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肿瘤学基础培训 纲要 一 肿瘤的基本概念 定义 分类和发病情况 二 肿瘤的发生 发展和转归 三 诊断 病理学诊断和影像学诊断 四 治疗及预后 原则 方法 治疗进展 五 国际组织介绍及其对全球肿瘤临床治疗策略的影响 六 仍然存在的问题 肿瘤基本概念 定义正常细胞内外因素增生与异常分化新生物 不因病因消除而停止增生 不受生理调节正常生长 破坏正常 细胞组织的异型性 浸润和转移是其基本特征 肿瘤分类按良恶性 良性 恶性 交界性 按发生部位 肺癌 乳腺癌 消化系统肿瘤 生殖系统肿瘤 泌尿系统肿瘤等 按肿瘤的形态分为 实体瘤和血液肿瘤 肿瘤的基本概念 命名原则 癌症 cancer 泛指所有恶性肿瘤 一般根据组织来源命名 任何来源的良性肿瘤均称为 瘤 如腺瘤 来源于上皮的恶性肿瘤称为 癌 来源于间叶组织的恶性肿瘤称为 肉瘤 血液和淋巴组织属间叶组织 瘤细胞无肿块形成 称为白血病 获得性环境因素化学致癌物理致癌病毒致癌 体细胞基因组突变 遗传基因突变遗传因素 激活促进生长的癌基因 恶性肿瘤发生 改变后的基因产物的表达和调节性基因产物的丧失 转化和演进过程多克隆增生单克隆增生异质性 灭活肿瘤抑制基因 肿瘤从本质上说是基因病 发病机制 中国肿瘤年发病人数 240万 年肿瘤年死亡人数 100 10万 约160万 年每年需要治疗的肿瘤病人500 800万100万人口城市年需治疗5000 25000人综合医院肿瘤病人住院比率10 35 WHO警告 今后20年将出现癌症的世界性流行 肿瘤的发生 发展和转归 肿瘤的生长方式 膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长 肿瘤的扩散 直接蔓延转移 淋巴道转移 血道转移 种植性转移 良性肿瘤的膨胀性生长乳腺纤维腺瘤 恶性肿瘤的浸润性生长肺癌 肺内血道转移癌 淋巴节转移癌 侵袭性和转移性是恶性肿瘤的重要标志 侵袭为转移的前奏 转移是侵袭的延续和发展 肿瘤的发生 发展和转归 肿瘤的发生 发展和转归 恶性肿瘤临床表现局部表现 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻转移症状 区域淋巴结肿大 骨转移疼痛或病理性骨折等全身症状 良性肿瘤 多无全身症状恶性肿瘤 发热 盗汗 消瘦 贫血 乏力及恶液质等 特殊部位的肿瘤 嗜铬细胞瘤高血压甲状旁腺瘤骨质改变颅内肿瘤颅内高压 神经定位症状 谈癌色变癌痛和恶液质 肿瘤的发生 发展和转归 NSCLC患者生存预期 转移性NSCLC患者生存预期 影响恶性肿瘤预后的因素 心理素质 癌症恶性程度的高低 表现在其组织学上的分型 是决定其预后的另一重要因素 发现早晚决定治疗效果和存活时间 年龄也是决定恶性肿瘤预后的因素之一 四 诊断 病史 体检和实验室检查影像学检查CT MRI PET CT B超 X线病理形态学检查 金标准 四 诊断 病史 家族史或遗传史 胃癌 大肠癌 乳腺癌等癌前期病变史或相关疾患史乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎 胃溃疡 胃息肉胃癌人乳头状病毒宫颈癌个人史 吸烟 饮酒 饮食习惯或职业接触与暴露吸烟 每天超过2包 10年以上 肺癌 被动吸烟 22年 肺癌和喉癌 放射线肺癌和白血病长期使用化学染发剂 淋巴癌沥青 煤焦油 太阳暴晒 皮肤癌高盐咸食 胃癌 热汤食物 食管癌纤维素摄入不足 过度肥胖 结直肠癌精神压力诱发各种癌症 四 诊断 体检和实验室检查 体检全身检查 局部检查 肿块 部位 大小 外形 质地 边界 活动度 表面温度等区域淋巴结和转移灶的检查实验室检查常规化验 血 尿 粪常规 血沉肿瘤标记物检测 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质 可分为蛋白类 糖类 酶类 和激素类肿瘤标记物 蛋白类肿瘤标志物甲胎蛋白 AFP 肝癌 胚胎肿瘤癌胚抗原 CEA 胃肠道肿瘤 肺癌等 四 诊断 影像学检查 CT 疗前 疗后 放疗野内 放疗野外 四 诊断 影像学检查 CT 四 诊断 影像学检查 MRI 胶质瘤 侧脑室旁占位 呈长T1长T2信号 侧脑室明显受压移位 四 诊断 其他影像学检查方法 超声显像 判断囊性与实性乳腺X线片 钼靶正电子发射计算机断层 PET 功能显像 反映组织对葡萄糖 18F FDG 的利用率 四 诊断 内镜检查 病理形态学检查肿瘤诊断的金标准肿瘤的病理分级根据肿瘤细胞和组织分化程度 异形程度 核分裂像等分级 可表明肿瘤的恶性程度 为临床治疗及预后提供依据G 组织病理学分级GX 不能判定分化程度G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化体液自然脱落细胞细胞学检查黏膜细胞细针穿刺涂片病理组织学检查腊块 术中冰冻切片 No 7 No 18 No 3 No 16 正常结肠组织和结直肠癌灶免疫组化结果比较 高分化直肠腺癌 免疫组织化学 Immunohistochemistry IHC 免疫组化是应用免疫学基本原理 抗原抗体反应 即抗原与抗体特异性结合的原理 通过化学反应使标记抗体的显色剂 荧光素 酶 金属离子 同位素 显色来确定组织细胞内抗原 多肽和蛋白质 对其进行定位 定性及定量的研究 称为免疫组织化学技术immunohistochemistry 或免疫细胞化学技术 immunocytochemistry 免疫组织化学技术按照标记物的种类可分为免疫荧光法 免疫酶法 免疫铁蛋白法 免疫金法及放射免疫自影法等 免疫组化的基本原理 国际抗癌联盟 UICC TNM分期系统TNM不对肿瘤的病理类型鉴别 只对肿瘤的严重程度和侵犯范围作出客观判断 原发肿瘤 取英文Tumor的字头 T 淋巴转移 取英文Node的字头 N 远处转移 取英文Metastasis的字头 M 恶性肿瘤的临床分期 国际通用的TNM分期法 Tis原位 无浸润 局限于上皮内 T1原发部位较小T2原发部位较大T3更大和或浸润超过了原发器官的边缘T4非常大和 或 浸润到邻近器官N0没有淋巴结转移N1局限性淋巴结转移N2广泛的淋巴结转移N3更多远处淋巴结转移M0无远处转移 血道转移 M1远处转移 血道转移 结直肠癌的临床分期 为什么恶性肿瘤的临床分期和病理分级不同 临床分期是根据肿瘤大小 浸润程度 转移情况来分 病理分级是根据细胞分化程度来分 分级的依据是肿瘤的分化程度 异型性的大小 和生长速度 每单位组织核分类数多少 根据临床分期和病理分级可以提供治疗依据 临床诊断早中其恶性肿瘤 病理分级中高分化腺癌 手术 放化疗 临床诊断早中期恶性肿瘤 病理分级低分化或未分化 先化疗或放疗 综合治疗的原则 局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生活质量并重的原则不断求证 循证医学 的原则成本与效果兼顾的原则中西医并重的原则 肿瘤治疗的形式 手术治疗化学治疗 化疗 放射治疗 放疗 辅助治疗 术后 adjuvant 新辅助治疗 术前 neoadjuvant 免疫治疗 生物治疗 姑息治疗 palliative 联合治疗 combined 个性化治疗 局部疗法 系统疗法局部疗法 手术 放疗 化疗 其它疗法 综合治疗 生物治疗 诊断 术前治疗放疗化疗生物治疗 主要治疗手术放疗生物治疗 术后辅助治疗放疗化疗生物治疗 时间 治疗方案 手术 外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一 良性肿瘤 如皮下脂肪瘤 纤维瘤 甲状腺瘤 胃肠平滑肌瘤 子宫肌瘤 肝腺瘤 乳腺纤维腺瘤等 手术切除则可以获得痊愈 早期的恶性肿瘤 如I期的子宫颈癌 乳腺癌 食管癌 胃癌 大肠癌 甲状腺癌 喉癌 舌癌等 根治性切除术后5年治愈率都可达90 以上 进展期癌瘤 II III期 通过以手术为主的综合治疗 五年治愈率 30 晚期癌瘤 期 亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术 以作为综合治疗的一部分 达到减轻病人痛苦 延长寿命的目的 化疗 化疗可治愈的肿瘤 治愈率 30 淋巴瘤 精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤 急性淋巴细胞白血病配合手术 放疗可提高治愈率的肿瘤小细胞肺癌 非小细胞肺癌 卵巢癌 骨肉瘤 乳腺癌 大肠癌 化疗药物 静止期 药物分类二1 细胞毒素类药物 2 抗代谢类药 3 抗生素类 4 生物碱类 5 激素类 6 其他 药物分类一1 细胞周期特异性2 细胞周期非特异性 NCCN结肠癌临床实践指南 中国版 晚期或转移性结肠癌的化疗方案 伊立替康为基础 奥沙利铂为基础 结肠癌常用化疗方案解读 静滴衍生方案 简称FOLFIRI方案 6个随机分组研究的Meta分析 N 1219 缓解率 推注 n 612 滴注 n 607 Meta analysisGroupinCancer JClinOncol 1998 16 301 308 生存时间 中位 推注 n 612 滴注 n 607 5 FU静滴明显提高缓解率和中位生存时间 5 FU的用药 静滴vs推注 伊立替康和奥沙利铂为基础随机 对照 III期临床试验的是治疗转移性结肠癌或直肠癌的一线方案 N 795 IFL 伊立替康 推注5 FU LV 同FOLFOX4 奥沙利铂 静滴5 FU LV 比较 同IROX 伊立替康 奥沙利铂 比较主要终点 疾病进展时间次要终点 总体生存时间 缓解率 治疗终止时间 安全性 Goldbergetal JClinOncol 2004 22 23 30 请参阅详细处方信息 包括一些警示信息 本幻灯中均会提及 NCCTG9741 N9741 伊立替康 和奥沙利铂 为基础的方案 FOLFOX4 静滴 同IFL或IROX相比 显著改善了疾病进展时间 缓解率和总体生存时间FOLFOX4的血液毒性和神经毒性更大 而IFL的胃肠道毒性更大在评估这些研究资料时必须考虑到的几个问题60 的FOLFOX4患者接受了二线伊立替康治疗 而24 的IFL患者接受了二线奥沙利铂治疗 这种区别可能对总生存率有影响 Grotheyetal 有效的细胞毒性药物明显提高了生存率 Goldbergetal JClinOncol 2004 22 23 30 Grotheyetal JClinOncol 2004 22 1209 1214 N9741 结论 发现5Fu推注毒性大于 疗效低于5Fu持续滴注IFL方案与奥沙利铂 5Fu推注相当IFL方案疗效低于FOLFOX方案 N9741 FOLFIRI方案优于IFL方案 Saltz0038 DouillardV303 问题FOLFIRI与FOLFOX谁更优 谁该一线使用 发现和问题 放疗 肿瘤对放射线的敏感性分为三类1 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤2 中度敏感 鳞状上皮癌及一部分未分化癌3 低度敏感 腺癌 软组织及骨肉瘤 放疗的种类 体外放射和体内放射姑息性放疗和根治性放疗根治性放疗的主要目的是尽可能的消灭肿瘤 其放疗剂量一般为高能射线60 70Gy 姑息性的放疗的主要目和是减轻病人痛苦 处长病人的生命 放疗总剂量根据病人的实际情况而定 一般约为根治性剂量的1 2至1 3不等 三维适形放疗和立体定向放射治疗 立体定向放射治疗 三维适形放疗 头部X刀放射治疗体部X刀放射治疗 生物治疗 肿瘤的生物治疗 通过调动宿主的自然防御机制给予机体某些物质 起到抗肿瘤的作用生物反应调节剂 1 直接增强宿主抗肿瘤反应 如细胞因子 2 减少抑制性机制间接增强宿主抗肿瘤反应 3 增强宿主对细胞毒性物质的耐受能力 4 改变肿瘤细胞膜结构增强其免疫原性或使肿瘤细胞对自身免疫或抗肿瘤药物更敏感 5 预防或逆转细胞转化 临床肿瘤内科手册 孙燕 靶向药物治疗结直肠癌 BOND研究安全性 AVF2107g研究安全性 国际组织 NCCN NationalCom