肺动脉高压病例分析及诊治临床实践ppt课件.ppt

中西医结合科E组 PulmonaryHypertension肺动脉高压 病例分析及诊治临床实践 1 病史摘要 患者陈XX 女 60岁 因 反复心累 气促1 年 加重伴咳嗽 咳痰1 月 入院入院时间 2014年2月18日入院前1 年 患者无明显诱因出现心累 气促 活动后加重 无黑曚及晕厥 症状反复发作 活动耐力进行性下降 间断双下肢水肿 曾于2013 1 11至2013 1 31在我院心内科住院治疗 经心脏彩超等检查明确诊断为 肺动脉高压 心脏长大 窦性心律 心功能 级 出院后长期服用 波生坦1片bid 抗肺动脉高压治疗 2 病史摘要 入院前1 月 患者无明显诱因出现气促加重 活动后明显 咳嗽 咳少量白色粘痰 不易咯出 双下肢水肿 夜间不能平卧 伴阵发性呼吸困难 曾至自贡市第一人民医院就诊 诊断为 肺动脉高压 心脏长大 窦性心律 心功能 级 肺部感染 肠道菌群失调 真菌感染 大便及痰培养提示金黄色葡萄球菌生长 大便涂片查见真菌孢子 给予纠正心衰 抗感染 抗真菌等相关对症治疗 症状无明显缓解 遂至我院急诊科就诊 急诊予万古霉素抗感染 止咳化痰 营养支持等对症支持治疗后收入我科 3 T 36 8 P 123次 分R 22次 分BP 117 88mmHg神清 颈静脉怒张 心界向左侧扩大 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿啰音 双下肢踝关节处水肿 PH7 423 PO268 3mmHg PCO220 0mmHg SPO294 8 Na129 9mmol L K3 26mmol L BE 10 1mmol L HCO312 8mmol L HGB94g L WBC3 24 10 9 L NEUT 76 2 总蛋白56 4g L 白蛋白22 4g L 尿酸440 0umol L eGFR58 50ml min 1 73m2 电解质正常 BNP23403pg ml 真菌G试验 1000 00pg ml 查体 辅助检查 4 癌胚抗原1 71ng ml非小细胞肺癌抗原2 16ng ml烯醇化酶15 26ng ml 心电图示窦性心动过速 电轴右偏 ST T改变 腹部彩超 泌尿系彩超 免疫全套 IgA5300 00mg L 抗核抗体可疑 KAP轻链21 90g L LAM轻链8 10g L ANCA 抗心磷脂抗体 抗肾小球基底膜抗体 痰涂片 少G 球菌 较多G 链球菌 较多G 杆菌 未查见真菌 大便涂片查菌群比 G 杆菌 G 球菌约等于1 3 大便镜下菌量中度减少 辅助检查 5 2014 02 20 超声心动图 PA收缩压正常值 36mmHgTAPSE三尖瓣环收缩期位移 正常值 20 0mm 6 双肺纹理稍增多 模糊 肺内散在淡薄斑片 结节影 考虑炎性灶 心脏增大 右心为主 肺动脉干增宽 管径约3 4cm 提示肺动脉高压 2014 2 11胸部平扫CT 7 2013 1 18MRI心脏功能增强扫描示 右心房室增大 右室心肌增厚 肌小梁增粗 心脏搏动幅度明显减弱 右室射血分数明显减低 心包腔内少量积液 主肺动脉增宽 肺动脉高压征像 右室心尖部血栓形成 左室射血分数轻度减低 既往心脏内科影像学检查 8 2013 1 21CT肺动脉血管三维重建增强扫描 肺动脉及主要分支未见确切造影剂充盈缺损 心脏增大 右心为主 肺动脉干增宽 动脉期造影剂返流入下腔静脉 提示肺动脉高压左胸膜钙化灶 9 MRI胸部血管增强扫描 右心房室增大 右心室内充盈缺损影 肺动脉增粗 系肺动脉高压征 右侧胸腔及心包上隐窝少量积液 CT上腹部增强扫描 肝淤血 肝实质损害 既往心脏内科影像学检查 CT胸部增强薄层高分辨扫描 左肺舌叶少许炎症 左肺下叶少许纤维灶 右心房 室增大 肺动脉干增粗 心包少量积液 主动脉壁钙化 2013 1 23先心病血管成像CT增强扫描 右心房 室增大 右心室内小梁增多 增粗 原因 肺动脉增粗 多系肺动脉高压 心包上隐窝少量积液 10 诊断 1 肺动脉高压心脏长大窦性心律心功能 级 2 重症肺炎合并 型呼吸衰竭 3 肠道菌群失调 症状 11 1 给予哌拉西林他唑巴坦 万古霉素抗感染 2 入院后给予氧疗 畅通呼吸道 稳定内环境稳定 中药活血化瘀清肺化痰等对症支持治疗 3 请心内科 呼吸科 感染科 消化内科 营养科会诊协助诊治 患者于2014 2 27病情好转出院 12 思考 1 2 3 患者肺动脉高压的致病原因及其所属分类 并发重症肺炎及肠道菌群失调的原因 该患者的治疗及随访 13 PulmonaryHypertension肺动脉高压 ClinicalManagementofPH 14 2009欧洲心脏病学会肺动脉高压 PH 诊疗指南 2013美国心脏病学会 基金会动脉性肺动脉高压 PAH 最新治疗策略 15 Contents Clinicalclassi cationofPH De nitions Pathology Epidemiology andriskfactorsofPH Pulmonaryarterialhypertension PAH PHduetolungdiseasesand orhypoxia 16 1 De nitions Pulmonaryhypertension PH isahaemodynamicandpathophysiologicalconditionde nedasanincreaseinmeanpulmonaryarterialpressure PAP 25mmHgatrestasassessedbyrightheartcatheterization 肺动脉高压是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征 存在肺循环障碍与右心高负荷 可导致右心衰竭甚至死亡 诊断标准 右心导管检查 在海平面 静息状态下 平均肺动脉压 mPAP 25mmHg 正常的mPAP 11 17mmHgThede nitionofPHonexerciseasameanPAP 30mmHgasassessedbyrightheartcatheterizationisnotsupportedbypublisheddata Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 17 Pulmonaryarterialhypertension PAH isaclinicalconditioncharacterizedbythepresenceofpre capillaryPHintheabsenceofothercausesofpre capillaryPHsuchasPHduetolungdiseases chronicthromboembolicPH orotherrarediseases 动脉性肺动脉高压 是指孤立的肺动脉血压增高 而肺静脉压力正常 主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加 诊断PAH 除了上述PH的标准之外 尚需满足肺动脉楔压 PWP 15mmHg 肺血管阻力 PVR 3Wood单位及心排血量 CO 正常或降低3个条件 Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 肺动脉楔压 PWP 是反映左心功能及其前负荷的可靠指标 正常值 平均压 5 10mmHg 18 毛细血管前肺动脉高压 毛细血管后肺动脉高压 19 动脉性肺动脉高压PAH 肺动脉高压PH MeanPAP 25mmHgPWP 15mmHgCOnormalorreduced 特发性肺动脉高压 idiopathicpulmonaryarterialhypertension IPAH 是动脉性肺动脉高压的一种 指没有发现任何原因 包括遗传 病毒或药物而发生的肺动脉高压 并需排除肺静脉压力增高 过去被称为原发性肺动脉高压 PPH 20 Pulmonaryhypertension PH 和Pulmonaryarterialhypertension PAH 的定义和范畴是不同的 在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一 此处PH译为肺动脉高压 PAH译为动脉性肺动脉高压 各种译法 PH PAH 肺动脉高压肺高血压肺高压 动脉性肺动脉高压肺动脉高压动脉型肺动脉高压 VS VS 21 1 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症 2 左心疾病相关性肺动脉高压 4 慢性血栓栓塞性肺高压 CTEPH 2 Clinicalclassi cation 2013年 法国尼斯 22 1 Pulmonaryarterialhypertension PAH 动脉性肺动脉高压1 1特发性肺动脉高压1 2可遗传性肺动脉高压 ALK1 BMPR2 KCNK31 3药物和或毒素相关性肺动脉高压1 4疾病相关性肺动脉高压 APAH 1 4 1结缔组织病1 4 2HIV感染1 4 3门静脉高压1 4 4先天性心脏病1 4 5血吸虫病1 5新生儿持续性肺动脉高压1 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症 ALK 1活化素受体样激酶1基因BMPR2骨形成蛋白受体2 23 2 Pulmonaryhypertensionduetoleftheartdisease左心疾病相关性肺动脉高压 2 1收缩功能不全2 2舒张功能不全2 3瓣膜病2 4先天性获得性左室流入 流出道梗阻 3 Pulmonaryhypertensionduetolungdiseasesand orhypoxia肺部疾病和 或缺氧相关性肺动脉高压 3 1慢性阻塞性肺疾病3 2间质性肺病3 3睡眠呼吸障碍3 4其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病3 5肺泡低通气综合征3 6长期居住高原环境3 7先天型肺发育性疾病 24 4 Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension慢性血栓栓塞性肺高动脉压 CTEPH 5 PHwithunclearand ormultifactorialmechanisms原因不明和 或多种因素所致的肺动脉高压5 1血液学疾病 慢性溶血性贫血 骨髓增殖性疾病 脾切除术5 2系统性疾病 结节病 肺组织细胞增多症 肺平滑肌瘤病 神经纤维瘤 血管炎5 3代谢性疾病 糖原累积症 高雪病 甲状腺疾病5 4其他 肿瘤阻塞 纤维素性纵隔炎 慢性肾衰透析治疗 段性PH 25 正常的小肺动脉 PH的小肺动脉 内膜增生和纤维化 外膜增厚 纤维化 平滑肌细胞增生 3 Pathology epidemiology andriskfactorsofPH 肺动脉高压的病理改变主要由于肺动脉末梢 直径 500 m 纤维化 出现如内膜增生肥大 外膜增厚 炎症浸润及血栓形成等病理损伤 26 流行病学 Group1 PAH recentregistrieshavedescribedtheepidemiologyofPAH ThelowestestimatesoftheprevalenceofPAHandIPAHare15casesand5 9cases millionadultpopulation respectively ThelowestestimateofPAHincidenceis2 4cases millionadultpopulation year PAH IPAH的成人发病率保守估计为5 9 15人 百万InadvancedCOPD PHishighlyprevalent 50 althoughingeneralitisofonlymildseverity Ininterstitiallungdisease theprevalenceofPHisbetween32and39 Thecombinationoflung brosiswithemphysemaisassociatedwithahigherprevalenceofPH 超过50 COPD患者并发PH 严重程度相对较低 32 39 的肺间质疾病并发PH 而肺纤维化有更高的流行性 Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 27 InpatientincidenceofpulmonaryhypertensioninFuwaivascularHospitalin1996 2005 28 BadeschDB etal Chest2010 137 376 387 一项前瞻性 多中心PAH登记研究 共入组美国54家中心的近3000例PAH患者 研究发现 在入组的2525例PAH患者中疾病相关性PAH共1280例 而结缔组织病 胶原血管病患者几乎占疾病相关性PAH的一半 n 639 BadeschDB etal Chest2010 137 376 387 29 Riskfactors Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 30 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志2007 35 11 979 987 31 4 Pulmonaryarterialhypertension动脉性肺动脉高压 4 1Diagnosis Clinicalpresentation Examinations Diagnosticalgorithm4 2Evaluationofseverity4 3Therapy Generalmeasures Supportivetherapy Speci cdrugtherapy Transplantation Treatmentalgorithm4 4Treatmentgoalsandfollow upstrategy 32 ThesymptomsofPAHarenon speci candincludebreathlessness fatigue weakness angina syncope andabdominaldistension Symptomsatrestarereportedonlyinveryadvancedcases PAH的临床表现无特异性 可出现气促 疲劳 心绞痛 晕厥及腹胀等 中国PAH注册登记和生存率研究 收录了1999 2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例临床症状 临床症状发生率 4 1Diagnosis Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 33 颈静脉怒张肝脏肿大下肢浮肿发绀肢端发冷 胸前区抬举性搏动肺动脉瓣第2心音亢进三尖瓣收缩期反流性杂音右心室第三心音 晚期有心功能不全时还会出现 最重要 杜军保 主编 肺动脉高压 北京 北京大学医学出版社2010 120 122 34 Examinations X线胸片心电图超声心动图肺功能的评价血气分析免疫学检查腹部彩超 肺部增强及高分辨薄层CT肺通气灌注扫描右心导管检查急性肺血管扩张试验肺血管造影心血管MRI 5 1Diagnosis 35 超声心动图 超声心动图是筛查肺动脉高压最重要 首选的无创性检查方法 其诊断价值有 1 估测肺动脉收缩压 PAsystolicpressure PAsystolicpressure tricuspidregurgitationpressuregradient estimatedrightatrialpressure meanPAP 0 61 PAsystolicpressure 2mmHg 2 评估病情严重程度和预后 右房压 左右室大小 TAPSE指数以及有无心包积液 3 病因诊断 发现心脏畸形 大血管畸形等先心病 并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高缺点 对操作者要求高 主观性强 假阳性率较高 36 Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 PA收缩压正常值 36mmHg 37 右心导管检查 Rightheartcatheterization RHC isrequiredtocon rmthediagnosisofPAH toassesstheseverityofthehaemodynamicimpairment andtotestthevasoreactivityofthepulmonarycirculation RHC是诊断肺动脉高压的金标准 同时可行急性肺血管扩张试验 制定治疗方法查明病情的严重性和判断预后排除先天性心脏病 对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行心导管检查 Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 38 正常右心导管途径 股静脉途径 右房 右室 肺动脉 颈静脉途径 右房 右室 肺动脉 上腔静脉 测量值 PAP systolic diastolic andmean rightatrialpressure PWP andRVpressure 肺动脉压 收缩压 舒张压 平均压 右房压 肺动脉楔压 右室压 下腔静脉 39 急性肺血管扩张试验 InPAH vasoreactivitytestingshouldbeperformedatthetimeofdiagnosticRHCtoidentifypatientswhomaybene tfromlong termtherapywithcalciumchannelblockers CCBs 建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时 行急性短效血管扩张药物试验 以确定血管扩张药的反应性及指导长期使用CCB类药物 Apositiveacuteresponseisde nedasareductionofmeanPAP 10mmHgtoreachanabsolutevalueofmeanPAP 40mmHgwithanincreasedorunchangedCO 阳性标准 mPAP至少下降10mmHg mPAP绝对值至少下降至 40mmHg 同时CO增加或不变 推荐以下药物 短效 进行试验 1 依前列醇钠静脉注射 2ng kg min 12ng kg min 2 吸入一氧化氮 10 20ppm 3 腺苷静脉注射 50ug kg min 350ug kg min Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 40 肺功能检查 血气分析 评价肺通气 换气功能 低氧血症 血液及免疫学检查 结缔组织病 甲亢 HIV 血吸虫病等 腹部彩超 排除肝脏疾病 门静脉高压 胸部HRCT 肺间质病变 肺及胸腔有无占位等 肺通气灌注扫描 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 肺血管造影 肺静脉闭塞性疾病 PVOD 肺毛细血管瘤病 PCH 其他辅助检查 41 Diagnosticalgorithm Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 42 5 2Evaluationofseverity 43 I级 轻度 体力活动不受限 一般的体力活动不会引起呼吸困难 乏力 胸痛加剧 或近似晕厥 II级 轻度 体力活动轻度受限 静息状态下无症状 但一般体力活动会引起呼吸困难 乏力 胸痛加剧 或近似晕厥 III级 中度 体力活动明显受限 静息状态下无症状 但轻微的体力活动即会引起呼吸困难 乏力 胸痛加剧 或近似晕厥 IV级 重度 不能从事任何体力活动 并可能出现右心衰竭的体征 静息状态下可出现呼吸困难和 或 乏力 并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状 WHO肺动脉高压功能分级WHO FC Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 43 PAH疾病进展示意图 44 Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 45 早期干预 治疗 定期评估可延缓或逆转疾病进展 O Sitbon etal EurRespirRev2010 19 118 272 278 时间 早期干预 晚期干预 定期监测并给予升级治疗 功能能力 最终目标 无功能损伤及延长生命 如不治疗 导致进展性重构和右心衰竭 46 5 3Therapy Generalmeasures Supportivetherapy Speci cdrugtherapy Transplantation Treatmentalgorithm 47 Generalmeasures 运动和康复训练 I A 避孕 I C 旅行 I C 绝经期激素替代治疗 I C 避免剧烈运动 I C 心理治疗 I C 预防感染 I C 择期手术指导 减少全身麻醉 IIa C Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 48 Supportivetherapy Oralanticoagulants抗凝 IIa C Evidenceinfavouroforalanticoagulationiscon nedtopatientswithIPAH heritablePAH APAH andPAHduetoanorexigens 成瘾抑制性药物 itisgenerallyretrospectiveandbasedonsinglecentreexperience INR 1 5 2 5 NorthAmerica 2 0 3 0 European Diuretics利尿 I C Oxygen氧疗 I C 保持动脉血氧分压 8kPa 60mmHg Digoxin地高辛 IIa C Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 49 Speci cdrugtherapy Calciumchannelblockers钙离子拮抗剂Prostanoids前列环素类Endothelinreceptorantagonists内皮素受体拮抗剂Phosphodiesterasetype 5inhibitors5型磷酸二酯酶抑制剂Tyrosinekinaseinhibitors酪氨酸激酶抑制剂Combinationtherapy 急性肺血管扩张试验阳性 50 现有靶向药物的三种作用途径 Humbert etal NewEnglJMed2004 351 1425 1436 51 前列环素途径 前列环素 PGI2 是花生四烯酸代谢的生理产物 主要由血管内皮合成 它扩张肺血管 抑制肺血管重塑 在肺动脉高压治疗中起重要作用 降低PAP PVR 增加CO和6MWT 提高生活质量 延长生存时间 Epopsoetenol 依前列醇 半衰期短 静脉持续泵入PAH WHO FC Benapnost 贝前列素 德纳 40ugtidpo1584元 月不良反应 headache ushing jawpain anddiarrhoea Treprostinil 曲前列素 iv ihIloprost 伊洛前列素 目前我国有雾化剂 万他维 用法 6 9次 天 每次半支550元 支副作用 出血倾向 休克 间质性肺炎 肝功能异常 心绞痛等 52 内皮素途径 ET 1是肺动脉高压重要致病原因之一 内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管 抗增殖 改善内皮功能作用 临床应用可改善患者活动耐力 延长患者的生存期 ET有两种不同的受体 ETA ETBBosentan 波生坦 全可利 非选择性10700元 月初始剂量 62 5mg 每日2次用4周维持剂量 125mg 每日2次适应证 PAH idiopathic associatedwithCTD Eisenmenger ssyndrome艾森曼格综合征用药禁忌 怀孕或可能怀孕者ALT AST高于正常上限3倍者 或总胆红素超过正常上限2倍者随使用环孢素A或格列本脲者 53 内皮素途径 Ambrisentan 安立生坦 凡瑞克 选择性ETA适应证 PAH WHO FCIIorIII Macitentan 马西替坦 非选择性 2013年10月美国FDA批准上市适应证 PAH WHO FC 10mg 天 口服 Sitaxsentan 西他生坦 2010年因肝损害严重全球停止销售 54 肺高血压诊治指南推荐首选波生坦 WHO心功能 级 WHO心功能 级 WHO心功能 级 波生坦 A 西地那非 A 伐地那非 A 安立生坦 A 波生坦 aC 静脉泵入依前列醇 A 西地那非 aC 伐地那非 aC 法舒地尔 aC 安立生坦 aC 波生坦 A 安立生坦 A 西地那非 A 伐地那非 A 吸入伊洛前列素 A 静脉泵入伊洛前列素 aC 法舒地尔 aC 贝前列素 bB GalieN etal EurHeartJ2009 30 2493 2537 不良事件 肝功能异常 贫血 精子减少 心衰 胸痛 心悸 肾衰 肾功能不全 呼吸抑制 肺炎 呼吸衰竭 腹泻 肠道菌群失调 消化不良 肠梗阻 视觉模糊 昏厥等 55 中华慈善总会全可利慈善援助项目 平均花费4000元 月 56 一氧化氮途径 5型 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂选择性抑制PDE5 在肺脏大量表达 增加平滑肌细胞内的cGMP浓度 舒张血管平滑肌 扩张肺动脉 降低肺血管阻力 从而降低肺动脉压 可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用 Sildenafil 西地那非 万艾可 20mgtidpo 国内未获批 2000元 月适应证 IPAH PAHassociatedwithCTD CHD andCTEPHTadalafil 他达那非 Rho Rho激酶抑制剂 盐酸法舒地尔 川威 2010年中国肺高血压诊治指南推荐增加心脏指数 明显降低肺血管阻力 用法 0 9 NS48ml 法舒地尔30mg q8h30ml h泵入 57 其他药物 Tyrosinekinaseinhibitors酪氨酸激酶抑制剂 血小板源性生长因子受体抑制剂Imatinib 伊马替尼 Riociguat 瑞司瓜特 鸟苷酸环化酶激动剂 2013年新上市 主治 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 和动脉性肺动脉高压 PAH 58 联合治疗 联合用药的方案有 吸入依洛前列环素 西地那非有协同作用吸入依洛前列环素 波生坦的协同作用尚有争议波生坦 西地那非或依前列醇 西地那非联合治疗的目的是发挥药物的最大疗效 降低最小毒性 减少药物剂量 以及使无效或疗效下降的治疗变为有效的治疗等 59 房间隔造口术 肺移植 基因治疗 其他治疗 60 房间隔造口术 C 和 或肺移植 C 临床治疗效果不佳 序贯联合治疗 a B 内皮素受体拮抗剂 前列环素 临床治疗疗效不佳 一般治疗及支持治疗 避孕 C 预防流感和肺炎 C 康复训练 a B 心理疏导 a C 避免剧烈运动 C 利尿剂 C 吸氧 C 口服抗凝药物 iPAH 遗传性PAH及减肥药物相关性PAH a C APAH b C 地高辛 b C 5型磷酸二脂酶抑制剂 肺动脉高压的治疗流程 Gali N etal EurHeartJ2009 30 2493 537 血管反应阴性 保持动脉血氧分压 8kPa 60mmHg WHO FC心功能分级 级时为 a C 由于肝脏毒性 西他生坦已撤市 61 2013美国心脏病学会动脉性肺动脉高压 PAH 最新治疗策略 62 5 4Treatmentgoals 改善症状提高生活质量提高运动耐力WHO功能分级为III IV级者改善为I II级WHO功能分级为II级者改善为I级 或至少维持在II级水平6分钟步行距离 380米 50岁以下 500米 改善血流动力学CI 2 4L min m2并且右房压 10mmHg 63 5 4Follow upstrategy Isrecommended Shouldbeperformed 64 DiagnosisEchocardiogr