入院评估单、护理记录单.ppt

入院评估单护理记录单 书写规范 南西15病区王吉玲2017 01 24 入院评估单书写规范 1 书写时做到客观 真实 准确 及时 完整 规范 眉栏齐全 书写规范 使用医学术语 表达准确 2 病人转科 出院后护士长及时检查并签名 护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名3 承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格 由该护士手写签名 不得代签 没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字 入院评估单 4 护理评估单修改权限按要求进行 修改人对于客观数据不可修改 修改不超过15个字 若出现错字错句 在错字错句上用双横线标识 本人书写错误用蓝色双横线 上级护士修改用红色双横线 入院评估单 入院评估单 是指促使患者就诊的最主要原因 包括症状 或体征 及持续时间 不超过20个字 入院时患者的主要症状 体征 有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料 体现专科特点 入院评估单 基础疾病应了解其治疗 服药的情况 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 入院评估单 过敏的药物或食物用红笔填写 应描述过敏时的症状 体征等 入院评估单 入院评估单 如为平车或轮椅推入 则直接画 入院评估单 入院评估单 入院评估单 记录护理体检中具有专科特色的 如PICC CVC PORT 起搏器 特殊导管等 比如 患者带入PICC置管 要对置管的位置 长度 局部情况等进行描述 入院评估单 可以填写 结石 痰饮 淤血 等其他病因 护理记录单书写规范 1 书写时做到客观 真实 准确 及时 完整 规范 眉栏齐全 书写规范 使用医学术语 表达准确 2 病人转科 出院后护士长及时检查并签名 护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名3 承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名4 杜绝随意修改 确因需修改者 修改权限按要求进行 修改人对于客观数据不可修改 修改不超过15个字 若出现错字错句 在错字错句上用双横线标识 本人书写错误用蓝色双横线 上级护士修改用红色双横线 一 首日护理记录必须本班及时完成 具体内容要求 1 体温 脉搏 呼吸 血压2 中西医诊断 1 2个主要诊断 3 接待病人时的规章制度及环境介绍 需专人陪护者要交待并记录4 针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及健康教育 根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色 5 以上护理记录可以一段式或二段式描述 护理记录单 护理记录单 护理记录单 二 住院护理过程记录内容要求 1 书写过程中必须体现病情 用药等观察的连续性及护理措施实施和效果的反馈2 护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合 与体温单相关内容要一致3 护理记录体现分级护理的特点 体现连续性及专科护理特点 护理常规要符合常规 制度 规范 与病人实际情况相符合 护理记录单 4 外科患者大手术后 一级护理 病情不稳定患者及特殊患者 新生儿 老年及高危患者等应按照常规的要求观察记录5 健康教育贯穿于病人住院的全过程 内容和形式符合病人的个体情况 应向病人或家属交待 如所用药物 饮食 特殊检查及手术等注意事项及健康宣教 必要时签署医患沟通书6 书写过程中必须体现中医辨证施护内容 如 辨证施膳 辨证施教 辨证施技等 护理记录单 三 特殊情况下需要记录的内容 1 住院患者外出不归 有发生交通事故或出现猝死的意外危险 患者入院时 应明确告知患者不得擅自离院 如若发现患者私自离院 应将当时的情况如实记录2 发生患者自杀 坠床 跌倒等不良事件时 护士应及时如实记录发生及处理经过3 死亡应记录病情演变 抢救经过 死亡时间具体到分钟 护理记录单 四 转入转出记录要求 1 转入病人首次记录内容 写明转入原因及转入方式 转入的主症2 转出病人的护理文件由原科室按规范完善 未能在本科室完成的项目要在护理记录中体现 体温单 书写规范 南西15病区王吉玲2017 01 24 体温单书写规范 作用 记录患者生命体征及其他情况 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 入院日期 住院天数 手术后天数 体温 脉搏 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等 体温单 按电子病历正确录入 如新病人入院当天 录入体温 脉搏 血压 身高 体重 体温单 入院日起为 1 连续写至出院 手术后日数红笔显示 当天为 0 以手术次日为第一日 依次填写至14天为止 如在14天内行第二次手术 则停写第一次手术天数 从第二次手术当日录入II 0 依次录入至14日为止 第三次手术以此类推 体温单 体温单 入院 转入 手术 出院 死亡时间纵行在40 42 间相应时间格内录入 红色显示 一律为中文数字书写 精确到分钟 体温单 一般患者每天14 00测体温 脉搏一次 新入院患者连续3天测体温 脉搏2次 时间为06 00 14 00 体温在37 5 37 9 者 每日测3次 体温在38 0 38 9 者 每日测4次 体温在39 0 以上者 每日测6次 直至正常三天后 手术前晚 手术当日晨各测量体温 脉搏1次 体温单 体温曲线的绘制 a 体温符号 体温单每小格0 2 口腔温度以蓝点表示 腋下温度以蓝叉表示 直肠温度以蓝圈表示 相邻两次温度用蓝线相连 同一张体温单用同一种符号录入b 物理或药物降温半小时后的体温 划在降温时体温的同一纵格内 以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连 下一次体温应与降温前的体温相连 若体温不降反而上升 按实际录入c 患者体温突然上升或下降应予复试 复试符合 在原体温上方用蓝黑笔以一小写英文字母 v 表示核实d 如体温低于35 将 不升 显示在35 线以下e 患者如拒测或外出 在34 35 之间用蓝黑笔填写 拒测 或 外出 前后两次体温断开不连接 体温单 降温后复测的体温 拒测或外出 a 脉搏以红点表示 心率以红圈表示 每小格4次 分 相邻两次脉搏或心率红线相连 脉搏短绌 应同时测量心率与脉搏 应于心率与脉搏之间以红笔斜线涂满 但目前显示方式尚未完善 b 使用心脏起搏器的患者 心率以 H 表示 相邻两次心率用红线相连 如脉搏或心率大于180次 分 在180次 分处划红点和红圈 并向上划 长度超过一小格 如起搏心率和体温重叠 在体温上方写 H 体温单 脉搏 心率曲线的显示 体温单 a 呼吸以黑点表示 相邻两次呼吸以黑线相连 如呼吸与脉搏相遇应显示为 呼吸黑点 外 脉搏红圈 此显示系统未完善 b 使用呼吸机的患者 呼吸应以表示 相邻两次呼吸用蓝线相连 体温单 呼吸曲线的绘制 体温单 体温单 呼吸机 起搏心率 a 血压 新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏内 若每次测量血压超过2次则记录在护理记录单上 一般测上肢血压 如确需测下肢血压结果必须在护理记录中体现 b 入量 24h总入量录入在当天体温单 入量 栏内c 出量 24h总出量录入在当天体温单 出量 栏内 体温单 体温单 d 大便次数 每24h录入一次 记录前一天14 00至当天14 00时的大便次数 如短时外出 检查 手术回室后需补记次数 如灌肠一次后的大便次数 应于次数下加短横线写E 即 1 E 表示灌肠1次后大便一次 3 2E 表示灌肠2次后大便3次 如因手术需要 对已解大便的患者仍需灌肠者 则以 13 2E 表示 灌肠前已解大便一次 经2次