呼吸道感染诊断治疗策略ppt课件.ppt

1 呼吸道感染的诊断和治疗策略 2 概述 呼吸道与外界相通 接触大量的致病微生物尽管宿主有多种防御机制 呼吸道感染仍然十分常见 自限性 轻度 重度呼吸道的任何部分都可以发生感染病原菌非常多 新的病原不断出现呼吸道感染不能预防 处理的目的是预防死亡和降低病死率正确地诊断 鉴别病原 适当治疗 3 是感染吗 什么类型的感染 病情严重度如何 可能的病原体是什么 如何确定病原体 确定病原体有必要吗 呼吸道感染的诊断途径 4 是感染吗 病史和体征足够下结论病重的患者应胸部X线检查局部罗音 叩浊 支气管呼吸音 胸膜摩擦音 胸积液体征腹泻 低血压 精神改变 体温不升 无尿与非呼吸道感染鉴别白细胞 血气分析 C 反应蛋白 肺部感染积分 参数标准分值 体温 36 5 38 4 0 38 5 38 9 1 39 36 2WBC 4000 110000110001杆状核2气管分泌物240或ARDS0 2402胸片无渗出0弥漫1局限2半定量气管分泌物培养病原体 1 或无生长0 1 1G染色发现同样的病原体2 积分 6肺部感染 6 什么类型的感染 气道感染急性支气管炎 慢支急性发作 支气管扩张 囊性纤维化肺实质感染肺炎 肺脓肿肺结核肺炎与慢支急性发作的鉴别 胸片 7 肺炎症状的其它原因 咳嗽 哮喘 支气管癌 慢支 肺实质疾病 ACEI脓痰 哮喘咯血 肺梗塞 支气管癌喘息 气道疾病 支气管癌胸痛 肺梗塞气促 气道疾病 肺实质疾病 肺血管疾病发热 炎症性疾病 如自身免疫性疾病 X线阴影 肺水肿 肺实质疾病 支气管癌 肺梗塞 肺出血胸部X线的其它任务 病变严重度 并发症 其它诊断和引导创伤性检查 8 病情严重度如何 社区获得性肺炎 CAP 医院获得性肺炎 NP 免疫抑制病人肺炎 ICP 社区获得性肺炎严重性特征 可获得时间危险因素 即刻老年伴随疾病嗜酒呼吸频率 30次 分舒张压109 mm血尿素 7mmol LPaO2 60mmHg酸中毒双侧肺阴影较后菌血症低蛋白血症肝功能异常X线病变进行性加重 10 CAP重症肺炎 意识障碍呼吸频率 30次 分PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗血压 90 60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需透析治疗 11 中国病情严重性评价 轻 中症一般状态较好 早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常重症晚发性发病 入院 5天 机械通气 4天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规定标准 亦视为重症 12 严重度和预后PasculFB etal Chest 2000 117 2 503 12 144例CAP机械通气患者 评价入院24h资料病死率46 肺损伤的程度 缺氧指数 肺外器官衰竭的数量 免疫抑制 80岁 内科病预后 5年50 死亡率 预测死亡正确率88 95 死亡率 全部患者死亡公式可正确预测预后 延长ICU治疗无必要 13 严重度预测的效率研究LinWS etal Thorax 2000 55 3 219 223 年龄 65岁体温 37oC呼吸频率 24次 分意识障碍尿素 7mmol LNa 135mmol L胸积液意识障碍 呼吸快和尿素增高预测效率最高 14 重症医院获得性肺炎 入住ICU呼吸衰竭 机械通气或FiO2 0 35才能使SO2 90 X线病变发展快 多叶肺炎或空洞伴低血压严重败血症 末梢器官功能障碍休克 用血管收缩药 4h 尿量 20ml h或 80ml 4h 急肾衰需要透析 15 可能的病原体是什么 社区获得性肺炎革兰氏阳性细菌 支原体 衣原体 立克次体医院获得性肺炎 早期 与社区获得性肺炎相同医院获得性肺炎 晚期 革兰氏阴性肠杆菌 金葡菌 耐药菌免疫抑制病人肺炎条件病原体 16 年龄对病原菌和预后的影响kobashiY etal KansenshogakuZasshi 2000 74 43 50 老年组非老年组 病原体分离40 8 44 8 链球菌19 4 12 2 MSSA16 8 10 2 肺炎克雷伯15 1 嗜血流感杆菌15 0 15 0 支原体25 2 治疗有效率74 3 88 0 死亡率9 5 1 7 结论 年龄和全身情况影响预后 老年人症状不典型 17 病原体变迁 抗生素问世前细菌性肺炎肺炎链球菌80 95 甲型链球菌5 其它病原体不足5 目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降肺炎链球菌30 70 流感嗜血杆菌8 20 肺炎支原体 衣原体 军团菌 病毒10 25 革兰氏阴性杆菌3 12 金黄色葡萄球菌2 9 18 病原体变迁 肺炎链球菌9 76 流感嗜血杆菌2 12 肺炎支原体1 14 军团菌1 15 口腔厌氧菌3 11 衣原体1 9 柏氏立克次体1 3 革兰氏阴性杆菌1 7 金黄色葡萄球菌1 5 病毒7 未查出病原体30 65 19 欧洲成人CAP病原体前瞻性研究SopenaN etal EurJClinMicrobialInfect 1999 18 852 8 急诊室CAP392例 无创性细菌培养228例 58 分离出细菌 173例肯定肺炎链球菌23 9 基础病 老年 28 vs13 p 0 02 衣原体13 5 军团菌12 5 60岁 无基础病 20 vs9 流感嗜血杆菌2 3 铜绿假单胞1 5 支原体1 3 常住ICU 肺炎链球菌29 军团菌26 CAP除链球菌外 应注意军团菌 20 CAP的病原微生物 病原体文献综合 aBTS bMeta 分析 c细菌肺炎链球菌20 6060 7565流感嗜血杆菌3 104 512金葡菌3 51 52GNB3 10罕见1其它3 5未包括3非典型病原体10 20军团菌属2 82 54肺炎支原体1 65 187肺炎衣原体4 6未包括1病毒2 158 163吸入性肺炎6 10未包括未明30 60 a 北美15篇报道b 25家英国医院453例总结c 英文文献 1966 1995 122篇7113例 21 病原体变迁 健康中青年肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌流感病毒肺炎衣原体卡他莫拉菌 22 病原体变迁 老年人社区获得性肺炎肺炎链球菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌群金黄色葡萄球菌 23 病原体变迁 混合感染增多革兰氏阴性杆菌 革兰氏阳性杆菌病毒 细菌病毒 病毒厌氧菌 需氧菌细菌 衣原体 24 耐药菌株 耐青霉素的肺炎链球菌中等耐药 MIC0 2 0 6 g mL 高度耐药 MIC4 8 g mL 耐药率3 44 东欧地区最高25 50 美国过去10年45 我国 四环素耐药79 81 GNB耐氨苄青霉素61 81 耐头孢哌酮32 33 呼吸道致病菌产生 内酰胺酶 肺炎链球菌的国别和对青霉素敏感性分布 株数 国家株数青霉素敏感青霉素中度敏感青霉素耐药澳大利亚8668 79 16 19 2 2 加拿大7563 84 9 12 3 4 法国7535 46 32 43 8 11 德国7575 100 00希腊4533 73 10 22 2 4 韩国7515 20 24 32 36 48 墨西哥2517 68 8 32 0波兰7571 95 4 5 0南非11950 42 55 46 14 12 委内瑞拉7254 75 16 22 2 3 合计722481 67 174 24 67 9 头孢克洛对肺炎链球菌抗菌活性变迁 年度MIC50 mg l MIC90 mg l 参考文献1977150 81 6121984130 40 4131987380 20 2141987240 50 5151987240 40 8161988170 120 25171988200 511819904680 51191992589 欧洲 0 5120199298 美国 0 51201993561 欧洲 0 51201993158 美国 0 512019974810 251研究中 本表仅为青霉素敏感菌株资料 27 医院获得性肺炎病原学 80年代末医院获得性肺炎的病原体 病原体 革兰氏染色阴性菌58 7绿脓杆菌17 2肠杆菌属10 4肺炎克雷伯菌7 4大肠杆菌6 4粘液沙雷菌4 5奇异变形杆菌3 4革兰氏染色阳性菌17 6金黄色葡萄球菌14 6肺炎球菌3 0真菌3 7 1994年广州地区获得性肺炎病原体 细菌株数 内酰胺酶 革兰氏染色阴性杆菌67359 9绿脓杆菌19817 686 6肺炎克雷伯菌13912 372 4大肠杆菌786 971 7其它假单胞菌686 076 1醋酸钙不动杆菌393 589 7聚团肠杆菌383 484 2阴沟肠杆菌282 589 2臭鼻克雷伯菌222 085 7弗劳地枸橼酸杆菌222 085 7液化沙雷菌211 980 9产气肠杆菌201 875 0革兰氏染色阳性球菌26523 5金黄色葡萄球菌11310 090 0凝固酶阴性葡萄球菌595 272 4草绿色链球菌413 67 3肺炎链球菌302 772 0D群非肠球菌性链球菌222 06 0 革兰阴性菌仍然占多数条件致病菌发展为致病菌革兰阴性杆菌 内酰胺酶阳性75 以上革兰阳性菌金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌有增加的趋势 90 内酰胺酶阳性MRSA占5 13 广谱抗生素的应用 真菌感染有所增加 医院获得性肺炎病原体的特点 30 预测感染的病原体 Group1 早期发作 没有危险因素 重度疾病或 任何时候发作 没有危险因素 轻 中度疾病 31 Group2 任何时候发作 有危险因素 轻 中度疾病Group3 任何时候发作 有危险因素 严重疾病或 晚期发作 没有危险因素 重度疾病 32 NP的主要病原体 无危险因素 有危险因素 肺炎链球菌金葡菌21 流感嗜血杆菌铜绿假单胞14 甲氧西林敏感金葡菌肠杆菌9 大肠杆菌肺炎克雷白杆菌8 肺炎克雷白杆菌白念珠菌6 变形杆菌属大肠杆菌4 粘质沙雷菌粘质沙雷菌4 革兰氏阴性肠杆菌流感嗜血杆菌3 肠杆菌属 非假单胞 光滑念珠菌3 不动杆菌3 肺炎链球菌2 奇异变形杆菌2 肠球菌属2 33 危险因素与病原菌感染的关系 危险因素 常见病原体 腹部外科 可见的吸入主要病原体 厌氧菌昏迷 头外伤 糖尿病 金黄色葡萄球菌肾衰大剂量激素铜绿假单胞 军团菌属久住ICU 先期抗生素MRSA 耐药G 菌 ATS的分类是重要的 因为组1患者最常受所列病原体感染 组2和3的患者有特别危险因素者易受到特别病原体的感染 AmJRespirCritCritCareMed 1996AmJInfectcontrol 1998 34 NP患者分组图 疾病严重度 轻 中度重度 危险因素危险因素 无有无有 任何时候任何时候早发晚发任何时候 G1G2G1G3G3 AmJRespCritCareMed 1996 重症肺炎 宿主或治发作时间可能病原体疗因素 是 有无 无有 任何时候 5d 5d 否 任何时候 任何时候 主要病原体 铜绿假单胞不动杆菌属MRSA枸橼酸杆菌 肠GNB流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌 主要病原体 吸入 腹外科 厌氧菌昏迷 吸毒 糖尿病 慢肾衰 MRSA长住院 ICU 抗生素 绿脓 肠杆菌 不动杆菌结构肺疾病 绿脓激素 军团菌 预测免疫抑制病人肺炎病原学 特征标准原因 免疫抑制性质B细胞功能障碍细菌T细胞功能障碍机会致病菌中性粒细胞减少细菌 真菌HIV感染的严重性CD4 200细菌 结核CD4 200PCP 其它机会致病菌事件发生时间过程移植后0 1个月细菌移植后1 6个月机会致病菌CMV状态CMV CMV CMV预防性治疗PCP预防PCP少发生 非典型表现放射学局部实变细菌感染结节肺脓肿 真菌弥漫性阴影PCP 移植后CMV 37 如何确定病原体 无创 痰检查气管内吸出血培养胸积液培养和胸膜活检组织培养尿军团菌抗原血清学 38 如何确定病原体 有创 经环甲膜气管吸引支气管镜经皮细针吸引开胸活检其它技术 39 病原学检测结果的判断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 105cfu ml 半定量培养 BAL标本 104cfu ml 防污染毛刷样本或防污染BAL标本 103 ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高 血清肺炎衣原体抗体滴度4倍或4倍以上增高 血清嗜军团菌抗体阳性或4倍增高 40 病原学检测结果的判断 有意义 合格痰标本培养优势菌 合格痰标本少量生长 但与涂片一致 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1 32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1 320或间接荧光试验 1 256或4倍增高达1 128 41 病原学检测结果的判断 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈氏菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量生长 不符合确定或有意义中任何一项者 42 确定病原体有必要吗 CAP治疗95 以上是经验治疗经验性治疗有效不必要确定病原体患者对经验性治疗失败需确定病原体住院病人确定病原体作为常规前瞻性研究25 50 患者可检测到病原体 对治疗的影响很小对NP和ICP治疗确定病原体较为重要 CAP 评价严重度 不严重 严重 无微生物或血培养和检查痰液检查 经验治疗 微生物鉴定 特异抗生素 痰检查 血培养 血清学尿军团菌抗原 胸液革兰 培养 经验性抗生素 NP 痰或气管吸出 血培养 经验治疗 治疗失败 支气管镜 PSB BAL 优势菌 特异治疗 ICP 单一细菌感染 无特异或机会菌 血培养痰检查 经验治疗 阳性结果 需要纤支镜检查 纤支镜 BAL 特异治疗 否 是 46 呼吸道感染治疗的策略 抗生素 宿主 细菌 47 抗菌药物治疗 药物应能到达微生物所在部位应能灭活或杀死细菌不损伤宿主的防御机制 并尽可能提高其防御功能应尽可能对环境友好 48 选用口服抗生素的考虑因素 抗菌谱药物口服吸收的程度 即生物利用度药物透入呼吸道粘液中到达微生物所在部位的量药物对分泌物中 内酰胺酶等酶类的稳定性药物到达感染部位后 对微生物的活性 MIC MBC 独特优点 49 抗菌药物的活性分类 50 CAP初始经验性治疗 51 青壮年 无基础疾病 大环内酯类青霉素复方磺胺甲恶唑多西环素第一代头孢菌素新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 52 老年人或有基础疾病者 第二代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类 新喹诺酮类 53 住院患者 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用 或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或第一代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基糖甙类 54 重症患者 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 或前两者之一联合大环内酯类碳氢霉烯类青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类 55 大环内酯类初始治疗对CAP的影响ArchInternMed 1999 159 21 2576 80 100例CAP 76例符合入选标准入院24小时内接受大环内酯类住院天数较短 2 8天VS5 3天 P 0 01 头孢曲松不影响住院天数用大环内酯类对CAP经验性初始治疗可缩短住院天数 56 序贯疗法研究ArchInternMed 1999 159 20 2449 54 200例CAP前瞻性研究静脉改口服用药的天数 住院时间 临床效果和患者满意度67 3天内转口服 88 序贯疗法可早出院 住院天数3 5天 95 患者满意CAP可早期使用序贯疗法 此法不会影响患者的预后 缩短住院时间 病人满意 57 CAP初始治疗后的评价和处理 治疗后48 72小时对病情和诊断进行评价有效 体温下降 呼吸道症状改善白细胞恢复和X线病灶吸收较迟症状改善者 不一定考虑病原学检查 维持原有治疗改口服 序贯治疗 58 CAP初始治疗后的评价和处理 无效症状无改善或一度改善复又恶化原因和处理 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药病原学检查 调整抗生素 特殊病原体感染重新分析 检查 调整治疗方案 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素进一步检查和确认 进行相应的处理 非感染性疾病误诊为肺炎进行有关检查 以便确诊 59 NP的经验性治疗 60 最初经验性抗生素治疗不足的NP或VAP患者的病死率高于抗生素治疗足够 所分离细菌对经验性抗生素敏感 的患者如果最初经验治疗不足 即使在获得培养结果报告后再调整抗生素 仍然有增加病死率的危险 61 欧洲的研究 ICU内530例650次NP 91 9 接受MV 标本来源 气管吸引或咳痰 血或胸水 BAL或PSB定量培养430例次可评价 其中214例次更改抗生素 更改指征 未覆盖分离菌 62 1 临床提示治疗失败 36 治疗中出现细菌耐药 6 5 其它11 7 病死率 足够组16 2 vs不足组24 7 P 0 04 IntensiveCareMed 1996 62 美国的研究 MICU130例VAP mini BAL46 2 阳性细菌阳性60例中77 3 为抗生素治疗不足 病原体对经验用药显示耐药 7例未予经验性治疗 70例细菌培养阴性者经验治疗足够 n 9 病死率 足够组26 7 VS不足组60 8 多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率最重要决定因素Chest 1998 63 经验性治疗 轻 中症 常见病原体 抗菌药物选择 肠杆菌科细菌 第二 三代头孢菌素流感嗜血杆菌 内酰胺类 内酰胺酶肺炎链球菌抑制剂MSSA 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 64 NP经验性治疗方案选择 早期氨基青霉素或与 内酰胺酶抑制剂合剂抗绿脓杆菌的广谱青霉素 第三 四代头孢菌素类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂单用或氨基糖甙类合用氨曲南与抗厌氧药合用广谱青霉素与氟喹诺酮合用亚胺培南单用 65 抗病原微生物治疗 金黄色葡萄球菌 MSSA 首选 苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平 庆大霉素替代 头孢唑啉或头孢呋辛 克林霉素 百炎净 氟喹诺酮类耐甲氧西林金葡菌 MRSA 首选 万古霉素单用或 利福平或奈替米星替代 氟喹诺酮类 碳氢霉烯或壁霉素 66 抗病原微生物治疗 肠杆菌科 大肠 克雷伯 变形杆菌 肠杆菌属 首选 第二 三带头孢菌素 氨基糖甙类替代 氟喹诺酮类 氨曲南 亚胺培南 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂流感嗜血杆菌首选 第二 三代头孢菌素 新大环内酯类 百炎净 氟喹诺酮类替代 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 67 抗病原微生物治疗 铜绿假单胞菌首选 氨基糖甙类 抗假单胞菌 内酰胺类 氟喹诺酮类替代 氨基糖甙类 氨曲南 亚胺培南不动杆菌首选 亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶 舒普深 68 抗病原微生物治疗 军团菌首选 红霉素或 利福平 环丙沙星 左氧氟沙星替代 新大环内酯类 利福平 多西环素 利福平 氧氟沙星厌氧菌首选 青霉素 甲硝唑 克林霉素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂替代 替硝唑 氨苄 阿莫西林 头孢西丁 69 抗病原微生物治疗 真菌首选 氟康唑 两性霉素B替代 5 氟胞嘧啶 咪康唑 伊曲康唑巨细胞病毒首选 更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白 或巨细胞病毒高免疫球蛋白替代 磷甲酸钠 70 抗病原微生物治疗 卡氏肺孢子虫首选 百炎净 口服或静滴 q6hSMZ100mg kg dTMP20mg kg d替代 戊烷脒2 4mg kg d 肌注氨苯砜100mg d TMP20mg kg d口服 q6h 71 疗程 个体化 长短取决于病原体 严重程度 基础疾病及临床治疗反应等流感嗜血杆菌10 14天不动杆菌14 21天铜绿假单胞21 28天金黄色葡萄球菌21 28天 MRSA延长卡氏肺孢子虫14 21天军