慢性肾脏病CRFppt课件.ppt

慢性肾脏病 I ChronicKidneyDisease 1 概念的转变 AcuteRenalFailure ChronicRenalFailure AcuteKidneyInjury ChronicKidneyDisease 2 3 慢性肾脏病 CKD 肾损害或GFR 60ml min 1 73m2持续3个月以上肾损害 肾脏出现病理改变或血 尿 影像学检查异常 15或透析 肾衰竭 尿毒症 5 15 29 GFR严重 4 30 59 GFR中度 3 60 89 肾损伤 GFR轻度 2 90 肾损伤 GFR正常或 1 肾小球滤过率 GFR 描述 分期 4 基于肌酐的GFR估计公式 血肌酐 133 mol L GFR 5 基于肌酐的GFR估计公式 推荐应用 eGFR ml min 1 73m2 175 血肌酐 mg dL 1 234 年龄 0 179 女性 0 79 专用计算软件 以下情况不适宜应用GFR估计公式高龄严重营养不良或肥胖肌病瘫痪患者素食者急性肾衰竭严重水肿 影响Scr和GFR间关系模型的因素 6 两种族水平CKD EPI公式 7 几个名词间的关系 ChronickidneydiseaseChronicrenalfailureEndstagerenaldisease 8 中外指南肾功能分期关系 肾小球滤过率GFR ml minper1 73m2 肌酐清除率 占正常之 1 KDOQI AJKD007 49 2 Suppl2 2 陈灏珠 实用内科学 M 第12版 北京 人民卫生出版社 2005 ESRD 9 ChronicRenalFailure IntroductionEtiologyPathogenesisClinicalFeaturesLaboratoryexaminationsDiagnosisanddifferentiationdiagnosisTreatment 10 66 700 40 022 43 520 47 458 53 020 58 970 11 新世纪以来我国肾脏替代治疗人数 11 调查对象 中国18岁以上的户籍居民 应用复杂的设计 多阶段分层抽样 获得代表18岁以上居民的样本 定义CKD的指标 估计肾小球滤过率 eGFR 白蛋白尿 中国慢性肾脏病患病率的横断面调查张路霞等 柳叶刀 2012 379 815 822 eGFR 601 7 白蛋白尿9 4 CKD患病率10 8 CKD1 2期患者 早期 占85 远远高于美国的38 CKD知晓率 12 5 12 Etiology 1 Primarykidneydiseases Chronic GlomerularNephritis2 Secondarykidneydiseases DM Hypertension AutoimmuneDisease3 Inheritedkidneydiseases Inheritednephritis ADPKD 13 病因 14 新进入血液透析患者的病因构成截止2010年12月31日 含 新进入血液透析的7474例患者 北京市血液净化质量控制和改进中心 Pathogenesis 肾小球高灌注 高滤过 肾小球结构损伤 毛细血管通透性 蛋白尿滤出 血管活性物质和细胞因子 AngII TGF 肾间质损害 活性氧产物 细胞因子 其他 脂质代谢紊乱 高血压 蛋白尿等 肾功能恶化机制 16 Pathogenesis 与水 电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关 小分子毒素 500D 与肾脏内分泌功能障碍有关 尿毒症状发生机制 17 ClinicalManifestation 血液系统表现心血管系统表现矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 胃肠道症状神经系统表现皮肤表现易于感染呼吸系统表现内分泌代谢失调水电解质和酸碱平衡失调 18 血液系统表现 贫血 ESRD必有的症状 出血倾向白细胞异常 EPO缺乏或相对不足RBC生长抑制因子RBC寿命缩短铁和叶酸 蛋白的缺乏失血 19 心血管系统表现 接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍 ESRD患者死因中50 为心血管疾病 即使在早期慢性肾脏病患者 也可以观察到心血管并发症的增加 NEJM 2008 20 左心室肥厚 压力 容量负荷 体液因子缺血性心脏病 AS性 非AS性心功能障碍 舒张 收缩 症状性心力衰竭 两大类心肌疾病 动脉血管疾病 瓣膜病变心包炎 21 CKD患者心血管疾病的危险因素 22 关于心和肾的两个名词 Cardio RenalSyndromeCardio KidneyDamage 23 矿物质及骨代谢紊乱 MBD 矿物质代谢紊乱 高磷 低钙继发性甲状旁腺功能亢进 矿物质代谢紊乱 24 矿物质及骨代谢紊乱 MBD 本病致残的主要原因之一临床表现 骨痛 自发性骨折与畸形病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断发生机制 钙 磷代谢紊乱 维生素D代谢异常 继发性甲旁亢 代谢性酸中毒等 肾性骨营养不良RenalOsteodystrophy 25 更大的威胁 病例 77 F 不稳定心绞痛 高胆固醇血症 有冠心病家族史 慢性肾衰竭 展示病人在五年内 冠脉钙化的持续加重 图中为右冠状动脉 199319951997 26 胃肠道症状 最常见的症状表现 纳差 恶心 呕吐 腹泻 出血等发生机制 1 毒物刺激胃肠道粘膜 2 水 电 酸碱平衡紊乱 27 皮肤表现 皮肤干燥 瘙痒 尿素霜 uremicfrost 尿毒症面容 贫血 色素 浮肿皮肤和血管钙化 28 易于感染 仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因 原因 免疫功能异常 感染部位 血管通路 呼吸道 泌尿道特殊感染 结核 肝炎病毒 29 神经系统表现 尿毒症脑病 精神症状 失眠 注意力不集中抑郁 幻觉等 扑翼样震颤 运动异常尿毒症神经病变 周围神经病变 自主神经病变认知功能障碍 30 呼吸系统表现 口有氨味Kussmaul呼吸尿毒症肺胸膜炎 31 内分泌代谢失调 肾脏产生减少 活性维生素D EPO肾脏降解减少 胰岛素 胰高血糖素性功能障碍其他代谢障碍 蛋白质 糖 脂肪 高尿酸血症 32 水电解质和酸碱平衡失调 脱水或水肿低钠血症和钠潴留低钾血症和高钾血症低钙血症和高磷血症高镁血症代谢性酸中毒 33 Laboratoryexaminations 血常规 Hb 尿常规肾功能 小球功能 小管功能 电解质 K Ca P CO2CP 肾脏B超血气分析X线 ECG和UCG 34 35 误诊疾病消化科 胃十二指肠炎或肿瘤血液科 贫血待查内分泌科 糖尿病酮症酸中毒心血管科 高血压心脏病 高血压脑病 Donotforgettoexaminerenalfunction 36 思考题 慢性肾脏病的诊断及分期 慢性肾脏病的主要临床表现 37 谢谢 38 39 北京大学第一医院肾内科张路霞 慢性肾脏病 II ChronicKidneyDisease 40 ChronicRenalFailure IntroductionEtiologyPathogenesisClinicalFeaturesLaboratoryexaminationsDiagnosisanddifferentiationdiagnosisTreatment 41 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 是否肾功能不全及分期 是否慢性肾功能不全 慢性肾功能不全的原发病是什么 有没有促进肾功能恶化的因素 42 慢性肾脏病 CKD 肾损害或GFR 60ml min 1 73m2持续3个月以上肾损害 肾脏出现病理改变或血 尿 影像学检查异常 15或透析 肾衰竭 尿毒症 5 15 29 GFR严重 4 30 59 GFR中度 3 60 89 肾损伤 GFR轻度 2 90 肾损伤 GFR正常或 1 肾小球滤过率 GFR 描述 分期 43 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 是否肾功能不全及分期 是否慢性肾功能不全 慢性肾功能不全的原发病是什么 有没有促进肾功能恶化的因素 44 ARForCRF orAonC 病史贫血 钙磷代谢紊乱双肾大小和结构指甲肌酐 45 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 是否肾功能不全及分期 是否慢性肾功能不全 慢性肾功能不全的原发病是什么 有没有促进肾功能恶化的因素 46 WhatIstheCauseofCRF 检查原发病的意义检查手段病史 症状 体征化验影像肾活检 47 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 是否肾功能不全及分期 是否慢性肾功能不全 慢性肾功能不全的原发病是什么 有没有促进肾功能恶化的因素 48 促进肾功能恶化的因素 感染高血压和低血压肾毒性药物脱水和血容量不足水电解质 酸碱平衡紊乱心衰和容量超负荷尿路梗阻妊娠 49 DiagnosisWorkflow UnderlyingkidneyDisease RenalFailure CRF StageofCKD AonCRF CRF Acceleratingfactors 50 Treatment 是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的 以饮食与药物治疗为主的治疗方法 贯穿CRF患者治疗的全过程 非肾脏替代治疗 51 非肾脏替代治疗 I 延缓肾功能恶化速度II 积极去除诱因III CRF并发症的治疗 52 I 延缓肾功能恶化速度 N 3510Mean 1 8mL min 1 73m yr 53 I 延缓肾功能恶化速度 Treatmentofunderlyingdisease DiettherapyControllingbloodpressure Others 54 DietTherapy 足够热量摄取 35大卡 kg体重 低优质蛋白饮食 0 6g蛋白质 kg体重 配合必需氨基酸治疗低盐饮食 6g 天 原则 保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构减轻肾脏负荷 降磷纠酸 延缓肾衰进程 降低氮质血症及缓解症状 55 女性 50岁 150cm 60kg Scr450umol l 优质蛋白16 2g 非优质蛋白10 2g 热卡1350kcal 56 Controllingbloodpressure 收缩压 mmHg GFR下降速度 mL min y 未治疗高血压 0 2 4 6 8 10 12 14 57 Controllingbloodpressure 降低蛋白尿 减轻肾小球高滤过选择用药原则 平稳 肾脏保护 对代谢影响小 当Ccr 30ml min 首选ACEI或ARB 当Ccr1g day 58 Others Lipid lowering LDL 100mg dL Statins Controllingbloodglucose HbA1c 7 综合性 个体化的治疗 59 II 积极去除诱因 感染高血压和低血压肾毒性药物脱水和血容量不足水电解质 酸碱平衡紊乱心衰和容量超负荷尿路梗阻妊娠 60 II 积极去除诱因 肾功突然恶化 血压不 纳差 恶心 呕吐 腹泻 过度利尿体位性低血压 心率加快消化道大量出血 有效循环血容量不足 处理饮水 补液 不限盐 61 II 积极去除诱因 尿路感染最常见 且大多没有尿路感染的症状 仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道 消化道 感染 处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗 62 II 积极去除诱因 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛 使肾血流量下降 高血压可导致心力衰竭 严重高血压 处理限盐 利尿 透析 扩血管治疗 长期高血压降压勿过快过急 63 II 积极去除诱因 左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少 水肿加重心衰和肾衰同时存在 竟相加速 心力衰竭 处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要 64 III CRF并发症的治疗 1 促进毒物排泄 吸附剂治疗和肠道清除治疗 2 纠正贫血 目标 Hb11 12g dL 治疗 EPO 高血压 头痛 癫痫 补充造血原料 铁 叶酸 65 III CRF并发症的治疗 3 纠正矿物质代谢紊乱 防治肾性骨病 碳酸钙 活性维生素D2 纠正水电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒 碳酸氢钠 66 CKD的一体化治疗 IntegratedTherapy 控制原发病 避免或纠正诱因 延缓CKD进展 防治并发症 透析准备适时透析 67 Treatment 对CKD5期的病人实施的血液透析 腹膜透析及肾移植治疗的统称 肾脏替代治疗RenalReplacementTherapy 68 RRT when 广义上讲 内科保守治疗不能解决 非糖尿病Ccr 10ml min 糖尿病Ccr 15ml min 或Ccr虽高于此标准 但出现严重的尿毒症症状 2000年NKF K DOQI尿素清除指数 2 0 w 相当于 GFR 10 5ml min 1 73m2 或Ccr 14ml min 1 73m2 69 血液透析Hemodialysis 腹膜透析PeritonealDialysis 72 供肾 尸体 亲属成功率 1年85 90 5年60 免疫抑制剂应用的伴发问题 肾移植KidneyTransplantation 73 思考题 慢性肾功能不全的诊断思路 促使慢性肾脏病患者肾功能恶化的因素 慢性肾脏病的主要治疗原则 74 谢谢 75 病例 60岁男性 主因 恶心 乏力1个月 来诊 既往高血压病史20年 不规律用药 5年前始发现尿蛋白1 2 伴轻