中活化 作用靶位呈高度选择性 壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制 初期药效逐渐增强 停药后效应仍持续数天 药效的消退 贮存的静息泵的补充 从新合成新的质子泵 33 各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异 从药理学角度 34 胃内pH 4的持续时间 小时 0 5 10 15 20 Esomeprazole40mg Rabeprazole20mg Omeprazole20mg Lansoprazole30mg Pantoprazole40mg 10 1 11 5 11 8 12 1 14 0 HourswithpH 4 p 0 0010 p 0 0001 5 waycross overtrial n 34 MinerandKatz 2003DDW 35 不同治疗目的所需控制的最适胃内pH值 酸相关性消化不良 pH 312h以上 天十二指溃疡 pH 318h以上 天反流性胃食管疾病 pH 418h以上 天根除幽门螺杆菌 pH 518h以上 天上消化道出血 pH 620h以上 天 36 影响PPIs作用的因素 37 1 口服制剂的胃不溶性是关键 只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用所有口服PPIs均为肠溶包衣制剂 38 处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制 2 壁细胞功能状态的影响 奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人晚上用药作用弱于早上用药 39 几种质子泵抑制剂介绍 40 胃肠病学和肝病学最新进展 萧树东 2006 394 41 保护胃黏膜治疗 铝剂 硫糖铝铋剂 胶体次枸橼酸铋米索前列醇膜固思达 瑞巴派特 中成药等 42 几种粘膜保护剂的作用比较 胃肠病学和肝病学最新进展 萧树东 2006 394 43 治疗 根除幽门螺杆菌方案 疗程1 2周 Tulassayetal2001 VeldhuyzenvanZantenetal2000 44 PPI在根除Hp中的作用 PPI有利于 减慢胃排空 增加抗生素与组织接触时间 增加胃内pH有利于抗生素进入组织 延长抗生素 MET和CLA 的生物半衰 减少胃液 增加胃内药物浓度 增加铋剂的穿透性 治疗 45 PPIbid 克拉霉素500mgbid 阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid 疗程最少一周 失败 PPIbid 铋剂120mgqid 甲硝唑500mgtid 四环素500mgqid疗程最少一周 推荐的根除治疗方案 一线治疗 应根据每一患者的具体情况处理 再次失败 二线治疗 46 治疗 根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗 GU总疗程PPI4 6周 胶体铋6 8周DU总疗程PPI2 4周 胶体铋4 6周或者适当减少疗程 47 NSAIDs溃疡 治疗 90年代Needleman等发现环氧合酶 COX 有COX 1和COX 2两种异构体COX 1为人体正常成分 调控前列腺素的合成 保护胃粘膜COX 2存在于炎症部位 在外界因子作用下促使炎性介质释放诱发炎症反应NSAIDs同时抑制COX 1和COX 2 引起胃粘膜损伤选择性的COX 2抑制剂 如塞来昔布 不损伤胃粘膜 又可以抑制炎症 48 治疗 NSAIDs相关溃疡治疗原则尽量停用无法停用者 换用特异性COX 2抑制剂对具有发生症状性NSAID溃疡高危因素的患者 应常规给予抗溃疡药预防治疗 预防药物可质子泵抑制剂 PPI H2受体拮抗剂 硫糖铝 铋剂及中和胃酸药物均不宜作为NSAID溃疡的预防用药 合并幽门螺杆菌感染 根除 49 治疗 NSAIDs引起的溃疡 如果Hp阳性的 是否也应根除Hp 赞成 根除Hp可以减少溃疡的复发反对 实践不