垂体和垂体肿瘤影像.ppt

垂体和垂体肿瘤影像 复旦大学上海医学院附属华山医院放射科姚振威施莺燕初曙光 垂体的解剖和功能 大小 0 5x1x1cm重0 5g分部 腺垂体远侧部 垂体前叶结节部中间部神经垂体神经部漏斗部 垂体后叶 基本情况 组成 各种内分泌细胞 形态 功能不同 分泌 激素 基本情况 垂体腺由垂体上 下动脉供血 垂体上动脉源于颈内动脉床突上段和大脑后动脉 垂体下动脉源于颈内动脉海绵窦段 并与对侧的垂体下动脉形成吻合支 呈环状包绕神经垂体的漏斗部 垂体上动脉供应结节隆突和垂体柄 而垂体腺前叶不直接接受动脉供血 而是由垂体的门脉系统供血 垂体血供 垂体病变 1 下丘脑 垂体后叶病变2 垂体前叶功能亢进或低下3 垂体腺瘤 垂体病变 1 下丘脑 垂体后叶病变2 垂体前叶功能亢进或低下3 垂体腺瘤 下丘脑 垂体后叶病变 尿崩症垂体性 垂体后叶分泌ADH减少 MRI 垂体后叶高信号消失 肾性 肾小管反应性下降继发性 肿瘤 外伤 感染特发性 原因不明 垂体病变 1 下丘脑 垂体后叶病变2 垂体前叶功能亢进或低下3 垂体腺瘤 垂体前叶功能亢进 低下 亢进 表现 巨人症 肢端肥大症高泌乳素血症柯兴综合症病因 垂体 肿瘤下丘脑 促垂体激素增加靶腺体 反馈抑制下降低下 表现 Sheehan综合症Simoid综合症病因 75 以上垂体组织破坏 肿瘤 外科手术 外伤 血运障碍 垂体病变 1 下丘脑 垂体后叶病变2 垂体前叶功能亢进或低下3 垂体腺瘤 垂体腺瘤 起源 垂体前叶 上皮细胞性质 绝大部分为良性侵袭性垂体腺瘤 侵及硬膜 颅骨 蝶窦 垂体腺癌 细胞浸润脑组织 远处转移 大小分类 微腺瘤 小于1cm 大腺瘤 大于1cm 病理分类 过去 HE染色 嫌色 嗜酸 嗜碱 混合现在 免疫组化 7种 1 催乳素细胞腺瘤 30 闭经 泌乳综合症2 生长激素细胞腺瘤 25 巨人症 肢端肥大症3 促肾上腺皮质细胞腺瘤 15 柯兴综合症4 促性腺激素细胞腺瘤 5 5 促甲状腺细胞腺瘤 1 6 多激素细胞腺瘤 12 GH PRL7 无功能细胞腺瘤 垂体腺瘤 2000年WHO分类 SolciaE KloppelG SobinLH HistologicalTypingofEndocrineTumors ed2 Berlin Springer 2000 17 WHO2000年垂体腺瘤按手术和影像表现分类1部位1 1鞍内1 2鞍外 鞍上 蝶窦 鼻咽 海绵窦等 1 3异位2大小2 1微腺瘤 10mm 2 2大腺瘤 10mm 3生长方式3 1膨胀性生长3 2侵润硬脑膜 骨骼 神经或脑组织3 3转移 沿脑脊液通路播散或全身转移 罕见 SolciaE KloppelG SobinLH HistologicalTypingofEndocrineTumors ed2 Berlin Springer 2000 17 海绵窦侵犯的Knosp分级标准0肿瘤外缘不超过颈内动脉内缘切线肿瘤外缘位于颈内动脉内侧缘切线与颈内动脉间线之间 海绵窦内间隙消失肿瘤外缘位于颈内动脉间线与颈内动脉外侧缘切线之间 海绵窦上下间隙增强减少或消失肿瘤外缘位于超越颈内动脉外侧缘切线 海绵窦上下间隙消失 颈内动脉被部分包裹4颈内动脉海绵窦段完全为肿瘤所包裹 KnospE SteinerE KitzK etal Pituitaryadenomaswithinvasionofthecavernoussinusspace amagneticresonanceimagingclassificationcomparedwithsurgicalfindings Neurosurgery1993 33 610 617 正常垂体及腺瘤影像学表现 正常垂体影像学表现 基本情况两侧 基本对称 5 垂体柄可偏位上缘 平坦型凹陷型隆起型 妊娠 月经期及青春期高度 2 8mm性别 差异不大年龄 50岁后高度略减低 CT 横断面 显示欠清冠状面 平扫与脑白质密度相似增强后均匀明显强化 正常垂体影像学表现 MRI 矢状面 冠状面1 多数1cm以内2 T1WI T2WI等信号3 垂体柄居中4 强化均匀 垂体腺瘤CT表现 微腺瘤 稍低密度灶 低强化 CT较难发现大腺瘤 1 鞍区肿块2 边缘多数清晰3 平扫近等高密度 增强后明显强化4 可有囊变 出血 少有钙化5 可向周围生长 微腺瘤1 鞍隔膨隆 鞍底下陷 鞍内结节影2 T1WI略低信号 T2WI略高信号3 增强 低信号 强化低于正常垂体 垂体先于肿瘤强化 等信号 扫描延迟4 薄层动态增强 早期呈低信号5 垂体柄偏移 垂体腺瘤MRI表现 大多数垂体腺瘤由门脉供血 在增强早期垂体腺瘤的强化低于正常垂体组织 垂体微腺瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶有文献报道34 6 的垂体腺瘤可表现为早于垂体腺前叶的强化 可能与肿瘤由动脉直接供血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新生血管有关 AndersonJR AntounN BurnetN etal Neurologyofthepituitarygland JNeurolNeurosurgPsychiatry1999 66 703 721MastronardiL GuiducciA SperaC etal Ki 67labellingindexandinvasivenessamonganteriorpituitaryadenomas analysisof103casesusingtheMIB 1monoclonalantibody JClinPathol1999 52 107 111 Newton等认为静注Gd DTPA后扫描越早 越快 垂体微腺瘤的检出率越高 由于微腺瘤的强化晚于正常垂体前叶组织 于静注Gd DTPA早期可见垂体微腺瘤和垂体前叶组织之间的对比度最高 而在扫描晚期 两者之间的对比度下降 NewtonDR DillonWP NormanD etal Gd DTPA enhancedMRimagingofpituitaryadenomas AJNR1989 10 949 954ElsterAD High resolution dynamicpituitaryMRimaging standardofcareoracademicpastime AJR1994 163 680 682 动态增强正常腺垂体强化峰值见于58 5 28 4秒垂体腺瘤的峰值见于117 3 39秒腺垂体的强化程度为 204 4 77 2 垂体腺瘤的强化程度 147 7 91 6 垂体腺瘤和垂体腺的信号强度最大对比见于70 50 6秒 对比程度为 49 16 常规SE序列扫描的病灶检出率为30 动态早期扫描的病灶检出率为55 晚期扫描的病灶检出率为35 A B C D 垂体微腺 A 平扫示垂体腺左侧份见低信号类圆形病灶 B C 动态增强扫描 B早期 可见垂体左侧份病灶强化程度较正常垂体腺低 C随着时间的延长 垂体左侧病灶边缘渐模糊 D 延迟扫描示垂体内病灶显示不清 A B C D 垂体微腺瘤 A 平扫示垂体腺内未见异常信号 B D 动态增强扫描 B C 示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶 D 略延迟垂体内低强化灶不明显 一组267例垂体腺瘤向鞍上发展者占90 3 向鞍下生长者占26 6 向鞍旁生长者占39 9 各组不同病理类型中 促性腺激素腺瘤95 向鞍上生长 PRL腺瘤55 7 向鞍旁生长 40 3 向鞍下生长 垂体大腺瘤 Hagiwara等比较了174例垂体腺瘤MR特征 发现GH腺瘤较其他非GH组垂体腺瘤更易向鞍下生长 PRL组腺瘤较非PRL组更易向鞍旁侵犯 40 vs22 8 HagiwaraA InoueY WakasaK etal Comparisonofgrowthhormone producingandnon growthhormone producingpituitaryadenomas imagingcharacteristicsandpathologiccorrelation Radiology2003 228 533 538 Kehrli等认为蝶骨内的引流静脉与中央静脉相通可能是部分垂体腺瘤不向鞍上生长而首先侵犯蝶骨的原因 KehrliP AliM ReisMJr etal Anatomyandembryologyofthelateralsellarcompartment cavernoussinus medialwall NeurolRes1998 20 585 592 MRI特点 多为椭圆形 但可呈不规则形或分叶状部分形成 腰身征 T1W稍低信号 T2W略高信号增强扫描后明显强化可有出血 坏死 囊变 垂体腺瘤出血的发生率为20 30 以大腺瘤多见垂体腺瘤出血的机理 有作者假设出血是由于鞍隔切迹压迫肿瘤供血动脉使其血供中断所致 亦有作者认为肿瘤血管基膜不连续或肿瘤生长过快导致其血供不足 是造成肿瘤坏死 出血的原因 ElsterAD ChenMY WilliamsDW3rd etal Pituitarygland MRimagingofphysiologichypertrophyinadolescence Radiology1990 174 681 685 T1W T2W C 侵袭性垂体腺瘤垂体腺瘤向上侵犯视交叉 三脑室 向鞍底侵犯蝶窦或更远的结构以及颈内动脉被包绕等提示垂体腺瘤具有侵袭性有6 45 5 的垂体腺瘤具有向周围结构侵袭的特性 属侵袭性垂体腺瘤这类垂体腺瘤可超越垂体窝 侵犯周围的海绵窦 硬膜等组织 向下破坏蝶窦 斜坡 可向筛窦 鼻咽等方向生长 向上侵犯视交叉 三脑室甚至可侵犯下丘脑 颞叶 少数垂体腺瘤可沿脑脊液播种 一般认为肿瘤细胞在镜下浸润硬膜为垂体腺瘤具有侵袭性的金标准垂体腺瘤镜下浸润硬膜很常见 与肿瘤的大小呈正相关 垂体微腺瘤镜下硬膜浸的发生率为24 66 巨大腺瘤 40mm 硬膜浸润发生率占55 94 无激素性腺瘤发生硬膜浸润较功能性腺瘤更为常见 分别为50 和30 35 选用WHO推荐的外科肉眼下肿瘤浸润硬膜或海绵窦血管为金标准符合常规医疗工作 MeijBP LopesMB EllegalaDB etal Thelong termsignificanceofmicroscopicduralinvasionin354patientswithpituitaryadenomastreatedwithtranssphenoidalsurgery JNeurosurg2002 96 195 208CattinF BonnevilleF AndreaI etal Duralenhancementinpituitarymacroadenomas Neuroradiology2000 42 505 508 垂体腺瘤与海绵窦之间具有较多的静脉沟通 是两者间病变互相侵犯的解剖基础 过去曾认为海绵窦四周均为硬膜结构 而1998年Dietemann等的胚胎学研究证实了海绵窦的内侧壁有别于海绵窦外侧壁硬膜的发育 垂体腺周围是致密的结缔组织结构 硬膜较薄 可以缺如 KehrliP AliM ReisMJr etal Anatomyandembryologyofthelateralsellarcompartment cavernoussinus medialwall NeurolRes1998 20 585 592DietemannJL KehrliP MaillotC etal Isthereaduralwallbetweenthecavernoussinusandthepituitaryfossa anatomicalandMRIfindings Neuroradiology1998 40 627 630 Scotti等认为肿瘤侵犯海绵窦的特征性征象为肿瘤包绕颈内动脉Cottier等认为颈内动脉被包绕达67 以上时 可靠提示海绵窦受侵犯 若肿瘤包绕绵窦段 25 为肿瘤肯定未侵犯海绵窦 颈内动脉海绵窦向外侧移位非海绵窦受侵犯之可靠征象 CottierJP DestrieuxC BrunereauL etal Cavernoussinusinvasionbypituitaryadenoma MRimaging Radiology2000 215 463 469 ScottiG YuCY DillonWP etal MRimagingofcavernoussinusinvolvementbypituitaryadenomas AJR1988 151 799 806 422侧海绵窦手术证实为海绵窦受侵犯者94个 约占22 3 MRI诊断垂体瘤侵犯海绵窦垂体腺瘤完全包绕颈内动脉海绵窦段者特异度最高为100 而敏感度仅为36 2 垂体腺瘤包绕颈内动脉海绵窦段 2 3者 敏感度74 5 而特异度为88 9 垂体腺瘤外侧缘不超过颈内动脉海绵窦段内侧缘者 其阴性预测值为100 垂体腺瘤侵犯海绵窦 AT1WI冠状位动态增强扫描 可见垂体左侧份上缘隆突 其内见低强化区 左侧海绵窦增大 强化低于右侧海绵窦 B动态增强曲线提示海绵窦内组织的信号强度时间曲线 线3 与鞍内的垂体腺瘤相似 线2 提示垂体腺瘤侵犯海绵窦 正常鞍区的部分硬膜可出现强化 以鞍结节区 蝶骨平板多见 但一般正常强化的硬膜厚度不超过蝶窦粘膜关于硬膜增厚的病理基础尚不明确 可能静脉淤血 脑膜炎症有关部分垂体腺瘤可由于肿瘤硬膜浸润或转移而表现为硬