特治星在HAP和VAP经验治疗中的地位ppt课件.ppt

特治星在HAP VAP经验治疗中的地位 1 院内获得性肺炎 HAP 入院后至少48小时发生的肺炎 而且入院时不处于感染潜伏期 2 加拿大CDC关于HAP的诊断标准 肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音 并伴随以下任何一项新发脓性痰 或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌肺部影像呈现新发或进展的渗出 实变 空洞或胸腔积液 并并伴随以下任何一项新发脓性痰 或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原达到诊断性的病原体抗体效价 IgM 或效价呈4倍增长 IgG 至少符合1或2的标准 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 3 HAP的临床特征 符合以下2项或以上体温大于38 C或小于36 C白细胞升高或降低脓性气道分泌物动脉血氧分压下降 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 4 VAP是HAP的重要组成 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 5 呼吸机相关肺炎 VAP 机械通气48小时后发生的肺炎至少符合以下2项主要标准和1项附加标准主要标准体温增加1 C或大于38 3 C白细胞升高或下降25 或 10 0 109 L或104cfu mL AmJRespirCritCareMed1996 153 1711 25 6 VAP最常出现的临床表现 9个欧洲国家 27个重症监护单位 2436名可评估患者获得数据氧合下降 76 8 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化 72 1 体温升高 69 2 CritCareMed 2009Aug 37 8 2360 8 7 欧美国家VAP发生率 发生率9 27 病死率33 50 ScandJInfectDis 2007 39 8 676 82 Chest2002 122 2115 21 AmJRespirCritCareMed1999 159 1249 56 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 8 HAP VAP的高危因素 AmJInfectControl2008 36 S93 100 男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭气管插管机械通气卧位 骨科 神经内科 神经外科 老年患者 干诊科 心内科 APACHEII评分 15此前抗生素使用超过2周糖尿病 内分泌科 免疫抑制 风湿科 肿瘤科 透析患者由于撤机失败再次气管插管ICU的住院时间使用麻醉性镇静剂 9 早发与晚发HAP VAP 早发性HAP 发生在住院4天内的HAP VAP 迟发性HAP 发生在住院5天后的HAP VAP AmJRespirCritCareMedVol2005 171 388 416 10 早发与晚发HAP VAP病原菌的不同 肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗菌药物敏感的肠杆菌大肠肺克肠杆菌属变形沙雷氏均属 多重耐药菌绿脓肺克 ESBL 不动MRSA嗜肺军团菌 早发 晚发 AmJRespirCritCareMedVol2005 171 388 416 11 Corepathogens 肺链 链球菌属 流感嗜血杆菌 肠杆菌属 大肠埃希菌 克雷伯杆菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌 MSSA CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 12 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 13 早发HAP 无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌 抗菌药物敏感 肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星 莫西沙星 或环丙沙星或氨苄西林 舒巴坦或厄他培南 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 14 迟发或有耐药菌危险因素的HAP VAP HCAP的初始经验用抗生素 ATS推荐 可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不动杆菌MRSA嗜肺军团菌 抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类 头孢他啶 头孢吡肟 或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类 亚胺培南 美罗培南 或抗铜绿假单胞菌的beta 内酰氨类 酶抑制剂 哌拉西林 三唑巴坦 加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 或氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 加万古霉素或利奈唑烷 AmJRespirCritCareMed171 388 416 2005 15 ATS认为 HAP常见于混合感染 大部分HAP VAP和HCAP感染是由细菌所致许多感染是多种微生物感染 特别在ARDS病例 LevelI AmJRespirCritCareMed171 388 416 2005 16 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 吸入 吸入 17 ATS指出 吸入 是细菌进入下呼吸道最主要的途径 口咽部微生物或含有细菌的分泌物沿气管插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的最主要途径 LevelII AmJRespirCritCareMed171 388 416 2005 18 封闭 的气道也可以渗漏 JClinMonitComput 2010 24 2 161 8 AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross ormicro aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi 导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管 19 主要致病源 内源性感染 吸入 是导致HAP和VAP最常见的原因 这些定植于宿主的病原微生物 既可以由社区获得 也可以是院内获得 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 ScandJInfectDis 2007 39 8 676 82 20 VAP的感染源 内源性 aspiration 插管气囊上方的口咽 气道分泌物 以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性 inhalation 多为院内致病菌 发生时间较晚 CanJInfectDisMedMicrobiol 2008 19 1 19 53 21 VAP感染的原因 吸入 aspiration 口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入 inhalation 血行播散 JClinMonitComput 2010 24 2 161 8 22 吸入性肺炎是HAP不容忽视的组成 上述多家循证医学证实 口咽分泌物或消化道返流物的吸入 是HAP VAP的最主要原因 23 造成吸入的高危因素 老年神经系统慢性疾病脑血管病 运动神经元病变 帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流 食管运动功能障碍 胃切除术后等医源性因素 气管切开 插管 鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒 器官衰竭引起的意识障碍或昏迷 24 易导致吸入性肺炎的基础疾病 25 吸入综合征的概念 吸入性综合征 Aspirationsyndromes AS 是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 临床和病理上包括 i 外来物引起大气道的机械性阻塞 ii 吸入性局限性肺炎 iii 吸入性肺炎 吸入物的影响决定于吸入物的量和质 可分为三类 直接肺毒素 微粒物质 感染接种物 Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 12 624 8 26 吸入综合征 AS 的分类 吸入性局限性 化学性 肺炎AspirationPneumonitis Mendelson s综合征 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性 感染性 肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌 M fortuitum 肺炎 Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 624 8MarikPE NEnglJMed 2001 344 665 671 27 按发生的地点 社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎 JAmGeriatrSoc 2006Feb 54 2 296 302 28 吸入性肺炎细菌感染的标准 误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势 误吸综合征36 48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变 白细胞总数或分类的改变 出现脓痰 经气管吸出物发现细菌病原体 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 29 吸入性肺炎的常见病原菌 CAP特殊患者HCAP和HAP 酗酒 糖尿病 肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 30 吸入性肺炎主要致病菌 G 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 49 厌氧菌 脆弱类杆菌 消化链球菌属 梭杆菌属等 16 G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 12 上述混合感染占55 1 AliA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly AmJRespirCritCareMed 2003 167 1650 1654 2 A Petroianni etal Aspirationpneumonia Pathophysiologicalaspects preventionandmanagement PanminervaMed2006 48 231 9 患者的功能状态越差 厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿 坏死性肺炎中 厌氧菌占62 100 31 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 AliA El Solh调查 G 肠杆菌占49 厌氧菌占16 金葡菌占12 混合感染占55 AliA El Solhetal AmJRespirCritCareMedVol167 pp1650 1654 2003 病原菌比例 32 2007ATS IDSA 33 542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率 AidridgeKE etal AntimicrobAgentsChemother 2003 47 1 148 153 34 抗生素对厌氧菌的敏感性 药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林 4 4 3 克林霉素3 4 4 2 莫西沙星3 3 3 2 亚胺培南4 4 4 2 美洛培南4 4 4 2 甲硝唑4 3 2 3 青霉素 4 4 4 特美丁4 3 3 3 优立新4 4 4 4 万古霉素 3 3 3 特治星4 4 3 3 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 35 G 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 49 厌氧菌 脆弱类杆菌 消化链球菌属 梭杆菌属等 16 G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 12 上述混合感染占55 吸入性肺炎主要致病菌 碳青霉烯类 都能覆盖 尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星 对非发酵菌不强 不良反应要注意头霉素类 除非发酵菌外都能覆盖 但都不是很强替硝唑 专性抗厌氧菌 36 亚胺培南与MDR非发酵菌产生的相关性 MDR鲍曼不动杆菌与感染 定植危险因素相关性的分析 ClinMicrobiolInfect 2005Jul 11 7 540 6 37 碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素 巴西的一项病例 对照研究 分析多重耐药 MDR 不动杆菌的危险因素 结果发现 发生MDR不动杆菌感染的患者100 使用过碳青霉烯类 与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异 P 0 001 另一项病例 对照研究发现 BrazJInfectDis 2005Aug 9 4 301 9 ClinMicrobiolInfect 2005Jul 11 7 540 6 38 曹彬王辉朱元珏陈民钧 中华结核和呼吸杂志 2004 27 31 35 亚胺培南与MDR非发酵菌产生的相关性 39 碳氢霉烯耐药的非发酵菌产生 后果治疗难度加大病死率升高医疗花费增加预防合理使用碳氢霉烯类药物 40 抗生素干预 替代三代头孢 用药的选择 Rahal etalJAMA 1998 280 1233 37 Smith etal 1999 Chest 41 亚胺培南用量与铜绿假单胞菌耐药率密切相关 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关铜假绿单胞菌对哌拉西林 他唑巴坦和头孢他啶的耐药率峰值也出现在亚胺培南用量最大期间哌拉西林 他唑巴坦用量未显示出与铜绿假单胞菌耐药率相关注 德国一家600床位社区医院的资料 统计1997 2000年间单月各种抗铜绿假单胞菌抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率情况 通过计算净相关系数反映抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率相关性 PhilippM Lepperetal ConsumptionofImipenemCorrelateswith LactamResistanceinPseudomonasaeruginosaANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2002 p 2920 2925 特治星进行抗生素替换干预 可有效减少耐药的发生 42 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关铜假绿单胞菌对哌拉西林 他唑巴坦和头孢他啶的耐药率峰值也出现在亚胺培南用量最大期间哌拉西林 他唑巴坦用量未显示出与铜绿假单胞菌耐药率相关注 德国一家600床位社区医院的资料 统计1997 2000年间单月各种抗