肝炎肝硬化肝癌进展ppt课件.ppt

肝炎肝硬化肝癌进展 1 内容提要 肝脏炎症及其防治进展肝纤维化 肝硬化进展原发性肝癌的综合治疗 Contents 2 3 4 肝脏炎症及其防治专家共识 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化 肝硬化是肝病进展的主要病理学基础 目前 尽管有多种抗炎保肝类药物用于临床 但关于是否使用及如何使用抗炎保肝类药物仍存争议 对于药物种类和疗程选择等具体问题缺乏统一认识 存在诸多不合理用药现象 5 肝病炎症反应的新证据及其意义 1 刘士敬 中国社区医师 2011 102 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华医学会 脂肪肝和酒精性肝病学组 2006 3 酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华医学会 脂肪肝和酒精性肝病学组 2006 6 炎症反应是多种肝病的共同通路 炎症反应是机体抵抗外界损伤因子所发生的防御性反应 是一个多因素 多细胞 多通路 多层次 进行性的复杂病理生理反应 目前认为 炎症反应通路可概括为4个步骤诱导物 感受细胞 炎症介质 靶组织尽管 炎症细胞浸润 是肝脏炎症的共同特征 但不同病因的肝脏炎症其发生机制及病理改变仍存在差异 7 多种证据提示 肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病 已证实多数肝损伤常伴有炎症反应 肝纤维化 肝硬化及癌变是最常见肝病进展形式及转归 因此 对不同病因的肝病 均需充分了解其与炎症的关联 并进行针对性治疗 以延缓疾病进展 改善生活质量 8 机体感染嗜肝病毒 甲 乙 丙 丁 戊等 病毒性肝炎 药物及肝毒性物质 抗肿瘤化疗药物 药物性肝炎 长期大量饮酒导致 酒精性肝炎 代谢应激性肝脏炎症损伤 非酒精性脂肪性肝炎 病因尚未完全阐明 自身免疫性肝炎 当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大 仍以病毒性肝炎为主 但药物性肝炎 酒精性和非酒精性脂肪性肝炎 自身免疫性肝病等的发病率 发现率 呈显著上升趋势 肝脏炎症常见原因 9 急性病理改变 在不同程度的肝细胞坏死变性的基础上 出现明显的炎症细胞浸润 肝脏炎症病理学改变 慢性病理改变 在不同程度肝脏纤维化的基础上 出现不同程度的肝细胞坏死 炎细胞浸润 肝脏炎症的病理学改变 肝脏炎症及其所致的肝纤维化 肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础 10 ALT正常值及其在肝病中应用的意义 ALT主要存在于肝细胞浆内 胞内浓度高于血清1000 3000倍 只要有1 的肝细胞被破坏 就可使血清酶增高1倍 被WHO推荐为肝功能损害最敏感的检测指标 研究发现新的ALTULN应为 女19IU 男30IU 对于检测青少年早期肝病具有更高的敏感度1 1 VanderPoortenD etal Hepatology 2007 46 6 1750 8 11 ParkBK etal JGastroenterolHepatol2007 22 3 383 388 提示 ALT主要反映炎症进展 并最终导致癌变 PatternA ALT没有波动 但一直处于较高水平PatternB ALT经常波动 从未恢复正常PatternC ALT经常波动 有时可恢复正常PatternD ALT一直处于正常水平 一项对CHB患者随访的常规临床评价及肝组织活检结果显示 ALT是CHB进展的重要标志 12 ALT控制不力是CHC患者发生严重不良预后的重要危险因素 Ref KazuoTarao Intervirology2004 47 65 71 13 ALT反复升高 肝癌发生率陡然增高 Ref KeijiIkeda DigDisSc2006 51 3 603 609 肝癌发生率和IFN治疗结束后10年内ALT平均水平的关系 1249例IFN治疗无效的CHC患者 平均随访5 7年 0 1 16 1年 14 高ALT是肝癌切除术后患者短期复发的重要危险因素 高ALT组的肝癌根治术后复发患者 自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低ALT患者 Ref KazuoTaraoIntervirology2000 43 20 26 within3years HCCrecurredInthehighALTgroupin70 6 only18 8 ofthelowALTgroupwithin p 0 05 15 应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估 血清ALT升高是反映肝脏炎性损害的常用指标 但目前对血清ALT的正常上限值 ULN 仍存在争议 建议临床医生针对不同病情及年龄加以区别对待 肝脏炎症的辅助检查 16 应用ALT评价肝脏炎症时应注意以下几点 ALT受年龄 性别 种族 体重指数 BMI 等多种因素的影响不同个体ALT基线值差异较大 故同一个体前后比较更有意义目前国内各地区各单位所采用的ALT正常上限值存在差异 多位40 50IU L国外新的研究提出新的ALT正常值科定为男性 30IU L 女性 19IU L 这对检测青少年早期肝病可能具有更高的敏感度 但同时也可能降低肝病诊断的特异性部分肝病时及时ALT在正常参考范围内 肝脏也可能存在炎症急性 亚急性或慢加急性肝衰竭时 ALT明显下降甚至正常 而T Bil进行性上升 呈 酶胆分离 现象 是肝细胞大量坏死的重要表现心脑肾等其他组织器官损伤或炎症时 亦可见ALT水平升高 17 内容提要 肝脏炎症及其防治进展肝纤维化 肝硬化进展原发性肝癌的综合治疗 Contents 18 慢性肝病的自然发展史 正常肝脏 肝癌 19 肝纤维化与肝硬化 肝纤维化是肝脏对由一种或者多种病因引起慢性损伤的修复反应 临床上无法将肝纤维化与肝硬化截分开然 病理改变肝纤维化是肝细胞弥漫性变性坏死 纤维组织不断增生 肝硬化则在上述基础上肝内肝小叶结构和血液循环途径逐渐改建 假小叶形成 肝硬化早期可以无症状 后期出现门静脉高压和肝功能障碍肝硬化的并发症 腹水 上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征等 20 主要病因 感染 HBV和HCV感染乙醇 药物 毒物中毒自身免疫性 胆汁淤积性 血管性疾病遗传性 代谢性其他病因 21 Hepaticfibrogenesis CourtesyofProfGressner 22 CourtesyofProfFriedman 23 CAREYE CAREYWDClevelandClinicJournalofMedicine2010 77 519 527 24 CAREYE CAREYWDClevelandClinicJournalofMedicine2010 77 519 527 25 CAREYE CAREYWDClevelandClinicJournalofMedicine2010 77 519 527 26 非创伤性诊断 病原学临床评估血清生化学影像学综合诊断 27 影像学评估 常规的对肝纤维化诊断不敏感B超 CT MRI弹性成像 28 Magneticresonanceelastographyfordetectinghepaticfibrosis Magneticresonanceelastographyusesavibratingdevicetoinduceshearwavesininternalorgans whicharedetectedbyamodifiedmagneticresonanceimagingmachine Inthiscolor codedimage areastowardtheredendofthespectrumarestifferandthereforecontainmorefibrosisthanareastowardthevioletendofthespectrum 29 肝纤维化治疗的基本原则 目前多数专家认为尚无直接抗纤维化药物治疗原发病通过抑制成纤维细胞 转基因技术 形成新的肝细胞 30 祛除肝病病因 祛除肝病的原发病因清除慢性病毒感染戒酒 停止摄取毒性药物清除过量铜 铁 Wilson病 血色病 治疗血吸虫感染排除胆道梗阻有效的病因治疗就是抗肝纤维化 31 内容提要 肝脏炎症及其防治进展肝纤维化 肝硬化进展原发性肝癌的综合治疗 Contents 32 肝肿瘤演化三部曲 驱动基因200过路基因突破阶段扩张阶段浸润阶段肝肿瘤 乙肝病毒X蛋白Glypicam3GPC3基因和MIR429 糖脂代谢混乱 VogelsteinB kingzldekw ThePathtocancer ThreeStrikesandYou eroutNenglJMed2015Nov 33 34 35 TACE是中期肝癌标准治疗 BCLC分期 消融术 0期PST0 Child PughA级 极早期 0 1HCC 2cm原位癌 早期 A 1个HCC或3个结节 3cm PST0 晚期 C 门脉侵犯 N1 M1 PST1 2 终末期 D 肝移植 TACE 手术切除 根治疗法 姑息疗法 相关疾病 有 无 3个结节 3cm 升高 正常 1个HCC 门脉压力 胆红素 D期PST 2 Child PughC级 HCC 中期 B 多结节 PST0 A C期PST0 2 Child PughA B级 索拉非尼 JNatlCancerInst 2008 100 698 711 36 37 肝癌切除术后复发率 复发率 1年2年3年5年总17 731 132 561 5小肝癌6 525 753 5AFP 9 238 854 9国外59 776 579 0 术后辅助性TACE 根治性 切除术后可发现约16 有残癌姑息性切除术后残癌则为100 38 经肝动脉化疗栓塞 TACE 临床循证证据积累 是中期肝癌的主要治疗方法 适应证 不能切除的肝癌 巨块 多结节术后复发无法再次手术者术后辅助性治疗常用化疗药物 5 FU 铂类 MMC EADM THP栓塞剂 超液化碘油 化疗药的混悬乳剂明胶海绵 微球 禁忌症 肝功能严重障碍 Child PughC级 凝血功能严重减退 且无法纠正门静脉主干癌栓 且侧支血管形成少合并活动性感染肿瘤远处广泛转移 估计生存期 3月恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例 70 癌灶 白细胞 3 0 109 L 非绝对禁忌 如脾功能亢进者 与化疗性白细胞减少有所不同 血小板 60 109 L 39 TACE治疗肝癌的局限性 局部病灶难以彻底处理 40 消融治疗 消融治疗 借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位 局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段 主要包括 射频消融 RFA 微波消融 MWA 冷冻治疗 Cryoablation 高功率超声聚焦消融 HIFU 无水乙醇瘤内注射 PEI 醋酸 乙酸 瘤内注射 PAI 原发性肝癌诊疗规范 2011年版 41 系统治疗 系统治疗 化疗内分泌治疗免疫疗法分子靶向治疗 主要适应证 已经发生肝外转移的晚期患者局部病变 但不适合手术切除 射频或微波消融和TACE治疗 或者局部治疗失败进展者弥漫型肝癌合并门静脉主干癌栓和 或下腔静脉癌栓者 42 免疫疗法 还在探索 目前 在HCC中常用的有干扰素和生物活性细胞 1 LlovetJMetal Hepatology2000Jan 31 1 54 8 2 ReinischWletal JImmunother 2002Nov Dec 25 6 489 99 3 LeeWC etal JImmunother 2005Sep Oct 28 5 496 504 43 抗病毒治疗 具有乙型和 或丙型肝炎背景的HCC在进行手术切除或肝移植 局部消融 TAI TACE 放疗以及系统治疗 分子靶向药物治疗和化疗 等抗肿瘤治疗时 均有可能激活肝炎病毒 44 病例一 赵某 男 51岁 体检发现肝功能异常 来我院检查 B超发现肝右叶占位 AFP81 g L 45 46 入院行TACE 47 48 49 AFP55 g L TACE后8天CT平扫 50 TACE后15天CT平扫 51 PRFA 肝活检 52 AFP15 g L 病理示 原发性肝细胞 高分化 PRFA后10日 53 病例二 钱某 男 42岁 AFP持续上升 9个月由正常上至293 1 g L 多次B超 增强CT MRI PET CT不能明确原因 住院行DSA 54 DSA 55 56 TACE后2周 AFP由术前849 g L降至89 g L 57 病例三 孙某 男 63岁 肝硬化患者 定期门诊复查 B超发现肝内单结节占位 AFP290 g L 58 CT增强 59 DSA 60 61 62 TA