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第三章舌诊 中医诊断教研室 1 目的要求 1 掌握正常舌象的特点 舌质 舌苔变化的表现及其临床意义 2 熟悉望舌方法 舌的结构 舌诊原理 3 了解舌诊的研究进展 2 一 舌的组织结构 第一节舌诊概说 味觉 3 蕈状乳头 丝状乳头 蕈状乳头 红粒 的形态色泽改变 是舌质变化的主要因素 丝状乳头 微白色 是正常舌薄白苔的要素 4 舌的组织结构与中医舌象形成的联系 舌 横纹肌形成的肌性器官 舌上面 舌背 舌下面 舌下络脉 舌底 舌体 中医诊舌部位 以人字沟为界 舌根 人字界沟以后的部位 舌尖 舌体前端 舌中 舌体中部 舌边 舌体两侧 舌根 人字沟前 长度 形态 颜色粗细 舌下小血络 5 一 舌的脏腑分属舌尖 心肺舌中 脾胃舌根 肾舌边 肝胆 二 舌诊原理 6 二 舌象与脏腑经络的关系舌与脏腑经络有密切的关系 其中心 脾与舌的关系最为密切 1 舌为心之苗2 舌为脾之外候3 肾藏精 足少阴肾经挟舌本4 肝藏血 主筋 其经脉络于舌本5 肺系上达咽喉 与舌根相连 7 三 气血津液与舌象的关系 舌有赖于气血津液温养 滋润 1 舌色 舌体的形质 反映气血的盛衰 运行情况2 舌体 舌苔的润燥 反映津液的盈亏3 舌下腺津液 反映胃津 肾液生成输布情况 8 三 舌诊的方法 1 体位 伸舌姿势 坐位或仰卧位 自然地张大口 舌体放松 舌面平展地伸出口外 充分暴露 舌尖向下 9 2 诊舌的方法 1 先诊察舌体顺序 舌尖 舌中 舌边 舌根 先看舌质 舌色 舌体 舌态 后察舌苔 先观察苔色 再观察苔质 三 舌诊的方法 10 三 舌诊的方法 2 观察时间 一次不超过10秒 可重复观察 3 辅助诊察法 刮舌 用刮舌板从后到前轻刮舌苔 主要了解苔的有根 无根 揩舌 用手指包纱布蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次 用于了解舌面润燥 11 注意事项 1 光线 自然光线为佳2 饮食或药品对舌象的影响染苔 某些食物或药物 可以使舌苔着色 称为染苔 在短时间内可自然褪去或经揩舌除去 多不均匀地附于舌面 3 口腔内环境对舌象的影响 12 四 舌诊的内容和正常舌象 舌质 舌色 舌形 舌态 舌下络脉 候脏腑气血的盛衰舌诊主要观察舌苔 苔质 苔色 候邪气的浅深 胃气的有无 一 舌诊内容 13 特点 淡红舌 薄白苔 即舌体柔软灵活 色淡红而润 舌苔薄白均匀 苔质干湿适中 说明胃气旺盛 气血津液充盛 脏腑功能正常 二 正常舌象 14 三 舌象的生理变异 1 年龄2 体质禀赋3 性别 女性月经前或月经期出现舌质偏红 或舌尖边部有明显红刺 4 气候环境5 其他因素 吸烟 饮酒 15 第二节望舌质 望舌体的主要内容 舌色 舌形 舌态 舌下络脉四个部分 16 一 舌色即舌质的颜色 有淡红 淡白 红 绛 青 紫之分 舌质侯五脏病变为主 侧重血分 17 一 淡红舌 舌象特征 舌色淡红润泽 白中透红 临床意义 气血调和征象 常见于正常人 气血充足 能够上荣或病轻 尚未影响到气血 脏腑的功能 18 一 淡红舌图1 关键词 淡红舌薄白润苔形象 舌质淡红而嫩 胖瘦适中 苔薄白而湿润 成片白点为津液反光 以下同此 主病 外感初起 内伤小病 正常人 病例 此例为正常人 19 一 淡红舌图2 关键词 淡红齿痕舌薄白滑润苔形象 舌淡红而有齿痕 老嫩适中 苔薄白而滑润主病 外感湿邪 气虚湿盛 正常人 病例 脾虚湿盛体质 20 二 淡白舌 舌象特征 舌体颜色比正常浅淡 白多红少 舌色白 全无血色者 为枯白舌 临床意义 气血两亏或阳虚 枯白舌主脱血夺气 淡白湿润 舌体胖嫩 阳虚水泛淡白光莹 舌体瘦薄 气血两虚 21 二 淡白舌图1 关键词 淡白舌薄白滑润苔形象 舌质浅淡 略显瘦薄 苔薄白滑润 如涂一层米汤主病 脾阳虚损 水湿上溢 外感寒湿 病例 脾虚不运 痰浊上泛 22 二 淡白舌图2 关键词 淡白舌薄白苔形象 舌质淡白瘦薄 苔薄白 干湿适中主病 脾胃虚寒 气血双亏 病例 阳虚水湿不化 23 三 红舌 舌象特征 舌色较正常舌色红 甚至呈鲜红色 临床意义 热证 实热证 阴虚证 舌鲜红而起芒刺 或裂纹 兼黄厚苔 实热证舌稍红或仅见舌边尖略红 外感表热证初起实热证舌尖红赤破碎 心火上炎舌两边红赤 肝胆热盛舌鲜红少苔 或光红无苔 舌体瘦薄 或有裂纹 虚热证 24 三 红舌图1 关键词 红光莹舌形象 舌质红而胖嫩 中有横直裂纹 左侧残存少许腐苔 余处光莹 少津而干主病 胃肾阴虚 水涸火炎 邪退而气阴两伤 病例 气虚血瘀胸痹 气阴两伤 25 三 红舌图2 关键词 红色裂纹舌少苔形象 舌略红 无数纵裂如刀割 苔稀少如无主病 素体阴虚 血衰液涸 实热内逼 病例 肾阴不足 虚火上炎 26 三 红舌图3 关键词 红舌点刺白腻干苔 红星舌 形象 舌红绛 红点突起有尖锋 苔白腻而干主病 营分郁热 湿热或瘟毒入血 病例 血蕴湿热 27 四 绛舌 舌象特征 较红舌颜色更深 或略带暗红色 深红色的舌 多由红舌发展而来 绛色愈深 热邪愈甚 辨舌指南 绛 深红色也 心主营 主血 舌苔绛燥 邪已入营中 28 四 绛舌 临床意义 主里热亢盛 阴虚火旺舌绛干燥 有芒刺 裂纹 里热炽盛 舌红绛有苔外感热病 温病热入营血 实热证内伤杂病 脏腑内热炽盛 舌红绛少苔或无苔外感热病后期 阴液受损 或有裂纹 虚热证内伤病 久病阴虚火旺 绛色越深热邪越盛 29 四 绛舌图1 关键词 绛光莹舌形象 舌质红绛 尖有红点 舌面娇嫩 光莹无苔 白色为津液反光 主病 热入血分 胃肾阴虚 病例 外感风寒 化热入血伤阴 30 四 绛舌图2 关键词 绛裂纹红点舌中剥苔形象 舌质绛紫 薄而苍老 边有辐射状小裂纹 夹有突起之红点 根部尤为明显 右边有少许薄白苔 中根部光莹无苔而干主病 热入营血 气阴两伤 阴虚火旺 热毒乘心 胃 肾气阴告匮 血蕴湿热化燥 病例 痰热壅肺 气阴两伤 31 四 绛舌图3 关键词 绛紫胖嫩光莹舌形象 舌绛紫暗 体胖而嫩 光莹无苔主病 热入营血 气津两伤 热极伤阴 气血壅滞 病例 热邪入血 伤及肝肾 32 五 青紫舌 舌象特征 全舌呈紫色 或局部现青紫斑点 淡紫舌 舌淡而泛现青紫 由淡白舌发展而来 紫红舌 舌红而泛现紫色 由红舌发展而来 绛紫 舌绛而泛现紫色 由绛舌发展而来 斑点舌 舌体局部出现青紫色斑点 大小不等 不高于舌面 33 五 青紫舌 临床意义 主血行不畅 舌绛紫 干燥少津 热毒炽盛 气血壅滞舌淡紫 湿润或青紫阴寒内盛 血行凝滞 阳气虚衰 温运无力 血脉瘀滞 全舌青紫而暗或有瘀点 瘀斑 血瘀证 34 五 青紫舌图1 关键词 青紫舌薄白滑苔形象 舌青紫而晦暗 边有紫痕 苔薄白水滑透明主病 寒凝血脉 水气上湿 阴寒夹食夹湿 病例 阳虚水泛血瘀 35 五 青紫舌图2 关键词 青紫瘦小舌白腐苔形象 舌瘦小而青紫晦暗 中部苔白厚腐主病 湿热伤阴 气血壅滞 寒湿痰食 凝滞血脉 病例 寒湿凝滞气血 36 舌色及其主病示意图 淡红舌 淡白舌 红舌 绛舌 气血两虚 阳虚 气血调和 热证 实热 阴虚 热甚 里热亢盛 阴虚火旺 血行不畅 紫舌 淡紫 青紫 寒紫红 绛紫 热 37 二 舌形 一 老嫩 舌象特征 老舌 舌质纹理粗糙 坚敛苍老 舌色多深或暗 嫩舌 舌质纹理细腻 浮胖娇嫩 舌色浅淡 临床意义 老舌主实证嫩舌主虚证 舌形变化有 老嫩 胖瘦 点刺 裂纹 齿痕 38 一 老嫩 老舌 嫩舌 39 老舌是舌质纹理粗糙 形色坚敛苍老 不论苔色如何 都属实证 见下图 40 嫩舌是舌质纹理细腻 形色浮胖娇嫩 一般都属虚证 见下图 41 二 胖 瘦 舌象特征 舌体比正常舌大而厚 伸舌满口 为胖大舌 舌体肿大满嘴 甚至不能闭口 为肿胀舌 临床意义 主水湿内停 痰湿毒邪上泛舌淡白胖嫩 常伴见齿痕 脾肾阳虚舌红胖大 伴黄腻苔 脾胃湿热或痰热内蕴 或湿热酒毒上泛肿胀舌其成因心脾有热 舌红肿疼痛 温热病 舌紫而肿胀 素善饮酒 42 二 胖 瘦 肿胀舌 胖大舌 43 胖大舌 44 肿胀舌 45 二 胖 瘦 舌象特征 舌体比正常舌瘦小而薄 为瘦薄舌 临床意义 气血两虚 阴虚火旺舌淡白瘦小 气血两虚舌红绛干燥瘦小 阴虚火旺 舌淡白瘦薄 舌绛瘦小 46 三 点刺舌 舌象特征 蕈状乳头肿胀高突 甚则形如芒刺 临床意义 实热证 脏腑热极 血分热盛 舌红点刺 舌尖芒刺 心火亢盛 舌中芒刺 胃肠热盛 47 点刺舌 48 四 裂纹舌 舌象特征 舌面上出现各种裂纹或裂沟 深浅不一 多少不等 临床意义 邪热炽盛 阴液亏虚 血虚不润 脾虚湿侵 舌红干有裂纹 津液输布障碍 49 四 裂纹舌舌红苔黄干有裂纹 舌有裂纹而苔少 淡白舌而有裂纹 淡白胖嫩 边有齿痕而又有裂纹 热盛伤津 阴液亏虚 血虚不润 脾虚湿侵 50 裂纹舌 51 五 齿痕舌 舌象特征 舌体边缘见牙齿的痕迹 称为齿痕舌或称齿印舌 常与胖大舌并见 临床意义 脾虚 水湿内盛舌质淡红 边有齿痕 脾虚或气虚舌淡胖大湿润 边有齿痕 寒湿壅盛或阳虚水湿内停舌红而肿胀满口 边有齿痕 湿热痰浊壅滞 52 齿痕舌 53 三 舌态 舌态变化有 痿软 强硬 歪斜 颤动 吐弄 短缩 病因病机 邪阻络脉 寒邪 热邪舌体筋脉失养 气血阴津亏虚 54 一 痿软舌 舌象特征 舌体软弱 无力运动及伸缩 临床意义 伤阴或气血俱虚久病舌淡而痿 气血俱虚新病舌干红而痿 热灼津伤久病舌绛而痿 阴亏已极 肝肾阴亏 55 痿软舌 56 二 强硬舌 舌象特征 舌体板硬强直 运动不灵 临床意义 热入心包 高热伤津 痰浊内阻 舌强硬 红绛少津 邪热炽盛舌强硬胖大苔厚腻 风痰阻络 舌强语蹇 伴肢体麻木 眩晕 中风先兆 舌强硬色红 57 三 歪斜舌 舌象特征 伸舌时 舌体偏向一侧 临床意义 中风 中风先兆 喑废 58 四 颤动舌 舌象特征 舌体震颤 抖动 不能自止 临床意义 肝风内动 久病舌淡白而颤动 血虚动风新病舌绛而颤动 热极生风舌红少津而颤动 阴虚动风 肝阳化风酒毒内蕴 59 五 吐弄舌 舌象特征 舌伸出口外 不即回缩者为 吐舌 舌反复吐而即回 或舌舐口唇四周 掉动不停 叫作 弄舌 临床意义 心脾积热 吐舌 动风 弄舌 吐舌 疫毒攻心或正气已绝 病情危急 弄舌 动风先兆 二者皆可见于小儿智能发育不全 先天愚型患儿 60 六 短缩舌 舌象特征 舌体卷短 紧缩 不能伸出 临床意义 无论因虚因实 皆属危重证候 舌淡白或青紫而湿润 寒凝筋脉舌胖而苔滑腻 痰浊内阻舌红绛而干 热盛伤津动风舌淡白胖嫩 气血俱虚先天性舌系带过短 无辨证意义 61 四 舌下络脉 正常舌下络脉色暗红 润而有津 舌下络脉青紫曲张 血瘀征象 舌下络脉青紫曲张 62 第三节望舌苔 正常舌苔 薄白均匀 舌体的中部和根部苔垢稍厚 干湿适中 不滑不燥 生理 脾胃之气蒸化胃中食浊而生 病理 脾胃之气挟邪气上蒸而成 舌苔候六腑病变为主 侧重气分 63 一 厚薄苔 舌象特征 透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔 透过舌苔不能见到舌质者为厚苔 临床意义 反映邪正盛衰 测邪气深浅 苔质的变化有 厚薄 润燥 腻腐 剥落 偏全 真假 一 苔质 薄苔主外感表证 或内伤轻病或正常人 厚苔主痰湿 食积 里热等证 64 薄苔 厚苔 一 厚薄苔 舌苔由薄转厚 病进 邪气渐盛或表邪入里薄苔突然增厚 邪气极盛 迅速入里 温病多见 厚苔转薄或舌上复生薄白苔 病退 正气胜邪或内邪消散外达厚苔骤退 舌上无新生薄苔 正不胜邪 胃气暴绝 舌苔厚薄转化判断邪正消长 65 二 润燥苔 舌象特征 舌苔干湿适中为润苔 舌面水分过多 伸舌欲滴者为滑苔 舌苔干燥无津者为燥苔 苔质粗糙如砂石为糙苔 燥苔 滑苔 66 二 润燥苔 临床意义 反映体内津液的盈亏和输布情况 润苔 正常舌苔或病中津液未伤滑苔 主痰饮 水湿 阳虚水液不运 痰湿内生 燥苔 主津液大伤 热盛 吐泻等 津失输布 阳虚气不化津 但在特殊情况下 也有湿邪苔反燥而热邪苔反润者 如湿邪传入气分 气不化津 则舌苔反燥 热邪传入血分 阳邪入阴 蒸动阴气 则舌苔反润 67 三 腻腐苔 舌象特征 苔质细腻致密 揩之不去者为腻苔 苔质粒大疏松 揩之易去者为腐苔 临床意义 湿浊 痰饮 食积 腐苔 腻苔 68 三 腻腐苔 苔白滑腻 痰浊 寒湿 食积 苔黄厚腻 痰热 湿热 食积内热 暑湿苔厚粘腻 口甜 脾胃湿热 气聚上泛 69 四 剥落苔 舌象特征 舌苔部分或全部剥落 舌苔全部退去 舌面光洁如镜 称为 光剥舌 光滑舌 镜面舌 舌苔多处剥脱 舌面仅斑驳片存少量舌苔者 称 花剥苔 还有中剥苔 前剥苔 根剥苔 鸡心苔 舌苔不规则地剥脱 边缘凸起 界限清楚 形似地图 部位时有转移者称 地图舌 舌苔剥脱处不光滑 仍有新生苔质颗粒或舌乳头可见称 类剥苔 70 四 剥落苔 临床意义 胃气衰败 胃阴枯竭或气血两虚 全身虚弱 舌红苔剥 阴虚舌淡苔剥或类剥苔 血虚或气血两虚镜面舌 病重舌红绛胃阴干涸晄白如镜 营血大亏 阳气虚衰剥苔兼腻滑苔 正气亏虚 痰浊未化 病情复杂 71 四 剥落苔 镜面舌 鸡心苔 72 四 剥落苔 地图舌 73 四 剥落苔 类剥苔 74 五 偏全苔 舌象特征 舌苔遍布全舌或偏于舌面的某部 临床意义 根据舌苔偏全观察邪气停聚的脏腑 病中见全苔 主邪气散漫 湿痰阻滞舌苔偏于某处 舌所分候的脏腑有邪气停聚 75 五 偏全苔 76 六 真假苔 舌象特征 判断舌苔真假 以有根无根为标准 凡舌苔紧贴舌面 刮之难去 刮后仍留有痕迹 不露舌质 像从舌体长出来的 称为有根苔 此属真苔 若舌苔不紧贴舌面 不像舌所自生 而似涂于舌面 苔易刮脱 刮后无垢而舌质光洁者 称为无根苔 即是假苔 77 六 真假苔 临床意义 可判断疾病的轻重与预后 病之初 中期见真苔且厚 胃气壅实 病较深重久病 胃气尚存新病 邪浊渐聚 病情较轻久病 胃气匮乏 病情危重 真苔 假苔 78 六 真假苔 看假苔应注意 一是清晨舌苔满布 饮食后苔即退去 虽属假苔 并非无根 此为无病 若退后苔少或无苔 则是里虚 二是厚苔一片而无根 其下不能续生新苔 是原有胃气 其后胃气虚乏 不能上潮 多由过服凉药伤阳 或过服热药伤阴所致 79 二 苔色 一 白苔 舌象特征 舌苔颜色呈白色 临床意义 主表证 寒证 湿证 亦可见热证或正常舌象 苔色的变化有 白