体温单的书写.ppt

体温单的书写 教学目标 掌握体温单的书写 体温单主要是由护士填写 用于记录病人体温 脉搏 呼吸及其它情况 住院期间体温单排列在病历最前面 认识体温单 案例 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568性别 男入院日期 2012年10月26日上午8点20分体重 50kg血压120 90mmHg大便基本正常 5月28日灌肠后大便一次 10月29日上午9时手术 一 眉栏的内容与填写要求 眉栏项目 1 患者的基本情况姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院日期 转科 转床的填写格式 在眉栏原科室后加箭头 并写上转至的科室 床 例如 患者从消化内科转入胃肠外科 表示为 消化内科 胃肠外科 床号 15 30 填写眉栏 姓名 王林床号 7床科别 普外科入院日期 2012年10月26日住院号 17568性别 男 2 日期每页第一日填写格式为年 月 日 例如 2003 03 28 其余6天 只填写新的月份 填写月 日 遇到新的年度 填写年 月 日 3 住院日数 依天数填写从入院当天起为第一天 连续写至出院 4 手术或产后日数 用红笔填写 手术当日写0 次日开始计数 连续填写10天 如遇到第二次手术则停写第一次手术日期 改写为 0 案例 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568性别 男入院日期 2012年10月26日上午8点20分体重 50kg血压120 90mmHg大便基本正常 5月28日灌肠后大便一次 10月29日上午9时手术 5 时间体温单绘制一般为4h为一间隔 如4 8 12 4 8 12或3 7 11 3 7 11 上午 下午隔开 40 横线以上内容的填写 用红笔填写 在相应的时间内 纵向顶格填写入院 出院 转入 手术 分娩 死亡 除手术不写时间外 其他均应写出相应的时间 要求具体到时和分 转入时间由转入病区填写 转入和转出时间之间的竖折号占一格 举例 某病人在早上8 20入院 40 以上体温栏内容填写 入院八时二十分 分娩二十时十三分 转外科九时二十分 出院十五时三十分 手术 案例 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568性别 男入院日期 2012年10月26日上午8点20分体重 50kg血压120 90mmHg大便基本正常 5月28日灌肠后大便一次 10月29日上午9时手术 三 40 横线一下内容的填写 1 体温记录法体温每小格0 2 体温用黑 蓝 签字笔填写 圆点表示口温 叉表示腋温 圆圈表示肛温 相邻两次体温之间用线相连 若体温在粗线上不必连接 物理降温30min后测得的体温 以红圈表示 并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连 下一次再测的体温与降温前的体温相连 如体温低于35 则在35 以下用黑 蓝 笔写 体温不升 体温突然上升或下降应予以复试 复试符合 在原体温上方用黑 蓝 笔写英文字母 v 表示核实 患者如拒测或因外出进行诊疗活动 以及请假而未测体温 在34 35 之间用黑蓝笔写 拒测 外出 请假 前后两次体温断开不连接 120 39 100 38 80 37 60 36 40 35 体温的绘制与要求 120 39 100 38 80 37 60 36 40 35 体温的绘制与要求 2 脉搏记录法脉搏记录每小格表示4次 红圆点表示脉搏率 红圆圈表示心率 相邻两次脉搏之间用红线相连 若脉搏在粗线上则不必连接 脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法 脉搏率与体温重叠时 用黑 蓝 叉外画红圈的符号表示 脉搏率与肛温重叠时 用黑 蓝 圆圈内画红圆点的符号表示 脉搏率与口温重叠时 用黑 蓝 圆点外画红圆圈的符号表示 脉搏短绌表示法 以红圆圈表示心率 红圆点表示脉搏 两者之间头尾用红线相连 120 39 100 38 80 37 60 36 脉搏的绘制要求 10 26 10am T37 6P74R1610 26 2pm T37 9P79R18118 8210 26 6pm T38 1P76R1810 26 10pm T38 3P82R19 3 呼吸记录法呼吸次数用数字表示 在呼吸栏相应时间内填写 相邻两次呼吸次数上下错开 先上后下 人工辅助呼吸的患者用黑 蓝 笔在35 以下 相应的时间格内写上 辅助呼吸 或 停辅助呼吸 12039 6036 4035 2034 10038 8037 辅助呼吸 停辅助呼吸 体温不升 口表 腋表 肛表 脉搏 心率 冰敷 冰敷 120 39 100 38 80 37 60 36 40 35 体温的绘制与要求 四 下栏内容的填写 下栏内容包括 总入液量 排出量 大便 次 24h 尿量 ml 其它 血压 mmhg 体重 kg 皮试 其它等 下栏各项除皮试阳性用红笔填写 其余均用黑 蓝 笔填写 因已注名单位 只填写数字即可 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568大便基本正常 10月28日灌肠后大便一次 10月29日上午9时手术青霉素皮试过敏 总入液量 排出量记录法 观察 测量和记录时 保证时间和量的准确 尿量记录法 如为导尿 尿量则以 ml c 记录之 小便失禁时用 表示 大便记录法 大便每24h统计一次 并将大便次数或量填写在体温单下栏相应格内 如大便失禁或假肛 用 记录之 根据护理常规或医嘱分次记录是 可将次数 量和性状记录在 出入量记录单上 灌肠后排便的记录方法 灌肠后排表一次 记录为1 E 灌肠后无大便 记录为0 E 灌肠前有一次大便 灌肠后又有大便2次 记录为12 E 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568大便基本正常 10月28日灌肠后大便一次 10月29日上午9时手术 清洁灌肠后大便多次 记录为 E 6 血压 体重 体重每周至少测量一次 入院时或住院期间不能测量体重时 分别用 平车 或 卧床 表示 入院当天应用血压 体重的记录 7 其它 可将24h痰量 呕吐量 身高 腹围 特殊治疗等记入栏内 8 住院周数 用阿拉伯数字填写 呼吸 排出量 大便 尿量 其它 体重 皮试 其它 182020202020 2020202020 22002200270032003000 0米1 E1米 E 100010001200米1300 120 60126 78 50 PG Pro 第1周 分 次 ml 次 ml mmHg kg 输液入量 血压 3 2E 130 80 128 80136 68140 74127 84135 65 姓名 王林床号 7床科别 外科住院号 17568入院日期 2012年10月26日上午8点20分体重 50kg血压 120 90mmHg大便基本正常 10月28日灌肠后大便一次 10月29日上午9时手术 10 26 10am T37 6P74R1610 26 2pm T37 9P79R18118 8210 26 6pm T38 1P76R1810 26 10pm T38 3P82R19 10 27 2am T37 4P76R1710 27 6am T37 4P80R19110 7610 27 10am T37 8P86R2210 27 2pm T37 7P94R23120 80 10 27 10pm T38 4P102R2610 27 6pm T38P92R2210 28 2am T38 9P117R27110 8210 28 6am T39P114 108R26 10 28 10am T39 6 38 6 P117 106R2610 28 2pm T38 3P119 102R24bp 120 7810 28 6pm T38 2P118 98R2510 28 10pm T38 6P114 92R23 10 29 2am T38 5P112 92R2310 29 6am T38 2P108 94R22bp 110 8210 29 2pm T38 3P100R23bp 106 78 10 29 6pm T37 6P96R2310 29 10pm T37 3P92R2210 30 2am T37 1P90R2010 30 6am T37 4P91R19bp 112 80 10 30 10am T38 2P88R1810 30 2pm T37 1P87R17118 7810 30 6pm T37P88R18 10 30 10pm T36 9P90R1810