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腰椎穿刺术神经内科一区赵广春 一 脑脊液的意义 脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体 对脑和脊髓具有保护 支持和营养等多种功能 许多神经系统的疾病可以使CSF的生理 生化等特性发生改变 特别是对中枢神经系统感染 如脑膜炎 脑炎 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断 鉴别诊断 疗效和预后判断具有重要的价值 也是部分疾病特殊治疗的入径 二 CSF检测是临床诊断的重要手段 1 脑脊液检测有其独特的诊断价值 是影像学检查所不能代替的 2 脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术 3 CSF与脑 脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内 脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因 三 CSF与腰椎穿刺 经腰椎穿刺采取CSF 诊断性穿刺以观察脊髓蛛网膜下腔 脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况 治疗性穿刺主要是注入药物 腰椎穿刺术的适应症 1 中枢神经系统炎性病变 包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎2 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时3 脑膜癌瘤病的诊断 腰椎穿刺术的适应症 4 中枢神经系统血管炎 脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断 5 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断和鉴别诊断6 脊髓造影和鞘内药物治疗等7 怀疑颅内压异常8 降低颅内压力 禁忌症 1 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者2 穿刺部位有化脓性感染灶或脊髓结核者 脊髓压迫症的脊髓功能以处于即将丧失的临界状态者3 血液系统疾病有出血倾向者 使用肝素等药物导致的出血倾向者 以及血小板 50000mm3者4 开放性颅内损伤 穿刺用品 在事先准备的腰穿穿刺盘内通常包括下列物品 所有的都必须消毒 1 手套2 消毒皮肤用的含碘溶剂3 棉签4 洞巾5 1 利多卡因6 5ml注射器7 针头8 带针芯的腰穿针9 三通10 测压计11 收集标本试管12 胶带 体位 穿刺部位 通常是在L3 L4或L4 L5间隙进针 因为成人的脊髓末端大约在L1 L2水平 因此操作时可无刺伤脊髓的危险 L3 4间隙位于髂后上棘水平 步骤 1 操作者戴消毒手套2 用含碘溶剂的棉球在穿刺点周围进行消毒 再用干棉球脱碘 3 消毒的术野周围区域用洞巾覆盖4 用利多卡因 5ml注射器及25号针头麻醉穿刺部位的皮肤 然后将针头刺入韧带后 回吸无血液 边退针边推注麻醉剂 步骤 5 麻醉生效后 操作者用左手固定穿刺部位皮肤 右手持针 针头斜面向上刺入皮下后 针头略向头部倾斜 缓慢进针 6 刺入韧带后可感受到一定的阻力 当阻力突然减低提示进入蛛网膜下腔 抽出针芯脑脊液流出 测定压力时嘱咐病人放松 并缓慢双下肢伸直 步骤 7 移去测压器 收集脑脊液2 5ml送检 8 术毕 将针芯插入 并一起拔出穿刺针 穿刺部位覆盖消毒纱布 用胶布固定 9 术后患者去枕平卧4 6小时 以免引起术后头痛 并发症 1 腰穿失败2 出血3 感染4 脑疝 腹腔穿刺术 适应症1 抽取腹水检验用作鉴别诊断2 疑有内出血 如脾破裂或异位妊娠 3 大量腹水者放适量腹水 或向腹腔内注入药物 适应症 4 急性腹部挫伤 诊断不明或怀疑有腹内实质脏器或空腔脏器破裂 5 不能肯定原发病灶的弥漫性腹膜炎 6 怀疑有肠绞窄的肠梗阻 7 原因不明是急性腹痛 禁忌症 1 肝硬化腹水 有肝昏迷先兆者 2 粘连性结核性腹膜炎 卵巢肿瘤等 操作前准备 1 排空膀胱 以免误伤膀胱 2 诊断性穿刺或腹腔注入药物 无菌注射器 7 9号针头 纱布 消毒盘 胶布及2 利多卡因 3 放腹水 无菌腹腔放液包 内装17号 30号 45号穿刺针 胶管 洞巾 纱布 血管钳 注射器及7或9号针头 水封瓶 无菌手套 宽布带 多头带 油布 盛水桶 软尺 胶布等 4 药敏试验 手术前行普鲁卡因皮肤试验 皮试阳性者可用其他麻醉药 用利多卡因可不做皮试 操作程序 1 患者体位根据病情和需要可取仰 侧卧或坐位 并尽量使患者舒适 以便能够耐受较长的手术时间 对疑为腹腔内出血或腹水量少暂行实验性穿刺 取侧卧为宜 操作程序 2 穿刺点以下3处酌情选择 1 脐与耻骨连线的中点上方1cm 偏右或左1 1 5cm 此处可避免损伤重要器官 穿刺点易愈合 2 脐与髂前上棘连线的中外1 3交界处 一般多取右侧 此处可避免损伤腹壁动脉 肠管较游离亦不易损伤 操作程序 3 脐水平线与腋前线或腋中线交点处 此处穿刺安全 且适于腹腔内液量少的诊断性穿刺 穿刺步骤 1 诊断性穿刺 局部常规碘酒 乙醇消毒 术者戴无菌手套 铺无菌巾 用2 利多可因行局部麻醉 取装有9号针头的10 20ml注射器自麻醉点刺入皮下 在徐徐刺入腹腔 阻力突然消失 抽吸标本后拔出针头 穿刺点用无菌纱布敷盖 胶布固定 2 腹腔内药物注射穿刺 方法同上述 抽得腹水后将药物注入腹腔 3 腹腔放液穿刺 具体方法基本同试探性穿刺 术者持附有胶管的穿刺针 亦可用抽脓针代替 先穿透2层折叠好的无菌纱布 胶管另一端与装有排气管的水封瓶相连 将穿刺针自麻醉点刺入腹腔后 腹水即经胶管流入水封瓶中 将套于穿刺针头上的无菌纱布用胶布固定于腹壁 再将穿刺针固定 其放液量可适当控制 留腹水标本进行必要的实验室检查 4 放适量腹水 根据需要及患者情况放适量腹水后 将穿刺针拔出 局部用无菌纱布敷盖 胶布固定 放腹水较多者 应用宽布带或多头带扎紧腹部 嘱患者平卧休息片刻 注意事项 1 操作过程应注意严格无菌 2 腹水量较多者 穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下 然后再将穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹腔 以防腹水自穿刺点漏出 术后仍有腹水漏出者 可用蝶形胶布或火胶棉粘贴 也可用青霉素等瓶的胶盖消毒后隔消毒纱布压在穿刺点上 表面敷以纱布 胶布固定 带腹水漏出停止后再取出胶盖 注意事项 3 初次放腹水者 一般不宜超过3000ml 并在2h以上的时间缓慢放出 放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头带或宽布带 以防休克 4 当抽出肉眼血性腹水时 留标本后应停止放液 5 放腹水中英注意患者的面色 呼吸 脉搏计血压等变化 必要时停止放液并适当处理 临床意义 1 腹腔穿刺常用于检查积液的性质 以协助明确病因 或腹腔内给药 2 当大量腹水引起胸闷气短及腹部胀痛难以忍受时 亦可穿刺放液 3 用于腹水浓缩回输 治疗肝硬化腹水 五 CSF的理化性质 一 理化性质正常CSF外观无色 透明 比重为1 003 1 008 平均为1 005 PH为7 35 7 7 弱碱性 CSF正常的腰穿的压力100 150毫米水柱 相当于60滴 分 二 CSF外观检查 正常CSF外观无色 透明 久置不凝 出现混浊 提示含有少量红 白细胞 霉菌 瘤细胞 当细胞含量达300 700 mm3即可出现混浊 出现尘埃状微混 提示细胞轻度增多 见于CNS急性感染早期 呈毛玻璃状 提示细胞中度增多 见于结核 霉菌 性脑膜炎 呈脓状 提示细胞高度增多 见于各种化脓性脑膜炎 正常CSF久置不凝 无薄膜形成 CSF出现凝块和薄膜 提示BBB通透性增加 由于f pr原和f pr的大量渗出 各种化脑多在数分钟 半小时内形成薄膜 TBM的CSF于12 14小时后出现网状薄膜 CSF蛋白超过1000mg dl 则自凝 常见于椎管梗阻 三 CSF各种颜色的临床意义 1 血色 提示CSF混有红C 见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血 据红C的多少和时间的不同 而呈现红 红褐 淡红 柠檬黄或淡黄 是由于CSF中氧合HB 红色 和胆红质 黄色 比例的不同所致 CSF穿刺损伤与病理性出血的DD DD要点损伤性出血病理性出血 三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常 完整皱缩有含红C的吞噬CCSF压力正常常升高 目测CSF红C数目的判断标准 外观变化红C数量 无外观改变10000 mm3 2 黄色 CSF呈现黄色或淡黄色 棕黄色 也称为黄变症 有很重要的临床意义 1 出血性黄变症 脑或脊髓出血 特别是蛛网膜下腔出血 以后 进入CSF内的红C遭到破坏 溶解 使HB分解 胆红质增加 深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果 通常蛛网膜下腔出血4 8小时后即呈黄色 48小时最深 至3周左右消失 出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素 1 蛛网膜下腔出血的严重程度 2 红C溶解的速度 3 溶血的分解产物的多少 4 组织C反应的活性 5 对CSF循环的影响 6 个体的特异性 2 梗阻性黄变症 见于椎管梗阻 如髓外肿瘤 同时CSF蛋白显著升高 当蛋白升高超过1 5g L时 CSF可呈黄变症 黄变程度与CSF蛋白含量成正比 且梗阻部位越低 黄变越明显 CSF黄变症的DD 黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白 梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻 完无最显著 全 或部分 出血性黄变症中度无梗阻大量轻 中度 3 其它颜色 棕色或黑色 见于CNS 尤其是脑膜 黑色素肉瘤或黑色素瘤 绿色混浊 见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎 米汤样混浊 见于脑膜炎双球菌性脑膜炎 六 CSF检测的几个问题 CSF标本应立即化验 不要超过1小时 放置时间过久 C可破坏或沉淀后与f pr凝集成块 导致C分布不均而使计数不准确 CSF中的C离体后迅速变形 而且逐渐消失 影响分类计数 GS迅速分解 造成GS含量减低 细菌溶解 影响细菌检出率 尤其是脑膜炎双球菌最明显 七 CSF细胞学的检测与诊断 一 正常CSFC成分 正常成人CSFC 0 5个 mm3 儿童CSFC 0 10个 mm3 其C学分类为小L C M C 二者之比为7 3 比例相当恒定 仅占1 3 激活性单核样C 正常人CSF中不含红C 二 CSF的正常C及其演变C 正常CSF中只有小L C和M C 但在病理情况下 小L C可演化成转化型L C L样C和浆C M C可演变成激活M C和巨噬C 这些演变后的C均视为异常C 三 异常CSFC成分 1 转化型L C L样C2 浆C3 各种激活性单核吞噬C4 多形核白C5 红C 肿瘤 各种细菌 四 学的分类 免疫活性 均由L C衍生而来 包括A 小L C 为正常人CSF中的主要细胞 无特殊的病理意义 占C总数75 B 转化型L C和L样C 提示局部的体液或C介导的免疫反应 临床意义 病脑 TBM 脑脓肿 MS等 C 浆C 亦名AbC 它来自外周血L C 受Ag刺激后转化而来 临床意义 浆C与 转化型L C出现提示局部Ag Ab反应 一个浆C也有意义 MS 病脑 GBS 脑囊虫病 在MS患者CSFC计数正常情况下出现浆C则有助于MS的诊断 2 单核吞噬C A 单核样C 为正常人CSF中的细胞 占30 当比例倒错 伴有病理性C出现 则有意义 B 激活性单核样C 非特异性脑膜刺激 C 巨噬C 其特点为胞浆内含有各种吞噬物 如 红C吞噬C 脂肪吞噬C 含铁血黄素吞噬C 白C吞噬C 多核巨C 3 多形核白C A 嗜中性粒C 为病理性 与CSF渗透力有关 趋化因子起重要作用 CNS各种感染 B 嗜酸性粒C 为病理性 多见于CNS寄生虫感染 C 嗜碱性粒C 参与I型变态反应或C介导的免疫反应 如EP大发作 4 CSF腔壁C CSF腔壁C是由脑脊髓腔壁的C脱落所致 正常和异常CSF均偶见此类C A 脉络丛CB 室管膜CC 蛛网膜C临床意义 见于气脑造影 小儿脑积水 5 CSF肿瘤C 在CSF脱落C中 肿瘤C最具有诊断价值 CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C CSF中肿瘤C一般分为四种类型 原发性肿瘤C 继发性肿瘤C 白血病C L瘤C 5 CSF肿瘤C 肿瘤C的异常特征 1 C本身的改变 A 核的改变 核大 核浆比例失常 核的染色质增多 核的形态和结构异常 核分裂的活跃 B 胞浆的改变 可有胞浆色素颗粒C 整个C的改变 C大 小不一 C形态不一等 2 C与C间关系的改变 A 排列不整 B C和C核大小不均一是肿瘤重要特征C C常成丛集状排列 是肿瘤的常见特征 6 污染C 1 软骨C2 骨髓C上述两类C是由于穿刺不当 损伤 引起 一般无临床意义 五 CSF C学综合征 1 L C综合征 1 L C反应 C数正常或稍多 L C较单核吞噬C比例 偶见转化型L C 非特异慢性脑膜刺激 如EP 外伤 变性病MS GBS 2 转化型L C反应 C数中度 可达700 mm3 出现转化型L C L样C和B C 见少量单核吞噬C和嗜中性粒C 急性或亚急性脑膜改变 Ag Ab 反应 病脑 TBM的修复期 MS GBS 2 单核吞噬C综合征 1 单核样C反应 C数正常或稍多单核吞噬C比例相对或绝对 并见激活型单核样C 非特异慢性脑膜刺激 2 单核样C伴有巨噬C 巨噬C内可见各种物质 含铁血黄素吞噬C提示出血 白C吞噬C提示C坏死等 3 多形核粒C综合征 1 嗜中性粒C反应 C总数高度 大量的嗜中性粒C 少数单核样C 巨噬C L样C 病变 细菌性脑膜炎 病脑的早期 非特异性脑膜刺激早期 2 嗜酸性粒C反应 C总数中度 大量的嗜酸性粒C 同时有嗜中性粒C和小L C 单核样C及刺激型L C 病变 嗜酸性粒C性脑膜炎 CNS寄生虫感染 病脑 N梅毒等 4 多种C类型综合征 即混合性C反应 C总数 以嗜中性粒C为主 也见小L C 转化型L L样C 单核样C 偶见BC和嗜酸性粒C 病变 TBM 脑脓肿 早期病脑 晚期化脑 抗生素治疗后 隐脑等 总结 细菌性脑膜炎 嗜中性粒C反应 病毒性脑膜炎 L样C反应 脑脓肿 混合性C反应 TBM 混合性C反应 常见L样C MS L样C或BC 八 CSF生化检测的临床意义 一 蛋白 1 正常值 CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量 CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0 5 不同部位CSF蛋白含量也略有不同 不同年龄CSF蛋白含量也有不同 不同部位CSF蛋白含量 部位蛋白含量 g L 脑室0 05 0 15脑池0 1 0 25腰部脊髓蛛网膜下腔0 15 0 45 不同年龄CSF蛋白含量 年龄蛋白含量 g L 儿童0 1 0 2成人0 2 0 4老年人0 3 0 45 正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白 而球蛋白仅微量 不超过0 05g L 没有优球蛋白和f pr原 混入血液时CSF蛋白含量的计算 有损伤或其它情况使血液CSF时 CSF蛋白含量随之升高 掩盖了真正的CSF蛋白含量 应减去血液混入的蛋白含量 血液混入的蛋白含量的估计 红C数量增加蛋白量750 1000 ul0 01g L5000 ul0 04g L10000 ul0 15g L100000 ul1 40g L 2 临床意义 蛋白含量 标志着BBB的破坏常见 椎管梗阻 完全或不完全阻塞 当脑与蛛网膜下腔不通时 血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加 脊髓压迫症 如脊髓肿瘤 肉芽肿等梗阻部位越低 蛋白含量越高 如马尾病变可出现CSF自凝 颅内占位性病变 如脑瘤 脑脓肿 均可引起CSF循环通路梗阻 导致蛋白含量增高 尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤 CSF蛋白含量增高明显 颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加 CSF蛋白含量增高 血性CSF可使CSF蛋白含量增高 神经根病变 CSF蛋白含量增高 退性性病变 脑软化累及脑室或大脑皮质时 CSF蛋白含量 更为显著 代谢障碍 如尿毒症 糖尿病特别是伴有NS并发症时 CSF蛋白含量增高 血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉 CSF蛋白含量增高 蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0 15g L以下 多见于 大量放CSF时 由于脑池和脑室液的混入 蛋白含量可降低 良性颅内压增高或甲亢 身体极度衰弱和营养不良 二 糖 1 正常值正常成人腰穿CSF糖含量为45 70mg dl 2 5 4 4mmol L 10岁以下儿童CSF糖含量为35 85mg dl 2 0 4 8mmol L 新生儿CSF糖含量为50 90mg dl 2 8 5 0mmol L CSF糖含量取决于以下几种因素 1 血糖的浓度2 BBB的通透性 3 CSF中糖的酵解程度 4 携带运转系统的功能 CSF中糖含量取决于血糖的浓度 正常CSF 血糖的比值为0 66 将比值的临界值定为 0 4时 对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80 特异性98 必须指出 上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响 而且两种标本采集的时间亦必须一致 2 临床意义 1 CSF糖降低的原因 1 脑部细菌性或霉菌性感染 化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时 细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶 使GS转化为乳酸 脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能 使GS由血向CSF运输障碍 2 脑寄生虫病 脑囊虫 血吸虫等 3 脑膜癌肿 导致CSFGS 甚至消失 由于活动的癌C可将GS分解 癌C可使碳水化合物的代谢不正常 脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB 不能维持血和CSF的正常比例 然而血糖却在正常范围 4 低血糖 5 神经梅毒 6 其它 结节病 头部放射 中暑等 7 CSF标本未加保护盖 暴露空气中的时间较长 由于空气中的杂菌将CSFGS分解 GS 注意 CSF中的GS 可因持续的ivdropGS而掩盖 给予碳水化合物后血GS较CSF 迅速 2 CSF糖增高的原因 病毒感染 病脑 乙脑 脑或蛛网膜下腔出血 由血糖相当于CSF糖的1倍 血性CSF使糖的含量 脑或蛛网膜下腔出血损害丘脑下部 影响碳水化合物代谢 丘脑下部损害 通过植物NS 促肾上腺素分泌 糖原分解 血糖 糖尿病或ivdropGS后 CSF糖含量 早产儿和新生儿BBB通透性 CSF糖含量 并无病理意义 精分症时 CSF糖含量 CSF糖含量 常可掩盖CSFGS 的真象 三 氯 1 正常值CSF中的氯含量高于血 是血中氯含量的1 2 1 3正常成人腰穿CSF氯含量为 108 127mmol L 儿童CSF氯含量为 96 106mmol L CSF氯含量取决于以下几种因素 血氯的浓度 血氯的浓度 CSF氯含量 血氯的浓度 CSF氯含量 酸碱度 CSF氯含量的多少CSFPH值有关 酸性情况下CSF氯含量 碱性情况下CSF氯含量 血PH值7 3 7 45 CSFPH值7 35 7 7 所以CSF氯比血含量 脑膜的炎性渗出和粘连 化脓性或TBM炎性渗出和粘连较明显 有一部分氯附着于脑膜 因此CSF氯含量 垂体 间脑病变 可有氯代谢障碍 2 临床意义 1 CSF氯降低的原因 A 脑部细菌性或霉菌性感染 化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时 细菌或霉菌GS分解为乳酸 酸性情况下CSF氯含量 多见于脑膜炎的急性期 并与糖 同时出现 脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连 局部有氯附着 因此CSF氯含量 多见于脑膜炎的后期 特别严重的病例与蛋白 同时出现 当CSF蛋白 时 CSF氯含量 TBMCSF氯含量 比糖含量 还要出现的早 B低氯血症 体内氯的异常丢失如严重呕吐 糖尿病 使氯从尿中大量排出 摄入氯过少 2 CSF氯增高的原因 病毒感染高氯血症 氯排泄 肾功能不全 摄入氯过多 ivdrop大量NaoH进行性球麻痹时CS