22-第六章-溶栓药、抗血小板药

第六章-溶栓药、抗血小板药第三节 溶栓药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.尿激酶链激酶：静脉注射，纤溶酶活性迅速上升由于链激酶输注后可产生抗体，在5天-1年内重复给药，其疗效可能降低，故一年内不宜重复给药。2.静脉溶栓治疗首选阿替普酶、瑞替普酶阿替普酶选择性激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生应用链激酶时常见的出血并发症。须连续静脉给药。（2-10，保存24h；30室温下，可保持8h）瑞替普酶溶栓作用迅速、完全和持久。（二）典型不良反应常见：出血，严重可死亡。（三）禁忌证1.出血性疾病：内脏出血出血性脑卒中大血管穿刺消化性溃疡主动脉夹层外伤或择期手术正在使用抗凝血药。2.颅内肿瘤。3.较长时间（10min）心肺复苏。4.严重高血压（170/110mmHg）糖尿病合并视网膜病变严重肝功能或肾功能不全。（四）药物相互作用1.链激酶、尿激酶与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显著增加严重出血的发生率。2.与其他影响凝血的药物合用，可增加出血危险。二、用药监护1.监测出血2.监护溶栓药的治疗时间窗-尽早用药：急性脑卒中发作后，34h后仍不改善，可能出现代谢衰竭。超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。基础练习-A型题1.急性缺血性脑卒中发作，应用溶栓药治疗时间窗是在发病后（ ）A.3小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内网校答案：A基础练习-A型题2.给药后易产生抗体，5天至1年内重复给药疗效可能下降，1年内不宜再次使用的溶栓药是（ ）A.阿替普酶B.瑞替普酶C.尿激酶D.链激酶E.降纤酶网校答案：D第四节 抗血小板药第一亚类环氧酶抑制剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点阿司匹林机制：使血小板的环氧酶（COX）乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。对所有急性缺血性心血管事件患者：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。阿司匹林-临床应用心血管事件一、二级预防的“基石”1.心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑卒中（48h内）2.溶栓患者溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂；二、用药监护应对阿司匹林抵抗应对：1.最佳剂量75100mg/d。2.尽量服用肠溶制剂。3.避免服用其他非甾体抗炎药。4.控制血压、血糖、血脂。小结阿司匹林5大不良反应：胃凝过水易！1.胃肠道反应2.凝血障碍3.过敏4.水杨酸反应5.瑞夷综合征阿司匹林口诀：非甾体抗炎，抑制环氧酶，解热又镇痛，抗炎抗风湿。抑制血小板，防治血栓塞，不良反应多，胃凝过水易。基础练习-A型题1.关于阿司匹林的描述，错误的是（ ）A.所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用B.冠状动脉移植术后长期服用，每日100mgC.为50岁以上心肌梗死患者的一级预防用药D.口服吸收迅速，生物利用度约70%E.溶栓治疗24h内应用阿司匹林作为辅助治疗网校答案：E基础练习-A型题2.阿司匹林的抗血小板作用机制为（ ）A.抑制血小板中TXA2的合成B.抑制内皮细胞中COX的合成C.激活环氧酶D.促进内皮细胞中PGI2的合成E.促进血小板中PGI2的合成网校答案：A基础练习-A型题3.心血管事件一、二级预防的“基石”是（ ）A.尿激酶B.阿司匹林C.对乙酰氨基酚D.维生素K1E.肌苷网校答案：B第二亚类 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.双嘧达莫抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，故人体存在前列环素时才有效。前列环素缺乏或应用了大剂量阿司匹林无效。常与阿司匹林（小剂量）联合应用。1.双嘧达莫抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解植入人工瓣膜患者；阿司匹林不能耐受或有出血倾向者；与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防。2.西洛他唑抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌内cAMP浓度上升，扩张血管，对抗血小板凝集。（二）典型不良反应：1.出血倾向；2.“冠状动脉窃血”用于治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”，导致病情恶化。（三）药物相互作用1.双嘧达莫与抗凝血药（肝素、华法林）、链激酶、尿激酶、丙戊酸钠、非甾体抗炎药同时使用出血危险加大。2.双嘧达莫与阿司匹林合用可增强疗效，宜减量。3.西洛他唑与前列腺素E1起协同作用。总结：4类磷酸二酯酶抑制剂1.米力农/安力农磷酸二酯酶3抑制剂2.茶碱类-磷酸二酯酶4抑制剂3.XX那非-磷酸二酯酶5抑制剂4.双嘧达莫、西洛他唑基础练习-A型题1.双嘧达莫最主要的抗凝作用机制是（ ）A.抑制凝血酶B.抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少C.激活腺苷酸环化酶，使cAMP生成增多D.激活纤溶酶E.抑制纤溶酶网校答案：B第三亚类整合素受体阻断剂（血小板膜糖蛋白b/a受体阻断剂）：替罗非班1.机制：阻断血小板聚集最后共同通路，抑制多种途径所诱导的血小板聚集。2.减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，改善心肌组织水平的灌注。快速、有效且可逆，静注后5min起效，持续38h。（血小板膜糖蛋白b/a受体阻断剂）：替罗非班3.临床应用：冠状动脉综合征；不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死。第四亚类二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂代表药：噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格瑞洛和坎格瑞洛简化后噻氯匹定、XX格雷、X格瑞洛一、药理作用与临床评价（一）作用特点二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞内，通过血小板膜上的ADP受体加速血小板的凝聚。ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管内皮细胞，因此P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响血管反应。1.氯吡格雷：口服后起效快，3h血药浓度即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变。2.替格瑞洛：第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药（快）；3.噻氯匹定服后2448h才能显现（慢）。不良反应：出血二、用药监护（一）氯吡格雷与奥美拉唑合用会增加心脏突发事件及病死率。原因：两者竞争共同的肝药酶CYP2C19应该：1.改用雷贝拉唑、泮托拉唑，或H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。2.选用不受PPI影响的抗血小板药替格瑞洛替代。3.两种药间隔服用（晨服氯吡格雷，睡前服用PPI）。（二）抗血小板药的“抵抗”问题1.增加剂量。2.联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班（三）择期手术者：术前1周停用抗血小板药。总结2-溶栓药、抗血小板药一、溶栓药1.静脉溶栓首选阿替普酶、瑞替普酶；2.尿激酶链激酶二、抗血小板药1.环氧酶抑制剂阿司匹林2.二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛3.磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑4.整合素（血小板膜糖蛋白b/a）受体阻断剂替罗非班基础练习-A型题1.下述质子泵抑制剂中对氯吡格雷疗效影响最小的是（ ）A.奥美拉唑B.泮托拉唑C.兰索拉唑D.埃索美拉唑E.法莫替丁网校答案：B基础练习-A型题2.氯吡格雷应避免与奥美拉唑联合应用，因为两者竞争共同的肝药酶，该肝药酶是（ ）A.CYP2B6B.CYP2C19C.CYP2D6D.CYP2E1E.CYP1A2网校答案：B基础练习-B型题A.维生素B12 B.肝素C.香豆素类 D.维生素K1