从高血压指南看高血压治疗趋势

从2010年高血压指南看高血压治疗趋势 国家心血管病中心阜外心血管病医院 王增武 我国居民主要死因构成 2008年 乡村 城市 参照2009全国卫生统计提要 脑卒中风险随血压上升迅速升高 80 89岁 70 79岁 脑卒中死亡率 95 CI 收缩压 脑卒中死亡率 95 CI 60 69岁 50 59岁 舒张压 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 我国脑卒中高发 发病率为250 10万 是冠心病事件发病率的5倍 高血压是卒中的首要可控危险因素 1 JNC 7 2 2010中国高血压指南3 O DonnellMJ etal Lancet 2010 376 9735 112 23 冠心病和脑卒中的主要可改危险因变素 Cox回归多元分析结果 除年龄 性别外 国家 九五 科技攻关课题协作组 不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压 1 6亿 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压 及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率 管理率及控制率 预防心脑血管疾病 及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义 2010年中国高血压指南修订 危险分层中的条件修改降压目标的讨论治疗中强调 联合治疗 血压控制平稳的重要及血压达标的重要儿童高血压问题 我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素缺乏体力活动 年龄增加 高血压家族史 大猩猩盐摄入和血压的关系 Denton NatureMed 1995 加盐组 不加盐组 血压测量标准方法 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 自我测量血压 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 各种血压测量方法评价 如何避免 0 偏好 高血压治疗是否需要分层 高血压治疗的目标血压是多少 高血压从何时应该治疗 高血压如何治疗 高血压治疗中的问题 胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人 年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 45岁男性在收缩压分别为150和180mmHg合并不同水平其他危险因素时8年冠心病发生危险 FraminghamStudy 26 yearfollow up 引自 W B Kannel P A Sytkowski Pharmac Ther 1987 32 207 235 年龄调整发病相对危险RR 2010年高血压指南中提出高血压治疗仍延用2005版的危险度分层 心血管危险绝对水平分层 血压 mmHg 1级2级3级SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110 I无其他CVD危险因素II1 2个CVD危险因素III 3个CVD危险因素或靶器官损害IV并存相关疾病或糖尿病 其他CVD 危险因素和病史 CVD 心血管病 低危 2010中国血压的分类 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 影响预后因素 北京地区35 64岁2740人血压120 139 80 89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化 1992 2002 2002年成为高血压的比率 1992年基线血压 120 80120 129 80 84130 139 85 89mmHg 64 45 23 基线不同年龄 不同血压水平的高血压发病率 100人年 理想血压 收缩压 120mmHg且舒张压 80mmHg 正常血压 收缩压120 129mmHg和 或80 84mmHg 正常高血压 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 高血压治疗是否需要分层 高血压治疗的目标血压是多少 高血压从何时应该治疗 高血压如何治疗 高血压治疗中的问题 降压治疗原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 CCB降压药物满足新指南的降压原则要求 2010中国高血压防治指南 治疗目标 标准目标对检出的高血压患者 给予经临床试验证实有效的抗高血压药物和非药物治疗 使血压达标 控制可逆的危险因素 对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预 基本目标对检出的高血压患者 给与任何安全有效的抗高血压药物和非药物治疗 根据可行性 使血压达标 控制可逆的危险因素 对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预 血压水平控制目标 一般高血压病人 140 90mmHg 肾脏病 冠心病 糖尿病 130 80mmHg 脑血管病 140 90mmHg 老年人收缩压 150mmHg 对于严重冠脉病变或高龄患者 如舒张压 60mmHg 应谨慎降压并密切观察病情 高血压治疗是否需要分层 高血压治疗的目标血压是多少 高血压从何时应该治疗 高血压如何治疗 高血压治疗中的问题 启动高血压的治疗条件 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 血压 mmHg 其他CVD 危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其他CVD危险因素II1 2个CVD危险因素III 3个CVD危险因素或靶器官损害IV并存相关疾病 糖尿病 CVD 心血管病 同时开始非药物治疗和药物治疗 必要时转诊 危险分层方案及处理原则 非药物3个月 不能仅靠血压读数来诊断高血压 因而如果一个人血压为138 80mmHg 伴随有心脏 肾脏等的高血压损害症状 这个人发生心血管疾病的危险就大 相反 如果另外一个人的血压值和他的相同 但不伴随器官损害 那么 此人心脏病发作或中风的危险就小 高血压治疗是否需要分层 高血压治疗的目标血压是多少 高血压从何时应该治疗 高血压如何治疗 高血压治疗中的问题 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要综合干预 抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法 所有患者均要长期坚持非药物疗法 大多数患者需要终身药物治疗 定期随访和测量血压 规范治疗 改善依从性 降压要达标 坚持长期平稳有效地控制血压 非药物治疗是指建立健康生活方式 消除不利于身体和心理健康的行为和习惯 它可以降低血压 预防或延迟高血压的发生 提高高血压药物的疗效从而降低心血管病风险 强调非药物治疗的作用 JNC7 降压药物应用的基本原则 小剂量开始优先选择长效制剂联合应用个体化 多年的临床研究归纳出降压治疗中药物应用的4个基本原则 各类降压药选择参考 目前我国高血压治疗控制率低需要更多的联合治疗 强调首选药物的降压观念已经过时 因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标 需要联合用药方案 2007ESC ESH高血压指南 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 钙拮抗剂 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 2007ESC ESH高血压指南 危险度不同 单药与联合治疗的选择 在两者中选择 低剂量二种药联合 低剂量单药 轻型高血压低危 中危 常规血压目标 2 3级高血压高危 很高危血压目标更低 如血压未达标 原单药加足量 开始低量不同药 原联药加足量 加第三种低量药 二至三种药联合至足量 联合足量 二种至三种药联合至足量 如血压仍未达标 2010中国高血压防治指南 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗 联合治疗时 噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性 有利于血压控制达标 优先推荐一般推荐不常规推荐CCB ACEI ARB 阻滞剂 利尿剂ACEI 阻滞剂ACEI ARB 塞嗪类 阻滞剂 阻滞剂ARB 阻滞剂CCB 塞嗪利尿剂CCB 保钾利尿剂ACEI ARBCCB 阻滞剂塞嗪 保钾利尿剂中枢药 阻滞剂3种药联合 CCB ACEI ARB 利尿剂CCB ACEI ARB 阻滞剂强调代谢综合征 糖尿病 避免 阻滞剂 噻嗪类 主要推荐应用的优化联合治疗方案 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类CCB ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 降压药物的临床及药理学特性药物对血管结构及功能及代谢的改善程度降压药物的循证医学证据 受体阻滞剂的药理学差异 主要差异 心脏选择性 1 脂溶性 内在拟交感活性 ISA 效应的 受体阻滞剂 主要适用于 心率快 交感兴奋性增高的高血压患者冠心病 心力衰竭的高血压患者 中国 国际采用CCB的临床试验 年龄均 65岁 CCB降低老年收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 降血压药物对PWV的影响 JHypertens 2001Apr 19 4 813 8 180 60 0 血压 mmHg 0 0 5 时间 年 收缩压 以阿替洛尔为基础的治疗方案以氨氯地平为基础的治疗方案 80 100 120 140 160 平均差 2 7 p 0 0001 舒张压 平均差 1 9 p 0 0001 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 均值5 7 SD0 6 范围4 5 7 3 137 7136 1 79 277 4 末次随访 ASCOT研究 10 事件发生率 HR 0 77 95 CI0 66 0 89 p 0 0003 以阿替洛尔为基础的治疗方案以氨氯地平为基础的治疗方案 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 10 事件发生率 HR 0 76 95 CI0 65 0 90 p 0 0010 C 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 A 20 HR 0 84 95 CI0 78 0 90 p 0 0001 25 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 10 事件发生率 HR 0 89 95 CI0 81 0 99 p 0 0247 D 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 B 卒中 CV事件 CV死亡率 总死亡率 时间 年 时间 年 ASCOT研究 外周血压和中心动脉压 115 120 125 130 135 140 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 4 5 5 5 5 6 时间 年 mmHg 阿替洛尔 氨氯地平 外周收缩压平均差 AUC 0 7 0 4 1 7 mmHgN 2199 中心动脉收缩压平均差 AUC 4 3 3 3 5 4 mmHg AUC 133 9 133 2 121 2 125 5 P 07 P 0001 阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平882483293694754065082783901261011042 WilliamsB etal Circulation 2006 113 1213 1225 2007ESH ESC 钙拮抗剂增添优先适应证 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2007 25 1105 1187 关于特殊人群高血压的诊治 2010中国高血压防治指南 儿童和青少年高血压 高血压患者应当注意合并的危险因素 代谢综合征 血管结构及功能损伤 2型糖尿病 高 LDL 高血压 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 降压 他汀 标本兼治 改变AS进程 危险因素 高血压 血脂异常 高血糖 肥胖 家族史 吸烟 年龄 动脉粥样硬化 他汀是抗AS的基石 降压是限速器 相关危险因素的处理 调脂冶疗抗血小板治疗血糖控制综合干预多种危险因素 高血压患者应当注意血压特点及类型 低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施 硝酸酯 降低收缩压的作用大于降低舒张压 且发挥作用较快 用5 单硝酸异山梨酯治疗 收缩压下降16mmHg 脉压减少13mmHg 他汀ACEICCB利尿剂醛固酮拮抗剂降低高同型半胱氨酸血症的药物 长期补充叶酸和维生素B6 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 20 10 20 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压5 高血压可以分为高肾素型和低肾素型两种 钙离子拮抗剂 CCB 和利尿剂对低肾素型高血压具有良好的疗效中国原发性高血压患者以低肾素型居多 因此大多数中国人适合采用CCB进行降压治疗 BrMJ BMJown2006 332 833 836 高肾素型 低肾素型 优化临