诊断学问诊ppt课件.pptx

第二章问诊 1 第二章问诊 2 1 确立诊断的重要手段病史 患者的自觉症状等病情资料 需问诊才能获得 故问诊是了解病情 诊察疾病的重要方法 在四诊中占有重要的地位 是正确诊断的第一步 一个有丰富医学知识和临床经验的医师 通过问诊就能对许多疾病作出正确诊断 如慢性支气管炎 消化性溃疡 心绞痛等 对于问诊不能作出初步诊断的疾病 问诊能得到进一步检查的线索 疾病的发生发展 诊治经过 药物疗效 既往病史及其他有关内容只有问诊才能得到 一 问诊的重要性 3 4 获取基本信息 假定诊断 获取诊断信息 评估假定诊断 通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定 接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据 然后评估该假定诊断 有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环 重点问诊 是在已进行过全面系统问诊训练的基础上 需进一步深入学习和实践的问诊方法 要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊 重点问诊的模式常用假定诊断模型 5 2 增加医患沟通 减少医疗纠纷尊重病人善待病人 环境要安静适宜 态度要严肃和蔼 不用医学术语询问 避免资料片面失真 重视主诉的询问 一 问诊的重要性 6 第二节问诊方法 2 先问简单问题 3 由主诉开始 逐步深入 4 边提问 边思考问诊中 医师要随时分析 综合 归纳患者所陈述的各种症状之间的内在联系 分清主次 去伪存真从中辨别出患者的主要症状或主述 对与主述有关的重要内容要深入的询问清楚 并随时考虑排除某些疾病 保留某些疾病 当患者叙述曾患过某些疾病时 应详细询问当时的主要症状 诊治经过及其反应 以推测其真实性 1 首先进行过渡性交谈 7 三 问诊注意事项 2 对患者态度和蔼 亲切 体贴 耐心 考虑周到 要有高度的责任心和同情心 3 语言要通俗易懂 不要医学术语 患者使用医学术语时 要详细询问其确切含义 患者的方言俗语 也应详细询问其含义 记录患者所述的药名和病名时要加引号标明 1 对重危患者 作扼要的询问和重点检查后 应立即进行抢救 8 三 问诊注意事项 5 患者所持有的有关病情介绍或病历摘要 可能是重要的参考材料 但主要应依靠医生自己的询问来获取第一手资料 6 患者对以前接触过的医生的诊疗有疑问 不附和 能解释的予以解释 4 问诊应该直接询问患者 要让患者充分陈述自己认为最重要的病情和感受 9 四 问诊内容 5 系统回顾 2 主诉 3 现病史 4 既往史 6 个人史 9 家族史 1 一般情况 7 婚姻史 月经及生育史 10 四 问诊内容 姓名 性别 年龄 实足年龄 民族 籍贯 出生地 婚姻 通讯地址 电话号码 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度等 若病史陈述者不是本人 则应注明与患者的关系 1 一般情况 11 2 主诉 主诉的概念主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间 确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急 并提供对某系统疾患的诊断线索 主诉应用一 二句话加以概括 并同时注明主诉自发生到就诊的时间 如 咽痛 高热2天 畏寒 发热 咳嗽 右胸痛3天 活动后心慌气短2年 下肢水肿2周余 主诉三要素疾病部位 病变性质与自发病至就诊的时间 部位 性质 时间 称为主诉三要素 记录主诉的要求记录主诉要简明 要有显著的意向性 应尽可能用病人自己描述的症状 而不是医生对患者的诊断用语 如 患糖尿病1年 或 心脏病2年 而应记录 多饮 多食 多尿 消瘦1年 或 心悸 气短2年 等 12 3 现病史是病史中最重要的部分1 起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点 详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用 有的疾病起病急骤 如脑栓塞 急性心绞痛和急性胃肠穿孔等 有的疾病则起病缓慢 如肺结核 肿瘤 风湿性心瓣膜病等 疾病的起病常与某些因素有关 如脑血栓形成常发生于睡眠时 脑出血 高血压危象常发生于激动或紧张状态时 13 3 现病史是病史中最重要的部分 包括现在所患疾病的最初症状 自开始到就诊时的全过程 即发生 发展 演变和诊治的经过 一般记录与主述相关的问题 回答什么 什么时间 如何 哪里 哪个 谁和为什么 14 3 现病史1 起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点 详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用 有的疾病起病急骤 如脑栓塞 急性心绞痛和急性胃肠穿孔等 有的疾病则起病缓慢 如肺结核 肿瘤 风湿性心瓣膜病等 疾病的起病常与某些因素有关 如脑血栓形成常发生于睡眠时 脑出血 高血压危象常发生于激动或紧张状态时 患病时间指从起病到就诊或入院的时间 先后出现几个症状或体征时 按时间顺序分别记录 15 3 现病史1 起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点 详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用 有的疾病起病急骤 如脑栓塞 急性心绞痛和急性胃肠穿孔等 有的疾病则起病缓慢 如肺结核 肿瘤 风湿性心瓣膜病等 疾病的起病常与某些因素有关 如脑血栓形成常发生于睡眠时 脑出血 高血压危象常发生于激动或紧张状态时 2 诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时 则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称 剂量 时间和疗效 为本次诊治疾病提供参考 但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断 16 1 社会经历 包括出生地 居住地区和居留时间 尤其是疫源地和地方病流行区 受教育程度 经济生活和业余爱好等 职业及工作条件 包括工种 劳动环境 对工业毒物的接触情况及时间 冶游史 有无不洁性交 有否患过淋病性尿道炎 尖锐湿疣 下疳等 爱滋病 2 精神情志 4 婚姻生育 5 小儿出生前后情况 3 饮食起居饮食的规律与质量 烟酒嗜好时间与摄入量