内科学淋巴瘤PPT课件

淋巴瘤lymphoma 1 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织 与免疫应答反应中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关 是免疫系统的恶性肿瘤 发生在全身各个部位的淋巴结和淋巴组织 以淋巴结 扁桃体 脾脏和骨髓最易累及 概述 2 无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征表现 有相应器官受损症状 可有发热 消瘦 盗汗全身症状 分为霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 和非霍奇金淋巴瘤 nonHodgkinLymphoma NHL 两大类 3 HD NHL构成比 我国HD 8 11 NHL 89 91 国外HD25 40 NHL60 75 4 1832年 ThomasHodgkin报告淋巴结合并脾脏肿大患者 1865年 Wilks命名Hodgkin病 1898年 发现Reed Sternberg R S 细胞 1864年 Virchow发现一类称为淋巴瘤 lymphoma 或淋巴肉瘤 lymphosarcoma 的疾病 1871年 Billroth命名恶性淋巴瘤 malignatlymphoma 即现在的NHL 历史背景 5 发病情况 发病率在我国城市高于农村 我国低于欧美及日本 男性发病率为1 39 10万 女性为0 84 10万 50 见于20 40岁 HL仅占8 11 国外约为25 死亡率为1 5 10万 居恶性肿瘤死亡的第11 13位 6 病因及发病机制 病毒 EB病毒 Burkit淋巴瘤 HTLV 成人T细胞白血病 淋巴瘤 HTLV T细胞皮肤淋巴瘤 Kaposi肉瘤病毒 原发于体腔的淋巴瘤 细菌 HP MALT淋巴瘤 宿主的免疫缺陷 SLE 类风湿性关节炎 干燥综合症 器官移植后长期应用免疫抑制剂等 7 霍奇金淋巴瘤 HL 病理和分类 R S细胞 起源不清 B T DC1965 Rye分类2000 WHO分类 8 9 HL分型 Rye 1965 10 HL分型 WHO 2000 结节性淋巴细胞为主型 NLPHL 典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤 NSHL 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤 LPHL 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 MCL 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 DLHL 11 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理和分类 1942 Gall和Mallory分类1956 Rappaport分类1974 Dorfman分类BNLI分类Kiel分类Rappaport修改分类1975 Lukes Collins分类1976 WHO分类 欧洲 美国 12 非霍奇金淋巴瘤 NHL 1982 IWF国际工作组分类1992 Kiel新分类Lukes Collins新分类1994 REAL分类2000 WHO分类 13 NHL以一类细胞为主 瘤组织成分单一 14 NHL IWF分类 15 NHL WHO分类 2000 B细胞性 原始B细胞肿瘤B 原淋巴细胞白血病 淋巴瘤 B ALL LBL 成熟 外周 B细胞肿瘤B 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 B CLL SLL B 幼淋巴细胞白血病 B PLL B 淋巴浆细胞白血病 LPL 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 单核细胞样B细胞 MZL 脾边缘区B细胞淋巴瘤 绒毛状淋巴瘤 SMZL 粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区B细胞淋巴瘤 MALT MZL 毛细胞白血病 HCL 浆细胞骨髓瘤 浆细胞样淋巴瘤 PCM PCL 滤泡性淋巴瘤 FL 套细胞淋巴瘤 MCL 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL Burkitt淋巴瘤 BL T 14 18 T 11 18 T 11 14 T 3 14 16 NHL WHO分类 2000 T细胞性 原始T细胞肿瘤原始T 淋巴细胞白血病 淋巴瘤 T ALL LBL 成熟 外周 T细胞肿瘤T 幼淋巴细胞白血病 T PLL T 大颗粒淋巴细胞白血病 T LGL 侵袭性NK细胞白血病 ANKCL 结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型 NK TCL 肠病型T细胞淋巴瘤 ITCL 肝脾 T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿 Sezary综合征 MF SS 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和裸细胞 原发性皮肤型周围性T细胞淋巴瘤 PTCL 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 AITCL 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和裸细胞 原发性全身型 T 2 5 17 临床表现 无痛性淋巴结肿大 肿大淋巴结压迫症状 发热 盗汗 消瘦等全身症状 结外器官侵犯或浸润症状 胃肠道 肝脾 骨髓 神经系统 皮肤等 其他 如全身瘙痒 带状疱疹等 18 19 20 21 22 23 24 25 HL与NHL的临床鉴别 26 实验室检查 一 血液和骨髓检查HL常有轻中度贫血 少数白细胞轻度或明显增加 伴中性粒细胞增多 骨髓涂片见到R S细胞是骨髓浸润依据 NHL白细胞多正常 伴淋巴细胞绝对或相对增多 二 化验检查 ESR加快 LDH升高等 三 影像学检查 探明淋巴结肿大的范围 进行分期及疗效观察 但不能作为确诊依据 包括 表浅淋巴结 B超 纵隔和肺 胸片 CT 肝脾肾腹膜后淋巴结 B超 CT 27 四 病理学检查 淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据 需通过表浅淋巴结切除 深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺 内窥镜甚至开胸 剖腹探查等技术获得 免疫组化及染色体检查有助于NHL分型 五 剖腹探查 一般不易接受 六 染色体检查 可见染色体易位和染色体数目异常 t 8 14 q24 q32 t 14 18 q32 q21 t 11 14 q13 q32 染色体7 3 12三体七 基因诊断 免疫球蛋白重链 IgH 基因及T细胞受体基因 TCR 基因单克隆性重排 28 诊断与鉴别诊断 诊断依据 活检 鉴别诊断 淋巴结肿大 发热 相应器官侵犯 29 以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性 及早淋巴结活检 无明原因的进行性淋巴结肿大 尤其是在部位 硬度 活动度方面符合淋巴瘤特点 淋巴结结核 慢性淋巴结炎 经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时 淋巴结肿大及发热虽有反复 总的趋向为进展性 不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性 特别是伴有皮痒 多汗 消瘦 及发现表浅淋巴结肿大 尤其是双侧滑车上淋巴结肿大 30 鉴别诊断 淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎 2 3cm巨大淋巴结增生 原因不明 纵隔 良性 16cm长期发热性疾病其它 31 临床分期 1966年 AnnArbor 主要用于HD 期 病变仅限于一个淋巴结区 或淋巴结以外单一器官 E 期 病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区 或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区 E 期 膈上下都已有淋巴结病变 可以同时伴有脾累及 s 或淋巴结以外某一器官受累 加上膈两侧淋巴结受累 E 期 一个或多个结外器官广泛或者播散性侵犯 可以不伴淋巴结肿大 肝及骨髓只要受累均为 期 全身症状 发热达38以上连续3天 盗汗及6个月内体重减轻1 10或更多 盗汗 为B组 无全身症状为A组 32 临床分期 1966年 AnnArbor 主要用于HD I期 病变涉及一个淋巴结区 I 或一个淋巴结外器官或组织的局限病变 IE 33 临床分期 1966年 AnnArbor 主要用于HD II期 病变涉及膈肌一侧的两个或更多个淋巴结区 II 或一个以上淋巴结区及一个结外器官或组织的局限病变 IIE 34 临床分期 1966年 AnnArbor 主要用于HD III期 病变涉及膈肌两侧淋巴结区 III 或膈肌两侧淋巴结病变伴发结外器官或组织的局限病变 IIIE 或有脾脏的侵犯 IIIS 或两者都有侵犯 IIIES 35 临床分期 1966年 AnnArbor 主要用于HD IV期 在淋巴结 脾脏 咽淋巴结环之外 一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯 如骨髓 肺 胸膜 肝脏 骨骼 皮肤 36 A组 无全身症状B组 全身症状发热达38以上连续3天 盗汗6个月内体重减轻1 10或更多 37 治疗 基本策略 以化疗为主的化放疗等相结合的综合治疗 38 HL治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 A A 扩大照射 膈上用斗篷 膈下用倒Y字型 B B 联合化疗 局部放疗 39 放射治疗 放疗是治疗原发于骨 鼻腔和副鼻窦 心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗 放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位 a a期HL的经典治疗就是放疗 b b期HD主张全淋巴区照射后化疗 HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗 有巨大包块者局灶性复发病灶 40 C A B 斗篷野 锄形野 盆腔野 倒Y野 B C 41 HL的化疗 MOPP方案 CR率可达80 5年生存率75 DFS达50 不良反应 生育障碍 继发肿瘤 ABVD方案 CR率与5年生存率高于MOPP 对生育影响小 无继发肿瘤 首选 大于6疗程 42 NHL的治疗 NHL主要采用化疗 疗效与病理组织类型有关 而临床分期不如HL重要 43 惰性NHL IndolentLymphoma 小细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 蕈样肉芽肿 Sezary综合征有时可自发缓解 生命可历时数年 对传统化疗中度敏感伴不能治愈的倾向 主张姑息治疗 尽可能推迟化疗 定期观察 可用COP或CHOP及苯丁酸氮芥或CTX 核苷类似物 44 非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案 标准方案 CTX650mg IV d1ADM40mg IV d1VCR1 4mg IV d1 d8PDN40mg 顿服 d1 521天为一周期 2 3周期为一疗程 一般用6个周期 45 侵袭性NHL AggressiveLymphoma 套细胞淋巴瘤 大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 血管免疫母细胞T淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 周围性T细胞淋巴瘤 病程进展迅速 生命可历时数月 对传统化疗敏感 部分可治愈 主要方案有CHOP BACOP m BACOD COP BLAM ESHAP等 淋巴瘤白血病按照淋巴细胞白血病化疗方案 46 BACOP方案BLM15mg m2 IV d1 d5ADM50mg m2 IV d1CTX750mg m2 IV d1VCR2mg IV d1 d5PDN100mg 顿服 d1 5MACOP B方案MTX100mg m2 IV d8 36 64CF15mg m2 PO MTX滴注后2h开始 q6h 6次ADM50mg m2 IV d1 15 29 43 57 71CTX200mg m2 IV d1 15 29 43 57 71VCR1 4mg m2 IV d8 12 36 50 64 78PDN75mg PO d1 15BLM10mg m2 IV d22 50 78 47 其他治疗方法 造血干细胞移植手术治疗生物治疗 CD20单抗 美罗华 Rituximab R CHOP干扰素 抗HP Bcl 2反义核苷酸 48 淋巴瘤疗效标准 缓解分类体检淋巴结淋巴结肿块骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常正常减少 75 正常或不确定PR正常正常正常阳性正常减少 50 减少 50 无关肝 脾缩小减少 50 减少 50 无关复发 进展肝 脾肿大新病灶新病灶或现新病灶或增大或增大复发 49 预后 HL是可治愈的肿瘤之一组织类型与预后的关系淋巴细胞为主型最好 5年生存率94 3 淋巴细胞消减型差 5年生存率为27 4 分期与预后的关系I II期5年生存率90 以上 IV期31 9 50 预后 NHL弥漫型淋巴细胞分化好者 6年生存率61 弥漫型淋巴细胞分化差者 6年生存率42 淋巴母细胞型 4年生存率仅为30 低度恶性组预后较好III IV期患者 放疗或化疗或两者结合均不能达到治愈目的早期出现节外侵犯或血源性播散 预后很差LDH 500U L 节外病变部位2处以上 预后不良 51 影响预后的因素 一般状况性别 女性好于男性病理类型 对NHL较为重要 分期首发部位有无巨大肿块 10cm 全身症状 有全身症状者差初次治疗时的年龄 儿童 老年比中