慢性肾脏疾病治疗思考ppt课件 (2).ppt

慢性肾脏疾病治疗思考 1 遗传因素 环境因素 遗传性疾病 传染性疾病 环境因素与遗传因素的关系 肾脏疾病治疗的哲学问题 肾脏疾病 2 ESRD 缓解痊愈 临床表现 病理 病因 微生物肿瘤糖尿病高血压高血脂肾结石 轻微病变系膜增生膜性肾病毛内膜增肾炎新月体硬化性肾炎 浮肿蛋白尿血尿血压增高生化变化 未病之病 将病之病 已病之病 上医 中医 下医 CKD干预思考 肾脏疾病治疗的哲学问题 发展 认识 3 肾脏的解剖结构 4 肾脏的解剖结构 5 肾脏的解剖结构 6 肾脏的解剖结构 7 肾脏的解剖结构 8 肾脏的解剖结构 9 肾脏的解剖结构 10 肾脏的解剖结构 11 肾脏的解剖结构 12 肾脏的解剖结构 13 肾脏的解剖结构 14 慢性肾脏疾病定义分期及发病率 15 慢性肾脏疾病定义 标准1 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可以有或无GFR下降 可表现为下面任何一条 肾脏病理学检查异常肾脏损伤的指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常2 GFR 3个月 有或无肾脏损伤证据 慢性肾脏疾病定义分期及发病率 16 慢性肾脏疾病分期 K DOQI推荐计算GFR公式 Cockcroft Gault公式 Ccr ml min 140 年龄 0 85女性 72 Scr 慢性肾脏疾病定义分期及发病率 17 CKD ESRD 1million 20million 慢性肾脏疾病定义分期及发病率 慢性肾脏疾病发病率 城市10 农村11 欧美稍低 18 2011年全国新导入患者的原发病情况 19 2012年湖南省血透患者病因分析 20 病因层面干预 21 慢性肾脏疾病原发病因 原发性肾脏疾病IgA肾病继发性肾脏疾病糖尿病肾病原发性高血压肾损害梗阻性肾病其他 病因层面干预 22 湖南地区IgA肾病所占ESRD病因中的比重 IgA肾病 其他慢性肾炎 慢性肾炎 IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病 常以单纯血尿和 或蛋白尿为主要表现 肾活检是确诊IgA肾病的主要方法 IgAN是导致慢性肾衰竭的常见原因之一 IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病 23 24 概述IgA肾病的临床特点 血尿 血尿 蛋白尿大于95 纯蛋白尿小于5 尿检异常 起病隐匿 半数体检发现 相当部分或多或少存在上呼吸道感染尿检多为血尿 血尿 蛋白尿部分伴有高血压肾功能不全 24 25 概述IgA肾病病理表现特点 病理表现多样化 系膜增殖轻微病变新月体局灶节段硬化增生硬化 25 病因层面干预 IgA肾病 26 位于呼吸道和消化道的入口处属于粘膜相关淋巴组织 MALT 在粘膜局部产生IgA发挥免疫效应 扁桃体隐窝易为细菌病毒存留繁殖 形成病灶血液供应十分丰富静脉血汇入颈内静脉 扁桃体结构与功能 Waldeyer环 病因层面干预 IgA肾病 27 腭扁桃体 咽扁桃体 腭扁桃体 舌根扁桃体 腭扁桃体 咽扁桃体 腭扁桃体 舌根扁桃体 未吞咽 吞咽 扁桃体环 安检门 扁桃体环是空气和食物进入人体的安检门 28 IgAN组生发中心CD21反应强于非肾炎组 在小结间区 IgAN组CD3反应强于非肾炎组 IgAN组生发中心CD68反应强于非肾炎组 非肾炎组 IgAN组 IgAN组IgA阳性细胞多 IgAN扁桃体过度免疫应答证据扁桃体免疫病理形态学改变与非肾炎组不同 刘莎 彭佑铭 刘虹 刘伏友IgA肾病与慢性扁桃体炎患者腭扁桃体病理形态学对比研究中华肾脏病杂志2007 23 11 非肾炎组 IgAN组 非肾炎组 IgAN组 非肾炎组 IgAN组 病因层面干预 IgA肾病 29 IgAN扁桃体过度免疫应答证据CD5 CD19 B细胞在IgAN扁桃体表达增强 IgAN与no IgAN扁桃体CD5 CD19 B细胞百分率的比较 P 0 01 中南大学湘雅二医院肾脏病研究所待发表资料2009 CD19 CD5 B细胞 IgAN CD19 CD5 No IgAN 病因层面干预 IgA肾病 30 IgA1阳性细胞在IgA肾病病人扁桃体中的表达 IgA1表达在扁桃体中浆细胞的胞浆 其阳性细胞弥漫分布在上皮内 上皮下交界区 小结帽 生发中心 弥漫淋巴组织表达较少 IgAN组与非肾炎组扁桃体IgA1阳性细胞百分率的比较 P 0 01 中南大学湘雅二医院肾脏病研究所资料2009 IgAN No IgAN 病因层面干预 IgA肾病 31 IgAN组术后第3天血清IgA IgA1水平较术前增高 n 17 非肾炎组手术前后血清IgA和IgA1水平无显著变化 n 17 IgAN组发生尿检恶化率高与血清IgA1同步 IgAN扁桃体过度免疫应答证据IgAN扁桃体摘除术前后血清IgA1及尿检变化 中南大学湘雅二医院肾脏病研究所待发表资料2009 病因层面干预 IgA肾病 32 过度免疫应答 适度免疫应答 适度免疫应答 适度免疫应答 腭扁桃体摘除并非只是清除病灶 腭扁桃体摘除或非手术处理由过度免疫应答变为适度免疫应答 IgAN扁桃体摘除降低过度的免疫应答 病因层面干预 IgA肾病 33 34 IgAN是否需要治疗干预的其他标记物IgA肾病腭扁桃体表型 34 35 扳机式 损伤 粘膜免疫组织 骨髓 抗原 IgA肾病治疗环节思考 肾脏 肾脏 损伤 修复 再损伤 再修复 硬化 肾脏病理改变的多样化 抗原 35 肾活检明确为IgA肾病 肾脏IgA免疫荧光及病理改变 扁桃体表观 尿液成分改变 确定腭扁桃体处理指征 血尿和 或蛋白尿未消失 抗感染治疗1个月 免疫抑制治疗3 6个月 有蛋白尿或 和肾纤维化者合用ACEI ARB IgAN治疗的新思路 手术或非手术 象汽车保养一样 对IgAN患者进行终身医学维护 病因层面干预 IgA肾病 36 37 IgA肾病5年重复肾活检 5年前 23个肾小球 8个肾小球球性硬化 3个肾小球节段性硬化 1个肾小球纤维性新月体形成 12 23 0 52 5年后 19个肾小球 5个肾小球球性硬化 其余肾小球系膜细胞 系膜基质节段性轻度增生 5 19 0 26 IgA 3 5年后 7个肾小球 肾小球系膜细胞 系膜基质节段性轻度增生 5年前 28个肾小球 6个肾小球球性硬化 2个肾小球节段性硬化 8 28 0 29 IgA IgA 3 IgA 男 45岁 第一次肾活检时 血尿蛋白尿 血肌酐156nml l 轻度高血压 激素 免疫抑制 血尿蛋白尿消失 复发频率高 第二年摘除扁桃体 继续用药 血尿蛋白尿消失 血肌酐正常 停药八个月 接受第二次肾活检 随后骁悉1片维持3个月 女 26岁 第一次肾活检时 血尿蛋白尿 血肌酐正常 激素 免疫抑制 半年难恢复正常 摘除扁桃体 继续免疫抑制治疗 逐渐好转 已发 一年后 血尿蛋白尿消失 停药一年接受第二次肾活检 37 肥胖糖尿病高血压高血脂 病因层面干预 糖尿病 高血压 38 病因层面干预 糖尿病 高血压 39 糖尿病肾病发病概况 全球两亿糖尿病病人其中30 40 患有糖尿病肾病 病因层面干预 糖尿病 高血压 40 肾结石 多饮水 病因层面干预 梗阻性肾病 41 病理层面干预 42 病理层面干预 43 免疫损伤 局部血流动力学损伤 网络信息处理中心 肾脏结构重朔 RASMMP TIMPPA PAI 病理层面干预 44 肾脏固有细胞肾小球系膜细胞 肾小球上皮细胞 肾小球内皮细胞 肾间质成纤维细胞 肾小管上皮细胞肾脏局部侵润细胞巨噬细胞 血小板 多形核白细胞和淋巴细胞等在慢性进展中这些细胞不仅可以直接合成细胞外基质 而且可以产生蛋白酶调节细胞外基质的代谢 肾脏固有细胞及肾脏局部侵润细胞的生物学行为变化 病理层面干预 45 肾脏初始损伤 炎症免疫 高血压 高糖 等 炎症细胞肾脏固有细胞血液动力学改变炎症介质细胞因子生长因子RAS纤溶系统 AGEs补体 MIFIL 1 IL 6 TGF betaAngIIPAI 1细胞张力改变ECM合成降解肾脏结构重塑肾小球血液动力学改变 三高 肾脏硬化 慢性肾脏疾病的病理机制 病理层面干预 46 免疫因素和非免疫因素对肾小球的影响 免疫因素 非免疫因素 时间推移 病理层面干预 47 局部RAS PA PAI MMPs TIMPs 肾小球血流动力学紊乱 信号通路 细胞因子网络 病理层面干预 48 糖皮质激素 免疫抑制剂 ACEI ARB 肾炎治疗史上三个里程碑 病理层面干预 49 糖皮质激素基本构型 曲安西龙 强的松龙 强的松 OH O 6 11 9 16 6位甲基化 受体结合 11位羟基化 不经肝 9位氟化 HPA轴抑制 16位羟基化 盐皮质活性 怎样合理使用糖皮质激素 病理层面干预 50 这能否认为是标准口服糖皮质激素疗程吗 6 12 16 30 60 标准疗程要服多少强的松 病理层面干预 51 ACEI和ARB在RAS系统与KKS的地位 激肽原 血管紧张素原 1 12 AngI 1 10 AngII 1 8 Ang1 7 激肽释放酶 肾素 ACE ACE 缓激肽 BK 肽链内切酶 无活性肽 BKB2受体 血管舒张一氧化氮前列腺素 AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 AT1 7受体 无活性肽 血管收缩基质增生醛固酮分泌 血管舒张抗增殖淍亡 血管完整性PAI 1 血管舒张抗增殖 ACEI ARB 病理层面干预 52 病理层面干预 53 病理层面干预 54 病理层面干预 55 病理层面干预 56 糖尿病肾病分期 Mogensen 1984年 I期 肾小球高滤过和肾脏肥大期 部分缓解 II期 正常白蛋白尿期 运动后白蛋白尿 III期 早期糖尿病肾病 UAE20 200ug min 30 300ug 24h BP升高 IV期 临床糖尿病肾病 大量蛋白尿 GFR KW结节 V期 终末期肾衰竭 GFR1ml month下降 病理层面干预 57 希氏内科学 1997年 20版 早期糖尿病肾病 UAE20 200ug min 30 300ug 24h 6个月内重复检查2次 临床期糖尿病肾病UAE持续超过20 200ug min或尿蛋白超过0 5g 24h 肾功能进行性下降 血压增高 除外其他肾病晚期糖尿病肾病氮质血症水肿高血压加重合并其他微血管病变 病理层面干预 糖尿病肾病分期 58 Brenner Kidney2000年 正常白蛋白尿 Normoalbuminuria 微量白蛋白尿 Microalbuminuria 肾病 Nephropathy 病理层面干预 糖尿病肾病分期 59 希氏内科学 2007年 23版 病理层面干预 糖尿病肾病分期 60 希氏内科学 2007年 23版 病理层面干预 61 Thekidney physiologyandpathophysiology2007 4th 病理层面干预 糖尿病肾病分期 62 糖代谢异常 细胞内葡萄糖水平增高 高糖 细胞膜葡萄糖转运体功能失常 多元醇代谢通路的激活 NADPH H NADP 激活醛糖还原酶 AR 山梨醇脱氢酶 SDH 葡萄糖 山梨醇 果糖 NAD NADH H 山梨醇细胞内聚集 细胞内高渗 细胞结构破坏 NA KATP活性降低 竞争性结合肌醇载体 耗竭肌醇池 病理层面干预 63 糖代谢异常 蛋白激酶C PKC 激活PKC 血小板 二酰甘油 DAG 合成 血高葡萄糖 影响和调节血管多种生理功能 细胞合成ECM增多 钾钠ATP酶抑制 启动增强ECM转录水平 PLA2活性增加 NO生成降低 增加PAI 1 病理层面干预 64 糖代谢异常 糖基化终末产物 AGE 影响AGE生成的因素 高糖 时间 蛋白半衰期 胶原 葡萄糖 氨基酸R amadri产物 糖 蛋白复合物 AGE Schiff缄 数天 数周 数月 胶原降解减慢基质堆积基膜增厚 肾小球肥大硬化 病理层面干预 65 导致糖尿病肾病发生功能形态学改变的基础 肾小球高滤过 肾小球毛细血管压增高 糖尿病肾损伤关键 入球和出球小动脉阻力下降入球小动脉阻力下降更明显 细胞因子作用 糖代谢异常 病理层面干预 66 肾小球毛细血管压增高 肾小球高滤过 肾功能恶化 蛋白尿 细胞增生ECM增多 血浆中大分子物质滞留 内皮细胞系膜细胞上皮细胞张力增高 病理层面干预 67 病理层面干预 68 糖尿病肾病的诊断问题 糖尿病 蛋白尿 糖尿病肾病 病理层面干预 69 糖尿病肾病的诊断问题 糖尿病肾病的诊断应该是 排除性诊断 病理层面干预 70 临床层面干预 71 高血压的严重程度 慢性肾脏疾病 CKD 进展历程 150 120 90 60 30 15 0 GFRml min 1 73m2 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压和蛋白尿是慢性肾脏病进展的重要危险因素 第1阶段高灌注 第2阶段肾功能轻度 第5阶段ESRD ESRD 终末期肾病 即需要血透或肾移植 第3阶段肾功能中度 第4阶段肾功能重度 SeguraJ etal KidneyIntern2004 92 Suppl S45 S49 心血管和肾脏危险 临床层面干预 72 控制蛋白尿 控制血压 130 80mmHg 300mg 24hr 临床层面干预 73 高血压的定义是年轻和老年成人中 连续测量血压值 140 9018岁及以上成人的血压分类 在初次筛选后两次或两次以上随访时测量的两次或两次以上血压值的均数 高血压 慢性肾脏疾病的危险因素 临床层面干预 74 控制血压 临床层面干预 75 临床层面干预 76 EffectofProteinuriaonLossofGFR Asthemagnitudeofproteinuriaincreases GFRdeclinesatafasterrate 慢性肾脏疾病的危险因素 蛋白尿 临床层面干预 77 血压 蛋白尿与GFR下降速率的关系 MDRD研究 蛋白尿1 3g dMAP98 135 80 mmHg有协同肾保护作用蛋白尿 3g dMAP92 125 75 mmHg有协同肾保护作用 高血压 慢性肾脏疾病的危险因素 临